RAPPELS

2. RAPPELS - Glycémie normale: 0,80 –1,10 g/l • - Cerveau, Rétine, Erythrocytes, Leucocytes, Muqueuse intestinale, Médullaire rénale: utilise préférentiellement le glucose comme substrat énergetique • - Un Homme de 70 kg stocke: - 140 000 Kcal ss form de graisse, 1 500 Kcal ss form de H de carbonne, 24000 Kcal ss form de protéine. • Insuline produit par celluleS béta des ilôts de LANGERHANS • En phase de jeûne court: - Glycolyse (3/4) , -Néoglucogénèse Hépatique(1/4) (lactate, alanine, glycérol) • En phase de jeûne prolongé: - Libération AGL et cétogénèse de jeûne , (le cerveau consomme les corps cétoniques et les muscles les AGL + corps cétoniques) • L’effort Physique intense :15 min -consommation rapide du glycogéne musculaire • -augmentation de la captation par le muscle de glucose saunguin • Après 45 minutes: - utilise les stocks de triglycérides et consomme AGL • 30% de la Glycémie par baisse de l’insulinémie • Un athlète entrainé baisse ses besoins en insuline de 30-40%

3. Age- Obésité- Répartition androïde des graisses- Sédentarité- Génétique • Insulinorésistance • Hyper-insulinisme • GénétiqueEpuisement des cellules B • Hypo-insulinisme relatif puis absolu • Hyperglycémie chronique

4. Facteurs de risque RR -BMI > 27 3 BMI > 35 15 Hérédité 1 parent 3 Hérédité 2 parents: 3 Sédentarité: 2 Intolérance aux H C 5 Glycémie à jeun > 1,10 5 Insulinémie à jeun > 15 µU/ml 4 Triglycérides > 2g/l 3 HTA > 140/90 1,5 RTH > 1( homme) 3 RTH > 0,8 ( Femme)3 • Physiopathologie diabète type 2 • Aussi appelé Diabète gras ou Diabète non insulini-dépendant(DNID) • Apparaît quand l’insuline n’exerce plus correctement son action sur le muscle et sur le foie • (on pa rle de résistance de l’organisme à l’insuline = insulinorésistance) ou lorsque le pancréas ne produit plus suffisamment d’insuline ( insulinopénie) • 1/ L’insulinorésistance • - Obésité: 80 % des diabétiques type 2 • - Répartion abdominale , sous cutanée ou viscérale de la graisse: • - Sédentarité : • - Facteur génétique: des fibres musculaires à contraction rapide • - L’âge ( O. androïde, sédentarité, diminution masse musculaire) • - HTA essentielle, hyper VLDL, hypoHDL = conseq du diabète • - Nombre de récepteur à l’insuline de 30 % • - Nombre de <<récepteurs muets>> • - Nombre de transporteurs de glucose • 2/ L’insulinopénie • Insuline • Glycémie • 3/ Gucotoxicité • 4/ Génétique

5. b-cell Dysfunction Insulin Resistance Type 2 Diabetes Hyperglycaemia Insulin Action b-cell Failure Insulin Concentration Insulin Resistance Euglycaemia Normal Diagnosis oftype 2 diabetes Progression oftype 2 diabetes IGT ± Obesity Dual defect of type 2 diabetes: treating a moving target

9. Type 2 Diabetes Disability Death Complications Normal IGT Preclinical state Clinical disease Complications Secondary intervention Tertiary intervention Primary prevention The continuum of glucose intolerance

10. Birth Death DM early late NGT IGT ‘Clinical’ Diabetes Late/missed diagnosis Complication-based Glucose, lipotoxicity Pre- Diabetes ‘Normal’ ‘DYSGLYCEMIA’ When does pre-diabetes start? Evolution of type 2 diabetes

11. Evolution of type 2 diabetesWhen do complications begin? Birth Death DM early late NGT IGT ‘Clinical’ Diabetes Insulin resistance Kinetic defects Progressive loss of insulin secretion Increased HGP Pre- Diabetes Insulin resistance Kinetic defects High basal insulin Delayed insulin secretion ‘Normal’ Insulin resistance GLUCOSE TOXICITY LIPOTOXICITY

12. World wide diabetesprevalence (millions) 2000 2010 2025 The worldwide pandemic of type 2 diabetes International Diabetes Federation Diabetes Atlas 2000;Amos et al. Diabet Med 1997;14 (Suppl 5):S1-S85.

