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P.Faggiano U.O. Cardiologia Brescia

SANITA’. “Moderna terapia statinica nel paziente scompensato e ischemico alla luce della evoluzione della nota 13”. P.Faggiano U.O. Cardiologia Brescia. SANITA’. Le “ certezze” in prevenzione secondaria. Stile di vita corretto Controllo dei fattori di rischio

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Presentation Transcript

  1. SANITA’ “Moderna terapia statinica nel paziente scompensato e ischemico alla luce della evoluzione della nota 13” P.Faggiano U.O. Cardiologia Brescia

  2. SANITA’ Le “certezze” in prevenzione secondaria • Stile di vita corretto • Controllo dei fattori di rischio • Trattamenti raccomandatiandati

  3. SANITA’ Comprehensive Medical Therapy For Patients with Coronary Artery or Other Vascular Disease • Risk Reduction • ASA - Clopidogrel* 20-30% • Beta Blockers* 20-35% • ACE inhibitors* 22-25% • Statins* 25-42% *The four medications every atherosclerosis patient should be treated with, unless contraindications exist and are documented

  4. SANITA’ Risultati del trattamento con PUFA n-3(GISSI-prevenzione)

  5. SANITA’ Quali sono i target di trattamento?

  6. SANITA’ Studi con statine in prevenzione secondaria: riduzione eventi e C-LDL “on trial” O’Keefe et al, JACC, 2004.

  7. SANITA’ Intensive vs Moderate StatinTherapy: additionalreduction (- 16%) in the riskofcoronaryevent Cannon CP et al. J Am Coll Cardiol 2006;48 (3):438-445

  8. SANITA’ PROVE IT: benefici precoci e consistenti di trattamento intensivo vs moderato Occorrenza di endpoint principali combinati (morte, IM, UA con ricovero, rivascolarizzazione, ictus) Adattato da Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

  9. SANITA’ Statine ad alta potenza/efficacia Per quanto tempo?

  10. SANITA’ TNT: Treatment effects on primary outcome Design:10,001 patients with stable CHD and LDL-C 130-250 mg/dL Treatment: Randomized to atorvastatin 10 mg or 80 mg Follow-up:4.9 years Primary outcome: CHD death, MI, resuscitation after cardiac arrest, fatal/nonfatal stroke LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-35.

  11. SANITA’ Nuova Nota 13 AIFA Quali novità in prevenzione secondaria?

  12. SANITA’ Nuova Nota 13 AIFA

  13. SANITA’

  14. SANITA’

  15. SANITA’ Quindi….. scelta iniziale della statina non più in base alla probabilità di raggiungere il target terapeutico raccomandato ma in base al livello di rischio del paziente Implicazioni In molti casi (soprattutto nei pazienti ad alto rischio) si “dovrebbe” scegliere inizialmente un farmaco con effetto probabilmente insufficiente (un pz ad alto rischio con LDL-col 180 mg/dl non raggiungerà verosimilmente il target con statine 1° livello), mentre in altri casi si “dovrebbe” usare una statina potente (un pz a rischio molto elevato con LDL-col 80 mg/dl ha “a priori” indicazione alle statine di II° livello)

  16. SANITA’ Scelta iniziale della statina non più in base alla probabilità di raggiungere il target terapeutico raccomandato ma in base al livello di rischio del paziente Implicazioni • Controlli clinici ed esami ematochimici addizionali (previsti dalle linee guida) ad ogni titolazione/potenziamento della terapia con statina • Effetto negativo sulla continuità/aderenza terapeutica • Rapporto di fiducia medico-paziente • Implicazioni medico-legali e di ordine etico

  17. SANITA’ Cosa dicono le attuali Linee Guida ESC ? “Current available evidence suggests that the clinical benefit is largely independent of the type of statin but depends on the extent of LDL-C lowering; therefore, the type of statin used should reflect the degree of LDL-C reduction that is required to reach the target LDL-C in a given patients.” “The clinical conditions of the subjects, concomitant treatments, and drug tolerability will play a major role in determining the final choice of drug and dose”. ESC/EAS Guidelines for the management ofdyslipidaemias 2011

