RAPPELS DE PHYSIOPATHOLOGIE

1. RAPPELS DE PHYSIOPATHOLOGIE

2. Fonctions des gonadotrophines Les gonadotrophines (FSH et LH) exercent leurs effets essentiellement sur les gonades. Elles stimulent la lib�ration des hormones sexuelles, la croissance et le d�veloppement des gonades. En leur absence, les gonades s�atrophient. Chez les hommes, la FSH stimule le d�veloppement des tubes s�minif�res et assure la poursuite du d�veloppement des spz. La LH stimule le d�veloppement des cellules de Leydig et la s�cr�tion de testost�rone. Chez la femme, la FSH et la LH ont des effets distincts mais compl�mentaires sur la croissance et le d�veloppement des follicules ovariens et sur la synth�se et la s�cr�tion des hormones ovariennes cl�s telles que les �strog�nes et la progest�rone. La FSH conditionne le d�veloppement folliculaire, tandis que la LH induit l�ovulation et initie la phase lut�ale. Une baisse ou d�s�quilibre de ces deux hormones peut entra�ner une anovulation et une infertilit�. Selon une hypoth�se, chaque follicule a un �seuil� de FSH qui doit �tre franchi pour que les cellules de la granulosa du follicule de prolif�rent et que le d�veloppement folliculaire commence sans quoi le follicule d�g�n�re. De m�me, chaque follicule a un seuil de LH au dessus duquel les cellules de la granulosa ne prolif�rent pas et le follicule s�atr�sie. La FSH stimule aussi les cellules de la granulosa, de l�ovaire qui synth�tisent et s�cr�tent alors des prot�ines sp�cialis�es. Ces prot�ines assurent un �r�glage fin�� des taux de FSH (inhibine : diminue les taux, activine : augmente les taux) . On pense que des facteurs de croissance tels que IGF 1 m�dient l�action de la FSH, alors que d�autres facteurs produits par les ovaires antagonisent la FSH.Les gonadotrophines (FSH et LH) exercent leurs effets essentiellement sur les gonades. Elles stimulent la lib�ration des hormones sexuelles, la croissance et le d�veloppement des gonades. En leur absence, les gonades s�atrophient. Chez les hommes, la FSH stimule le d�veloppement des tubes s�minif�res et assure la poursuite du d�veloppement des spz. La LH stimule le d�veloppement des cellules de Leydig et la s�cr�tion de testost�rone. Chez la femme, la FSH et la LH ont des effets distincts mais compl�mentaires sur la croissance et le d�veloppement des follicules ovariens et sur la synth�se et la s�cr�tion des hormones ovariennes cl�s telles que les �strog�nes et la progest�rone. La FSH conditionne le d�veloppement folliculaire, tandis que la LH induit l�ovulation et initie la phase lut�ale. Une baisse ou d�s�quilibre de ces deux hormones peut entra�ner une anovulation et une infertilit�. Selon une hypoth�se, chaque follicule a un �seuil� de FSH qui doit �tre franchi pour que les cellules de la granulosa du follicule de prolif�rent et que le d�veloppement folliculaire commence sans quoi le follicule d�g�n�re. De m�me, chaque follicule a un seuil de LH au dessus duquel les cellules de la granulosa ne prolif�rent pas et le follicule s�atr�sie. La FSH stimule aussi les cellules de la granulosa, de l�ovaire qui synth�tisent et s�cr�tent alors des prot�ines sp�cialis�es. Ces prot�ines assurent un �r�glage fin�� des taux de FSH (inhibine : diminue les taux, activine : augmente les taux) . On pense que des facteurs de croissance tels que IGF 1 m�dient l�action de la FSH, alors que d�autres facteurs produits par les ovaires antagonisent la FSH.

