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Evento Formativo ANMCO su Embolia Polmonare e Ipertensione Polmonare. Pier Camillo Pavesi U.O. Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna. Terapia anticoagulante: eparina non frazionata endovenosa o a basso peso molecolare sottocutanea?. Bologna, 14 dicembre 2006.
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Evento Formativo ANMCO suEmbolia Polmonare e Ipertensione Polmonare Pier Camillo Pavesi U.O. Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna Terapia anticoagulante: eparina non frazionata endovenosa o a basso peso molecolare sottocutanea? Bologna, 14 dicembre 2006
Management milestones in venous thromboembolism (VTE) Hyers, T. M. Arch Intern Med 2003;163:759-768.
Struttura eparina non frazionata (Peso molecolare medio di 15.000 dalton)
Coagulation Cascade Intrinsic Pathway (surface contact) Extrinsic Pathway (tissue factor) XIIa VIIa XIa Heparin / LMWH(AT-III dependent) IXa Bivalirudin (direct antithrombin) Xa Intrinsic Pathway Thrombin (IIa) Extrinsic Pathway Fibrin Fibrinogen Thrombin-Fibrin Clot Final Common Pathway
Meccanismo d’Azione dell’Eparina Non-Frazionata Weitz JI, NEJM 1997;337:688-698
Caratteristiche farmacocinetiche dell’eparina non frazionata Piastrine Antitrombina III Macrofagi Eparina entra in circolo Proteine che legano l’eparina Cellule Endoteliali Hirsh, J. et al. Circulation 2001;103;2994-3018
Caratteristiche farmacocinetiche dell’eparina non frazionata Hirsh, J. et al. Circulation 2001;103;2994-3018
Nomogramma Standard per Infusione Eparina Non Frazionata Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med 1993;119:874-881
Curva di Kaplan-Meier relativa al raggiungimento della soglia terapeutica 5000 U in bolo poi 1000 U/h Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med 1993;119:874-881
Nomogramma Basato sul Peso Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med 1993;119:874-881
Curva di Kaplan-Meier relativa al raggiungimento della soglia terapeutica 80 U/kg in bolo poi 18 U/kg/h 5000 U in bolo poi 1000 U/h Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med 1993;119:874-881
Eventi rilevati con le due modalità di infusione Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med 1993;119:874-881
Limiti dell’eparina non frazionata • Variabilità della risposta anticoagulante • Breve emivita • Necessità monitoraggio della terapia • frequenti determinazioni aPTT • Effetti avversi • sanguinamenti • trombocitopenia eparino-indotta • osteoporosi
Management milestones in venous thromboembolism (VTE) Hyers, T. M. Arch Intern Med 2003;163:759-768.
Passaggio alla TAO terapia eparinica sospensione dopo 24 h 4-5 gg Warfarin INR 2.0 5-10 mg terapia anticoagulante orale Haemostasis 1998
Dose in relazione all’età Nomogramma per inizio TAOin paziente con TEV
Management milestones in venous thromboembolism (VTE) Hyers, T. M. Arch Intern Med 2003;163:759-768.
Caratteristiche farmacologiche dell’eparine a basso peso molecolare • Effetto anticoagulante correlato alla dose • Lunga emivita • Nessuna necessità di monitoraggio • Minori effetti collaterali • Possibilità di utilizzo anche fuori dall’Ospedale
Meccanismo d’Azione dell’Eparina Non-Frazionata e dell’Eparina a Basso Peso Molecolare Weitz JI, NEJM 1997;337:688-698
Eparine a basso peso molecolare Weitz JI, NEJM 1997;337:688-698
Confronto tra eparina non frazionata vs eparina a basso peso molecolare UFH LMWH Peso molecolare medio Anti Xa:IIa Rilascio TFPI Legame alle proteine, plasma & cellule Emivita Biodisponibilità dopo iniezione s.c. Correlazione dose-effetto Azione diretta sulle piastrine HIT Neutralizzazione da PF4 Neutralizzazione da protamina Neutralizzazione da eparinasi Aumento permaeabilità vascolare Osteoporosi Costi 15.000 1:1 + forte 1h 30% scarsa ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + 5.000 2-4:1 ++ debole 2-4 h >90% buona + + + + + + + +++
Eparine a basso peso molecolare (LMWH) vs eparina non frazionata (UFH) nella terapia dell’embolia polmonare acuta TVE sintomatico alla fine del trattamento Quinlan, D. J. et. al. Ann Intern Med 2004;140:175-183
Eparine a basso peso molecolare (LMWH) vs eparina non frazionata (UFH) nella terapia dell’embolia polmonare acuta TVE sintomatico e morte alla fine del trattamento Quinlan, D. J. et. al. Ann Intern Med 2004;140:175-183
Eparine a basso peso molecolare (LMWH) vs eparina non frazionata (UFH) nella terapia dell’embolia polmonare acuta TVE sintomatico e morte a 3 mesi Quinlan, D. J. et. al. Ann Intern Med 2004;140:175-183
Eparine a basso peso molecolare (LMWH) vs eparina non frazionata (UFH) nella terapia dell’embolia polmonare acuta Sanguinamenti maggiori e minori Quinlan, D. J. et. al. Ann Intern Med 2004;140:175-183
Recidiva di TVE Caratteristiche pazienti (45%) Merli, G. et. al. Ann Intern Med 2001;134:191-202
Enoxaparina: incidenza di sanguinamenti maggiori nell’IRC clearance creatinina ≤ 30 mL/min vs clearance creatinina >30 mL/min Lim, W. et. al. Ann Intern Med 2006;144:673-684
Terapia anticoagulante: eparina non frazionata endovenosa o a basso peso molecolare sottocutanea? Sostanziale uguaglianza relativamente all’efficacia tra LMW eparine e UF eparina.Ma con alcuni vantaggi a favore delle LMW: • Effetto anticoagulante più stabile e prevedibile • Facilità di somministrazione • via sottocutanea, • monitoraggio aPTT non necessario • Migliore profilo di sicurezza • Possibilità di trattamento a lungo termine (anche a domicilio)
Conclusioni Le eparine a basso peso molecolarepossono sostituirele eparine non frazionatenei pazienti con embolia polmonare non critica • Ma attenzione a • insufficienza renale • obesità severa