13. BMI Low Middle 60 High 40 Case/10,000 p-yr 20 High Middle Low 0 Low Middle High Physical activity Incidence of diabetes in men by physical activity and BMI Helmrich. NEJM 325:147-152

14. Epidémiologie • - 2 % en France (1,2 - 2 Millions) • - 30 Millions en Europe • - 12 Millions aux USA • - 80 Millions dans le Monde • - 30 % des dialysés aux USA • - 10 % des dialysés en France • - Le diabète de types 1: 10 – 15 % des diabétiques • - Le diabète de type 2 : 80 – 85 % des diabétiques • ETIOLOGIES • - Diabètes pancréatique - Diabètes iatrogènes • - Pancréatectomie totale - Corticoïdes • - Cancer pancréas - B2 stimulants (salbutamol) • - Pancréatite chronique calcifiante - B bloquants • -Diabètes tropicaux - Diurétiques thiazidiques • - Hémochromatose - Eostrogènes de synythèse • - Mucoviscidose - Progestatifs • - Diabètes endocriniens - Hépathopathies cirrhogènes • - Acromégalie - Insuffisance rénale sévère • - Hypercorticisme - Diabète avec acanthosis Nigricans sans obésité (A, B, C) • - Phéochromocytome - Insulinopathies • - Hyperthyroïdie - Diabète MODY • - Hyperaldostéronisme - Diabète avec surdité = Diabète mitochondrial • - Glucagonome

15. Signes Cliniques • Début brutal, par: • - Polyurie: miction fréquente d’urine abondante, > 10 mictions /j, DSH2O • - Polydipsie: soif fréquente et impérieuse >3 litres d’eau/j • - Polyphagie: ingestion fréquente de nourriture • - Amaigrissement: Quand la quantité de liquide prise ne compense pas la soif • Signes Biologiques • - Glycémie > 3-4 g/l • - Acétonémie > • - Glucosurie + + + + • - Acétonurie +/- • - HbA1c > 6 %+ + • - CT • - TG • - HDL • - LDLC

16. LES COMPLICATIONS • LES COMPLICATIONS AIGUES • - L’ Hypoglycémie • - L’Acido-cétose diabétique • - Le coma hyperosmolaire • - Le coma par Acidose lactique • LES COMPLICATIONS CHRONIQUES • Microangiopathie diabétique: • - La Rétinopathie diabétique • - La Néphropathie diabétique • - La Neuropathie diabétique • Macroangiopathie diabétique • - Cardiopathies ischémiques ( IDM, Angor…) • - Artériopathie chronique des membres inférieurs (AOMI) • - Accident vasculaire cérébral (AVC)

19. LA RETINOPATHIE DIABETIQUE • Définition: C’est la localisation rétinienne de la microangiopathie • - 1 ère cause de cécité < 50 ans • - La cécité es 25 fois plus fréquente chez le diabétique • - Liée à la durée du diabète: 1 % < 5 ans, 25-50 % après 5-10, 75-95 après 10-15 ans chez le type 1 • Signes Cliniques • Evolue à bas bruit, la baisse de l’acuité visuelle est un signe d’évolution tardive • - Signes de distension pariétale: dilatation capillaire et microanévrysme • - Signes d’hyperperméabilité: hémorragie rétinienne, œdème rétinien, excudats secs • - Signes d’occlusion capillaire: nodules cotonneux, territoires de non perfusion, néovascularisation • Diagnostic • - FO après dilatation pupillaire • - Angiographie à la fluoréscéine • Classification • 1- Pas de rétinopathie • 2- Rétinopathie diabétique non proliférante • minime - modérée – sévère • 3- Rétinopathie préproliférante • 4- Rétinopathie proliférante : débutante - modérée - sévère • 5- Maculopathie • Ischémique - Oedemateuse focale – Oedemateuse diffuse cystoïde – Oedemateuse diffuse non cystoïde • TRAITEMENT • Photocoagulation au Laser: Panrétinienne – sectorielle - ponctuelle ou focalisée

20. LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE • Définition: • se définit par une albuminurie > 300mg/24H • Epidémiologie: • - Prévalence d’une albuminurie > 30 mg/24H = 20 – 30 % • - Risque cardiovasculaire x 10 chez DID et x 3 chez DNID • - Décès en insuffisance rénale terminale: 25 – 30 % des DID, 5 % des DNID • - 50- 75 % des diabétiques dialysés sont des DNID • Classification • - Stade I: Néphropathie fonctionnelle taille des reins et du volume globulaire, filration glomérulaire de 30- 40 %, TA normale, albumine U N • - Stade II: lésions histologiques sans traduction clinique • - Stade III: Néphropathie incipiens : microalbuminurie :30 – 300 mg/24H • FG, Albuminurie >20 µg/min , micro- HTA avec augmentation annuelle de la PA de 3-4 mmHg • - Stade IV: Néphropathie clinique; dépôts mésangiaux nodulaires ou dffus • FG, Protéinurie croissante, HTA > 140/ 90 • - Stade V : Insuffisance rénale terminale: Obstructions glomérulaire, FG < 10ml/min, HTAvolodépendante • Facteurs de risque: • - Mauvais équilibre du diabète - Hérédité de néphropathie diabétique – Hérédité d’HTA essentielle • - Hérédité d’athérosclérose – Insulinorésistance? – Hyperlipidémie? – Hypotrophie fœtale ? • TRATEMENT • - Equilibre parfait du diabète • - Régime hypoprotidique • - Inhibiteur de l’enzyme de conversion