3. R�gulation hormonale

4. R�gulation hormonale mensuelle

5. R�gulation hormonale mensuelle

6. R�le de la FSH dans la s�lection du follicule dominant durant le cycle menstruel R�le de la FSH dans le recrutement et la s�lection du follicule dominant parmi la cohorte de follicule : La FSH joue un r�le cl� dans la s�lection du follicule dominant : le follicule qui r�pond le mieux � la FSH se d�veloppe plus rapidement. Le follicule s�lectionn� commence � s�cr�ter des �strog�nes qui inhibent la s�cr�tion de FSH, ainsi les follicules les moins matures (FSH d�pendant) deviennent atr�siques. Quand le taux de FSH s�abaisse encore plus, progressivement de plus en plus de follicule originale s�atr�sient jusqu�� ce que seul le follicule dominant demeure.R�le de la FSH dans le recrutement et la s�lection du follicule dominant parmi la cohorte de follicule : La FSH joue un r�le cl� dans la s�lection du follicule dominant : le follicule qui r�pond le mieux � la FSH se d�veloppe plus rapidement. Le follicule s�lectionn� commence � s�cr�ter des �strog�nes qui inhibent la s�cr�tion de FSH, ainsi les follicules les moins matures (FSH d�pendant) deviennent atr�siques. Quand le taux de FSH s�abaisse encore plus, progressivement de plus en plus de follicule originale s�atr�sient jusqu�� ce que seul le follicule dominant demeure.

7. Causes d�infertilit� Epid�miologie de l�infertilit� : Dans les pays occidentaux, on consid�re que 10-15% des couples sont infertiles. Chez 30% de ces couples, l�infertilit� est due � des facteurs masculins, 30% � l�association de facteurs masculins et f�minins. Dans 10% des cas, la cause n�est pas retrouv�e (cf. diapo). Entre 1960-1980, dans la plupart des pays occidentaux, l�incidence de l�infertilit� primaire augmentait, probablement en raison de l�augmentation des maladies inflammatoires pelviennes responsables d�une obstruction des trompes de Fallope. Dans les ann�es 1980, le pourcentage de couples ayant une infertilit� primaire est rest� relativement stable. Mais le nombre de femmes en �ge de procr�er a augment�, et, � la fin des ann�es 1980, il y eut, comparativement au d�but des ann�es 80, une augmentation consid�rable du nombre actuel de couples infertiles. Dans les pays occidentaux, le taux de naissance a diminu� de fa�on marqu�e depuis les derni�res d�cennies, en partie en raison de la tendance � avoir moins d�enfants et plus tardivement. Epid�miologie de l�infertilit� : Dans les pays occidentaux, on consid�re que 10-15% des couples sont infertiles. Chez 30% de ces couples, l�infertilit� est due � des facteurs masculins, 30% � l�association de facteurs masculins et f�minins. Dans 10% des cas, la cause n�est pas retrouv�e (cf. diapo). Entre 1960-1980, dans la plupart des pays occidentaux, l�incidence de l�infertilit� primaire augmentait, probablement en raison de l�augmentation des maladies inflammatoires pelviennes responsables d�une obstruction des trompes de Fallope. Dans les ann�es 1980, le pourcentage de couples ayant une infertilit� primaire est rest� relativement stable. Mais le nombre de femmes en �ge de procr�er a augment�, et, � la fin des ann�es 1980, il y eut, comparativement au d�but des ann�es 80, une augmentation consid�rable du nombre actuel de couples infertiles. Dans les pays occidentaux, le taux de naissance a diminu� de fa�on marqu�e depuis les derni�res d�cennies, en partie en raison de la tendance � avoir moins d�enfants et plus tardivement.