  18. SANITA’ Efficaciacomparatadelle diverse Statine Riduzione del C-LDL dai valori di base (%) 0 –5 –10 –15 –20 –25 –30 –35 –40 –45 –50 –55 –60 20 mg † 40 mg ‡ 10 mg * 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Rosuvastatina Atorvastatina Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Pravastatina 40 mg 10 mg 20 mg *p<0.002 vs atorvastatin 10 mg; simvastatin 10, 20, 40 mg; pravastatin 10, 20, 40 mg †p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 mg; simvastatin 20, 40, 80 mg; pravastatin 20, 40 mg ‡p<0.002 vs atorvastatin 40 mg; simvastatin 40, 80 mg; pravastatin 40 mg Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160

  19. SANITA’ Il problema della aderenza alla terapia con statine: da alti dosaggi ad alta efficacia • Timori relativi agli effetti avversi della terapia con statine sono spesso citati come motivo per evitarne l’impiego in pazienti che ne potrebbero beneficiare. • Sono stati riportati: mialgie, innalzamento del CK e/o delle transaminasi e rabdomiolisi in particolare conseguenti l’utilizzo di alti dosaggi di statine Lipofile (Simvastatina, Atorvastatina) Kashani A, et al. Risks Associated With Statin Therapy: a systematic Overview of Randomized Clinical Trials. Circulation 2006: 114: 2788-2797.

  20. SANITA’ Fattori che aumentano il rischio di miopatia statine-indotta Adapted from Rosenson RS. Am J Med. 2004;116:408-416

  21. Interazioni farmacologiche da evitare e di cui tenere conto nella scelta della statina SANITA’ Selected drugs that may increase risk of myopathy and rhabdomyolysis when used concomitantly with statin (CYP3A4 inhibitors/substrates or other mechanisms Many statins undergo significant hepatic metabolism via cytochromeP450 isoenzymes (CYPs), exceptpravastatin, rosuvastatin and pitavastatin. Joint ESC Guidelines on CV prevention 2012

  22. SANITA’ Statine e Scompenso Cardiaco • “Poolingofresults from RCTs suggested that cholesterol lowering with statin treatment reduced incident HF by 9–45% in patients with CAD • The more intense approach reduced the incidence of hospitalization due to HF by an average of 27% (P 0.0001) in patients with acute and stable CAD without previous HF • There is no evidence that statins can prevent HF in patients with non-ischaemiccardiomyopathy” ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias 2011

  23. SANITA’ La Prevenzione Secondaria nel mondo Reale

  24. SANITA’ ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias 2011

  25. SANITA’ Sottoutilizzo farmaci Mancato raggiungimento dei target terapeutici:L’esempio delle Statine EUROASPIRE III: 9 pz su 10 assumono statina, tuttavia il raggiungimento dei target terapeutici di colesterolo totale rimane ancora sub-ottimale (57.3%)

  26. SANITA’ Use of cardioprotective medications in the first 18 months after incident diagnosis. Circulation. 2012;126:1345-1354

  27. SANITA’ Interruzione della terapia con statina: Le Dimensioni del Fenomeno Fattori predittivi di interruzione della terapia • Età ≥75 anni • Basso livello socio-economico • Depressione o demenza • Prescrizione di più di 10 farmaci • Mancanza di ospedalizzazioni nei precedenti 12 mesi Jackevicius CA, et al. JAMA. 2002;288:462-467. Benner JS, et al. JAMA. 2002;288:455-461.