21. LA NEUROPATHIE DIABETIQUE • Fréquence: 1-3% neuropathie sévère, 20- - 30 % neuropathie modérée, 40-50% manifestation subjectives (paresthésie) • Facteurs favorisants: • - Equilibre glycémique – durée du diabète – âge > 50 ans, sexe masculin, alcoolisme associé, facteurs nutritionnels(carences vitaminiques,dénutrition), hypoxie chronique(IRespC,obèse),artérite MI- hormonale • Formes cliniques: • 1- Les Mononeuropathies (15%): MI: cruralgies, paresthésie ; MS : compression canal carpien • atteinte du III, IV, VI, ; Douleurs thoraciques, amyotrophie proximale • 2- Les Polyneuropathies diabétiques(85%): distales, bilatérales et symétriques <<en chaussette>>; abdomen rare • - Douleur: nuit++, sensation d’écrasement ou de brûlure, amaigrissement • - Paresthésie ou dysesthésie (fourmillement, démangeaison, sensation chaud ou de froid ) • - Abolition réflexes achiléens et/ou rotuliens • - Altération sensibilité profonde avec diminution ssbilité vibratoire au diapason • - Troubles de la ssbilité superficielle tactile,thermique et douloureuse au simple frottement des draps • 3- La Neuropathie végétative • - Signes CV et sudoraux: hypoTA orthostatique; peau glacée mouilée ou chaude et sèche; anhydrose • - Signes uro-génitaux: éjaculation rétrograde, impuissance,rétention d’urine, fibrose pénienne • - Signes digestifs: Gastroparésie: constipation ou sensation de satiété, pésanteur épigastrique,nausée, éructation malodorantes • DIAGNOSTIC • - Test au filament • - Electromyogramme • - Echo vésicale post mictionnelle - UIV - ECG- Doppler A. peniennes, - Testostérone- Prolactine – Fibrscopie haute • TRATEMENT

22. COMPLICATIONS MACROANGIOPATHIQUES • IDM • IC • AVC • ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS

23. Complications infectieuses • - ORL • - Pulmonaires • - Cutanéo-muqueux • - Urinaires • - Génitales

27. TRATEMENT DU DIABETEDE TYPE 2 • - Alpha glucosidase (Glucor) • - Sulfamides hypoglycémiants (daonil, diamicron, Amarel) • - Natiglinide (novonorm) • - Thiazolidinediones Glitazones ( rosiglitazone (avandia*), pioglitazone (actos) • - Biguanides (stagid, glucophage)

28. Site and mode of action of oralantidiabetic medications Site of action MOA Agents SulphonylureasOther insulinsecretagogues Insulinsecretion BiguanidesThiazolidinediones Glucoseproduction -glucosidaseinhibitors Slow carbohydratedigestion - Peripheral insulinsensitivity Thiazolidinediones(biguanides) DeFronzo. Ann Intern Med 1999;131:281-303

31. En début gross Malformations 2-3 trim Hyperglycémie maternelle • DIABETE ET GROSSESSE • Définition: app d’une intolérance aux HC dès la 24 ème SA et disparaissant le plus souvent après l’accouchement. • GJ  0,90 g/l et/ou GPP 1,20 g/ • Risques encourus par l’enfant de mère diabétique: • - Macrosomie • - Malformations congénitale • - Hypoglycémie • - Hyperbilirubinémie, polyglobulie • - Détresse respiraoire • - Maladie des membranes hyalines • - Cardiomyopathie avec hypertrophie septale • Facteurs de risque maternels de diabète gestationnel • - Obésité (BMI >27) • - Prise de poids excessive • - âge > 35 ans (âge < 25 = protection) • - ATCD familial de DNID • - ATCD de diabète gestationnel • - ATCD de problèmes obstétricaux(macrosomie, hydramnios,mort fœtale in utéro) • Traitement • - Insulinothérapie Si GJ > 1 g/l et/ou GPP > 1,30g/l (sans facteurs de risque) • - Echographie fœtale à 24 SA et 32 SA Hyperglycémie foetale Hyperinsulinisme foetal macrosomie Retard de maturation pulmonaire Hypoglycémie néonatale