8. Influence de l��ge sur le taux cumulatif de grossesses L�effet de l��ge sur le taux de grossesse : La fertilit� f�minine commence rapidement � d�cro�tre (voir diapo). Cependant, le nombre de femmes de plus de 35 ans ayant men� une premi�re grossesse � terme a plus que doubl� au cours des derni�res d�cennies, pour les raisons suivantes : Femmes diff�rant une grossesse (carri�re professionnelle ou autre raison), Augmentation de la population f�minine �g�e de 35-49 ans. Environ 50% des couples ayant une infertilit� primaire et 20% de ceux ayant une infertilit� secondaire recherchent un traitement m�dical. La demande de bilan et de traitement a augment� de fa�on importante : cliniques, services sp�cialis�s, centres de conseils et de traitement se sont multipli�s. Selon les donn�es �pid�miologiques, il semble raisonnable d��valuer la fertilit� des couples en cas d��chec apr�s 1 � 2 ans de tentatives, et apr�s 6 mois chez les femmes �g�es de plus de 35 ans, chez les femmes plus jeunes lorsqu�il existe des facteurs de risque �vidents. L�effet de l��ge sur le taux de grossesse : La fertilit� f�minine commence rapidement � d�cro�tre (voir diapo). Cependant, le nombre de femmes de plus de 35 ans ayant men� une premi�re grossesse � terme a plus que doubl� au cours des derni�res d�cennies, pour les raisons suivantes : Femmes diff�rant une grossesse (carri�re professionnelle ou autre raison), Augmentation de la population f�minine �g�e de 35-49 ans. Environ 50% des couples ayant une infertilit� primaire et 20% de ceux ayant une infertilit� secondaire recherchent un traitement m�dical. La demande de bilan et de traitement a augment� de fa�on importante : cliniques, services sp�cialis�s, centres de conseils et de traitement se sont multipli�s. Selon les donn�es �pid�miologiques, il semble raisonnable d��valuer la fertilit� des couples en cas d��chec apr�s 1 � 2 ans de tentatives, et apr�s 6 mois chez les femmes �g�es de plus de 35 ans, chez les femmes plus jeunes lorsqu�il existe des facteurs de risque �vidents.

9. Incidence des causes d�infertilit� f�minines Causes d�infertilit� f�minine : D�finies selon 4 classes principales : Troubles de l�ovulation 35% Obstruction des trompes 35% Endom�triose 20% Autres causes et idiopathiques (10%)Causes d�infertilit� f�minine : D�finies selon 4 classes principales : Troubles de l�ovulation 35% Obstruction des trompes 35% Endom�triose 20% Autres causes et idiopathiques (10%)

10. Etiologies des troubles de l�ovulation Anomalies hypothalamiques Tumeurs Anomalies du r�tro-contr�le : stress amaigrissement syndrome de Cushing, hyperplasie cong�nitale des surr�nales tumeurs ovariennes ou surr�naliennes Anomalies hypophysaires Tumeurs Anomalies du r�tro-contr�le : (SOPK) amaigrissement infection (sarco�dose) Causes possibles de troubles de l�ovulation : Les troubles peuvent �tre une anovulation, une oligo-ovulation, une insuffisance de la phase lut�ale (fonctionnement inad�quat du corps jaune). Nombreuses causes possibles, parmi lesquelles certaines maladies g�n�rales ou un dysfonctionnement de l�axe hypothalamo-hypophysaire. Affections syst�miques : anomalies thyro�diennes, hyperprolactin�mie. Affections hypothalamiques : Tumeur hypothalamique, Anomalies du r�tro-contr�le (influence de la GnRH et de la s�cr�tion d�autres hormones) ex : stress, amaigrissement, syndrome de Cushing (tumeur hypophysaire s�cr�tant de l�ACTH), hyperplasie cong�nitale des surr�nales, tumeurs ovariennes ou surr�naliennes. Affections hypophysaires : Tumeur hypophysaire, Anomalies du r�tro-contr�le ex. syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), amaigrissement, infection (sarco�dose). Affections ovariennes : Anomalie g�n�tique, cause infectieuse, chirurgicale, immunologique? SOPK, tumeur ovarienne.Causes possibles de troubles de l�ovulation : Les troubles peuvent �tre une anovulation, une oligo-ovulation, une insuffisance de la phase lut�ale (fonctionnement inad�quat du corps jaune). Nombreuses causes possibles, parmi lesquelles certaines maladies g�n�rales ou un dysfonctionnement de l�axe hypothalamo-hypophysaire. Affections syst�miques : anomalies thyro�diennes, hyperprolactin�mie. Affections hypothalamiques : Tumeur hypothalamique, Anomalies du r�tro-contr�le (influence de la GnRH et de la s�cr�tion d�autres hormones) ex : stress, amaigrissement, syndrome de Cushing (tumeur hypophysaire s�cr�tant de l�ACTH), hyperplasie cong�nitale des surr�nales, tumeurs ovariennes ou surr�naliennes. Affections hypophysaires : Tumeur hypophysaire, Anomalies du r�tro-contr�le ex. syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), amaigrissement, infection (sarco�dose). Affections ovariennes : Anomalie g�n�tique, cause infectieuse, chirurgicale, immunologique? SOPK, tumeur ovarienne.