  28. SANITA’ L’interruzione precoce (entro 90 giorni dalla fase acuta) della terapia con statine dopo una SCA comporta un incremento della mortalità Eur Heart J 2008;29:2083-2091

  29. SANITA’ Il problema dell’aderenza alla terapia Database Health Search

  30. SANITA’ …aspettando l’ ATP IV…

  31. SANITA’ Conclusioni Alla luce della nuova Nota 13… • Il trattamento con statine in prevenzione secondaria deve essere: aggressivo e continuativo; precoce dopo una SCA . Sono confermati i target terapeutici raccomandati anche dalle attuali linee guida: col LDL < 100 mg/dl e < 70 mg/dl nei pazienti a rischio CV rispettivamente elevato e molto elevato • L’indicazione ad iniziare sempre con statine di primo livello indipendentemente dal target terapeutico da raggiungere risulta essere talora poco logica e “funzionale” (ed etica) • L’aderenza alla terapia ed il sottoutilizzo/sottodosaggio dei trattamenti farmacologici raccomandati rimangono tra i principali problemi nella pratica clinica della prevenzione secondaria grazie

  32. SANITA’ MIRACL: In pazienti con SCA Atorvastatina riduce la ricorrenza di eventi ischemici in maniera significativa *End point primario combinato=morte, AMI non fatale, arresto cardiaco con rianimazione, o ischemia ricorrente sintomatica del miocardio con ricovero d'urgenza. RRR=riduzione del rischio relativo. Adapted from Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.

  33. SANITA’ Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:2-5

  34. SANITA’ PROVE IT sottoanalisi: la terapia intensiva con Atorvastatina produce benefici nel breve e nel lungo termine in pazienti con SCA Occorrenza di endpoint triplo combinato (morte, IM, o riospedalizzazione per SCA ricorrente) Adattato da Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1405-1410.

  35. SANITA’ Nuova Nota 13 AIFA

  36. SANITA’ Criticità • La distinzione tra statine di primo e secondo livello appare arbitraria • La potenza, ovvero l’efficacia nel ridurre il col LDL, dipende anche dalla dose: • dosi diverse di statine considerate di 1° o di 2° livello hanno simile potenza relativa (ad esempio lovastatina 80 mg, simvastatina 40 mg, atorvastatina 20 mg e rosuvastatina 10 mg). • Per quasi tutte le statine sono stati dimostrati dati di efficacia clinica su eventi hard in trial clinici, mentre non esistono studi comparativi tra dosi equipotenti di differenti statine riguardo al rischio di eventi coronarici, ictus o morte

  37. SANITA’ Come ridurre il rischio di tossicità muscolare da terapia con statine Usare la statina (idrofila) più efficace a bassi dosaggi Fare attenzione alle interazioni farmacologiche Educare il paziente a riconoscere i sintomi muscolari

  38. SANITA’ 2) Ezetimibe • Riduce da sola del 15-20% col LDL • Viene proposta in associazione, in caso di non raggiungimento del targetalla massima dose di statina o come farmaco singolo nell’impossibilità di somministrare una statina per la comparsa di intolleranza • Mancano evidenze rilevanti in letteratura, in particolare per gli end-point primari (indicazione IIb C nelle recentissime Linee Guida ESC sulla Prevenzione secondaria).

  39. SANITA’ • Limited evidence suggests that combinations of lipid lowering agents do not improve clinical outcomes more than high dose statinmonotherapy. AnnInternMed. 2009;151:622-630.

  40. SANITA’ Sottoutilizzo dei trattamenti La terapiafarmacologica evidence-based per la prevenzionesecondariadell’infarto è ancoraampiamente sottoutilizzata e/o sospesaprecocementeneimesi successiviall’eventoischemicoacuto

  41. SANITA’

  42. SANITA’ % di prescrizioni per tipo di statina sul totale di pazienti con PT clopidogrel per angioplastica con applicazione di stent medicato (anno 2010)

  43. SANITA’ % di prescrizioni per tipo di statina sul totale di pazienti con PT clopidogrel per angioplastica con applicazione di stent NON medicato (anno 2010)

  44. SANITA’ % di prescrizioni per tipo di statina sul totale di pazienti con PT clopidogrel per prevenzione secondaria a breve termine dell’infarto in associazione con ASA (anno 2010)

  45. SANITA’ EFFECTS OF STATINS IN PTS WITH STAGE 1-4 CKD: META-ANALYSIS OF 55 CRTs (30144 PTS) BMJ 2008:336:645

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