11. Evaluation compl�mentaire de la femme D�termination de l��tat ovulatoire Temp�rature corporelle basale (cf. diapo suivante) Taux de progest�rone en milieu de phase lut�ale Biopsie endom�triale Imagerie Autres examens r�alis�s chez la femme : Chez la femme, le bilan n�cessite davantage d�examens que chez l�homme, en raison de la complexit� de la physiologie de la reproduction. La plupart des laboratoires suivent une proc�dure standard plut�t que des examens �au hasard�. D�termination de l��tat ovulatoire : Investigation des patientes n�ayant pas d�ovulation, Investigation des patientes ayant des ovulations Les tests utilis�s seront �tudi�s en d�tail.Autres examens r�alis�s chez la femme : Chez la femme, le bilan n�cessite davantage d�examens que chez l�homme, en raison de la complexit� de la physiologie de la reproduction. La plupart des laboratoires suivent une proc�dure standard plut�t que des examens �au hasard�. D�termination de l��tat ovulatoire : Investigation des patientes n�ayant pas d�ovulation, Investigation des patientes ayant des ovulations Les tests utilis�s seront �tudi�s en d�tail.

12. Appareil g�nital masculin La production de spermatozo�des est orchestr�e par des hormones synth�tis�es et lib�r�es par l�hypophyse ant�rieure agissant sur les cellules des testicules. Les gonadotrophines : la FSH et la LH (lib�r�es en r�ponse � la stimulation par la GnRH) sont les modulateurs cl�s de la spermatogen�se : La FSH interagit avec les cellules de Sertoli pour produire les spermatozo�des. Une fois que le d�veloppement et la diff�rentiation des spermatozo�des � �t� initialis�e par la FSH, la maturation se poursuit sous l�influence de la testost�rone. Les effets de la FSH sur les testicules sont r�gul�s par une prot�ine produite par les cellules de Sertoli : le taux d�inhibine cro�t avec la s�cr�tion de FSH, � un niveau donn� elle stoppe la s�cr�tion de FSH par r�trocontr�le n�gatif. La LH stimule les cellules de Leydig pour synth�tiser et s�cr�ter les androg�nes, en particulier la testost�rone qui est importante pour la maturation des spermatozo�des dans le testicule. La s�cr�tion de FSH et LH par l�hypophyse ant�rieure d�pend du taux de testost�rone. De faibles taux de testost�rone augmentent la s�cr�tion de FSH et LH et vice versa. Chez l�homme, la s�cr�tion des �strog�nes n�est pas n�cessaire pour la spermatogen�se. L�estrone et l�estradiol retrouv�s chez l�homme proviennent de l�androst�nedione et de la testost�rone.La production de spermatozo�des est orchestr�e par des hormones synth�tis�es et lib�r�es par l�hypophyse ant�rieure agissant sur les cellules des testicules. Les gonadotrophines : la FSH et la LH (lib�r�es en r�ponse � la stimulation par la GnRH) sont les modulateurs cl�s de la spermatogen�se : La FSH interagit avec les cellules de Sertoli pour produire les spermatozo�des. Une fois que le d�veloppement et la diff�rentiation des spermatozo�des � �t� initialis�e par la FSH, la maturation se poursuit sous l�influence de la testost�rone. Les effets de la FSH sur les testicules sont r�gul�s par une prot�ine produite par les cellules de Sertoli : le taux d�inhibine cro�t avec la s�cr�tion de FSH, � un niveau donn� elle stoppe la s�cr�tion de FSH par r�trocontr�le n�gatif. La LH stimule les cellules de Leydig pour synth�tiser et s�cr�ter les androg�nes, en particulier la testost�rone qui est importante pour la maturation des spermatozo�des dans le testicule. La s�cr�tion de FSH et LH par l�hypophyse ant�rieure d�pend du taux de testost�rone. De faibles taux de testost�rone augmentent la s�cr�tion de FSH et LH et vice versa. Chez l�homme, la s�cr�tion des �strog�nes n�est pas n�cessaire pour la spermatogen�se. L�estrone et l�estradiol retrouv�s chez l�homme proviennent de l�androst�nedione et de la testost�rone.

13. Le syst�me de r�trocontr�le hormonal dans la spermatogen�se Les testicules, l�hypophyse et l�hypothalamus forment un axe r�gulateur de la spermatogen�se : La GnRH de l�hypothalamus stimule la s�cr�tion de FSH et de LH par l�hypophyse ant�rieure. La testost�rone inhibe la s�cr�tion de FSH et de LH quand un taux suffisant est atteint. L�inhibine produite par les cellules de Sertoli signale �galement � l�hypophyse ant�rieure de stopper la s�cr�tion de FSH quand un taux suffisant est atteint.Les testicules, l�hypophyse et l�hypothalamus forment un axe r�gulateur de la spermatogen�se : La GnRH de l�hypothalamus stimule la s�cr�tion de FSH et de LH par l�hypophyse ant�rieure. La testost�rone inhibe la s�cr�tion de FSH et de LH quand un taux suffisant est atteint. L�inhibine produite par les cellules de Sertoli signale �galement � l�hypophyse ant�rieure de stopper la s�cr�tion de FSH quand un taux suffisant est atteint.

14. Infertilit� masculine Absence compl�te ou relative de spermatozo�des (anomalie de production) Azoospermie Oligospermie Ejaculation r�trograde Anomalies des spermatozo�des Alt�ration du transport des spermatozo�des (mobilit�) Alt�ration de leur fonction Troubles de la fusion spermatozo�de/ovocyte Auto-immunisation au sperme Anomalies de l�axe hypothalamo-hypophysaire Cancer du testicule Les dysfonctionnements de l�appareil g�nital entra�nant une infertilit� sont moins fr�quents chez l�homme que chez la femme. L�infertilit� est habituellement due � l�absence compl�te ou relative de spermatozo�des (spz) dans la semence. Azoospermie : absence de spz ou malformation de spz. Peut �tre due � une l�sion du testicule lui-m�me (oreillons, l�sion, anomalie g�n�tique, absence de descente des testicules) - Obstruction ou vasectomie pr�alable. Azoospermie compl�te = st�rilit�. Oligospermie : nombre r�duit de spermatozo�des ; due g�n�ralement � des probl�mes hormonaux, obstruction, effets ind�sirables de traitement (ex : sulfasalazine), facteurs environnementaux (tabac, alcool, bains tr�s chauds, fi�vre). Ejaculation r�trograde : survient chez moins de 1% des hommes. Les muscles intervenant au cours de l��jaculation ne fonctionnent pas de fa�on coordonn�e, si bien que le sperme est dirig� vers la vessie. Anomalies des spz : M�me dans un sperme normal, de nombreux spz sont malform�s et beaucoup sont immobiles. Une fertilit� normale n�cessite la mobilit� d�au moins 50% des spz apr�s 1 heure et ils doivent avoir majoritairement une morphologie normale. Le pronostic de fertilit� est mauvais si le taux de spz malform�s est majoritaire ou si la mobilit� est pauvre. Auto-immunisation du sperme :Les spz ne contiennent que la moiti� des chromosomes et sont ainsi reconnus comme �trangers. Si les spz passent la barri�re immunologique du testicule, ils peuvent provoquer une r�action immunitaire. Les anticorps p�n�trent dans le liquide s�minal et agr�gent les spz. La r�versibilit� est difficile mais de fortes doses de cortico�des peuvent restaurer une fertilit� temporaire.Les dysfonctionnements de l�appareil g�nital entra�nant une infertilit� sont moins fr�quents chez l�homme que chez la femme. L�infertilit� est habituellement due � l�absence compl�te ou relative de spermatozo�des (spz) dans la semence. Azoospermie : absence de spz ou malformation de spz. Peut �tre due � une l�sion du testicule lui-m�me (oreillons, l�sion, anomalie g�n�tique, absence de descente des testicules) - Obstruction ou vasectomie pr�alable. Azoospermie compl�te = st�rilit�. Oligospermie : nombre r�duit de spermatozo�des ; due g�n�ralement � des probl�mes hormonaux, obstruction, effets ind�sirables de traitement (ex : sulfasalazine), facteurs environnementaux (tabac, alcool, bains tr�s chauds, fi�vre). Ejaculation r�trograde : survient chez moins de 1% des hommes. Les muscles intervenant au cours de l��jaculation ne fonctionnent pas de fa�on coordonn�e, si bien que le sperme est dirig� vers la vessie. Anomalies des spz : M�me dans un sperme normal, de nombreux spz sont malform�s et beaucoup sont immobiles. Une fertilit� normale n�cessite la mobilit� d�au moins 50% des spz apr�s 1 heure et ils doivent avoir majoritairement une morphologie normale. Le pronostic de fertilit� est mauvais si le taux de spz malform�s est majoritaire ou si la mobilit� est pauvre. Auto-immunisation du sperme :Les spz ne contiennent que la moiti� des chromosomes et sont ainsi reconnus comme �trangers. Si les spz passent la barri�re immunologique du testicule, ils peuvent provoquer une r�action immunitaire. Les anticorps p�n�trent dans le liquide s�minal et agr�gent les spz. La r�versibilit� est difficile mais de fortes doses de cortico�des peuvent restaurer une fertilit� temporaire.

15. Causes d�une alt�ration de la production/fonction des spermatozo�des Hypogonadisme Anomalies chromosomiques Ectopie testiculaire Cancer testiculaire Absence de cellules germinales M�dicaments et facteurs environnementaux Varicoc�le Causes des anomalies de production / fonction des spz : Hypogonadisme - li� � des affections testiculaires ou un dysfonctionnement hypophysaire (cong�nital ou cons�cutif � un ad�nome hypophysaire ou � une radioth�rapie). Les anomalies des chromosomes sexuels (ex. syndrome de Klinefelter, XXY) entra�nent des anomalies plus ou moins importantes des spz. Une ectopie testiculaire - qui ne concerne habituellement qu�un testicule - provoque des anomalies de la spermatogen�se. La correction chirurgicale est possible mais elle ne permet que rarement la restauration d�une fertilit� normale. Risque accru de cancer du testicule. Le cancer du testicule - fr�quent chez les sujets jeunes ou d��ge moyen- augmente le risque d�anomalies de la spermatogen�se. Radioth�rapie et/ou chimioth�rapie ne sont pas habituellement responsables d�infertilit� si le testicule restant est sain. Absence de cellules germinales - fr�quente en cas d�azoospermie, o� les tubes s�minif�res ne contiennent que des cellules de Sertoli. Les causes en sont les traitements par m�dicaments cytotoxiques, l�irradiation, ou l�exposition � certains facteurs durant la vie f�tale. L��tiologie demeure le plus souvent inconnue. Facteurs m�dicamenteux et environnementaux : sulfalazine, stero�des anabolisants, m�dicaments cytotoxiques, produits chimiques industriels, tabagisme, consommation excessive d�alcool, hyperthermie peuvent r�duire le nombre/la qualit� des spz. Une varicoc�le existe chez 25-40% des hommes consultant dans les centres sp�cialis�s (10-15% de la population normale). Son r�le dans l�infertilit� et l��tiologie de l�insuffisance de spermatogen�se est inconnu. La ligature des vaisseaux dilat�s est parfois efficace. Causes des anomalies de production / fonction des spz : Hypogonadisme - li� � des affections testiculaires ou un dysfonctionnement hypophysaire (cong�nital ou cons�cutif � un ad�nome hypophysaire ou � une radioth�rapie). Les anomalies des chromosomes sexuels (ex. syndrome de Klinefelter, XXY) entra�nent des anomalies plus ou moins importantes des spz. Une ectopie testiculaire - qui ne concerne habituellement qu�un testicule - provoque des anomalies de la spermatogen�se. La correction chirurgicale est possible mais elle ne permet que rarement la restauration d�une fertilit� normale. Risque accru de cancer du testicule. Le cancer du testicule - fr�quent chez les sujets jeunes ou d��ge moyen- augmente le risque d�anomalies de la spermatogen�se. Radioth�rapie et/ou chimioth�rapie ne sont pas habituellement responsables d�infertilit� si le testicule restant est sain. Absence de cellules germinales - fr�quente en cas d�azoospermie, o� les tubes s�minif�res ne contiennent que des cellules de Sertoli. Les causes en sont les traitements par m�dicaments cytotoxiques, l�irradiation, ou l�exposition � certains facteurs durant la vie f�tale. L��tiologie demeure le plus souvent inconnue. Facteurs m�dicamenteux et environnementaux : sulfalazine, stero�des anabolisants, m�dicaments cytotoxiques, produits chimiques industriels, tabagisme, consommation excessive d�alcool, hyperthermie peuvent r�duire le nombre/la qualit� des spz. Une varicoc�le existe chez 25-40% des hommes consultant dans les centres sp�cialis�s (10-15% de la population normale). Son r�le dans l�infertilit� et l��tiologie de l�insuffisance de spermatogen�se est inconnu. La ligature des vaisseaux dilat�s est parfois efficace.

16. Les dosages hormonaux en gyn�cologie de la reproduction. �A qui ? Quand ? Comment ?�

17. Les dosages hormonaux Comment interpr�ter les r�sultats ? Exemple des st�ro�des

18. Les hormones st�ro�des: Mol�cules similaires : besoin de dosage sp�cifique Diff�rences mol�culaires = fonctions OH, fonctions c�tone, Positions de ces fonctions = variations de polarit� des mol�cules. Tr�s faibles poids mol�culaires: dosage possible uniquement par comp�tition. Mais diff�rences d��chelle des unit�s en fonction des mol�cules: Delta 4 androst�nedione en micro gramme/ l (10-6 g/l) DHEA en nano gramme/ l (10-9 g/l) Estradiol en pico gramme/ l (10-12 g/l)

19. Quelles indications ?A qui ? Am�norrh�e

20. Quels dosages hormonaux ? �liminer une cause fonctionnelle: anorexie mentale ou �quivalents activit� sportive intensive hypogonadisme central r�versible sous di�t�tique . �liminer une hyperprolactin�mie. Rechercher un hypogonadisme primitif: FSH, LH, Estradiol Test au LHRH

21. Quelles indications ?A qui ? Troubles du cycle menstruel Hyperandrog�nie

22. Faut-il faire des dosages ? Une irr�gularit� des cycles menstruels n�est pas physiologique. Une exploration est logique pour rechercher: un syndrome des ovaires micropolykystiques, une hyperprolactin�mie, un bloc enzymatique surr�nalien en 21 hydroxylase, une hypothyro�die p�riph�rique, une m�nopause pr�coce en cours d�installation, plus rarement et uniquement sur signes d�appel cliniques: un syndrome de Cushing ou un hypogonadisme hypogonadotrope partiel.

23. Quels dosages hormonaux ? Aucun dosage n�a d�int�r�t en routine en phase lut�ale (progest�rone). En d�but de phase folliculaire: Syndrome des ovaires micropolykystiques: FSH, LH, Testost�rone +/- delta 4 Androst�nedione. Hyperprolactin�mie: PRL. Bloc enzymatique surr�nalien en 21 hydroxylase: 17OH progest�rone de base et 1 h apr�s 250mcg de Synacth�ne IM Hypothyro�die p�riph�rique: TSH us. M�nopause pr�coce en cours d�installation: FSH, LH, Estradiol, Inhibine B.

24. Quelles indications ?A qui ? Exploration de l�infertilit� de couple

25. Les recommandations: RMO 51.1: Il n�y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer des explorations pour bilan de st�rilit� chez un couple ayant des rapports sexuels r�guliers sans contraception depuis moins d�un an, sauf si la femme a plus de 35 ans, ou des troubles du cycle patents, ou s�il existe une pathologie suspect�e ou connue de l�appareil g�nital masculin ou f�minin. RMO 51.2: Il n�y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer d�autres examens (dosages hormonaux) avant de disposer des r�sultats de: courbe de T�, test de Huhner, spermogramme, spermocytogramme, s�rologies.

26. Quels dosages hormonaux ? Chez l�homme: pas d�indication en premi�re intention, uniquement si OATS sur le spermogramme, pour d�pister un hypogonadisme, FSH, LH, Testost�rone matinale (< 8h), PRL, TSH. Chez la femme: pas en premi�re intention en l�absence de signes cliniques, en d�but de phase folliculaire uniquement, Si cycles secondairement courts: FSH, LH, Inhibine B Si cycles longs: PRL, FSH, LH, Testost�rone, ?4AD, TSH

27. Conclusions 1: Les dosages hormonaux de premi�re intention en gyn�cologie doivent �tre r�alis�s uniquement dans ces indications cibl�es. L��interpr�tation des r�sultats doit tenir compte de la m�thode utilis�e par le laboratoire, du moment du cycle menstruel, du contexte pathologique suspect�. Il n��y a pas d��indication � r�aliser une exploration hormonale chez une patiente asymptomatique. Il n��y a pas d��indication � explorer la fertilit� d��un couple dont l��examen clinique est normal avant 1 an.

28. Conclusions 2: Les troubles du comportement alimentaire concernent 10% des jeunes femmes en Europe. Ils sont pourvoyeurs de troubles du cycle menstruel et d��infertilit� idiopathique. Il faut y penser avant la prescription de tout dosage hormonal. Les troubles du cycle menstruels doivent �tre explor�s avant toute prescription visant � r�gulariser les cycles.

29. R�SULTATS CLARA IIU 2004

30. RESULTATS CLARA 2004 - Stimulations�: 172 couples pris en charge en 2004 60 grossesses en 2004 Soit�: 34,88% de grossesse par couple - Ins�minations intra-ut�rines avec sperme de Conjoint�: 323 tentatives d�ins�minations pour 134 couples 46 grossesses, dont 5 grossesses g�mellaires et 1 triplette. Soit�: 14,2% de grossesse par tentative 34,3% de grossesse par couple ������������������������ - F�condations In Vitro�:�� 120 ponctions ovocytaires, 103 transferts d�embryons� 38 grossesses, dont�: 11 grossesses g�mellaires et 1�grossesse triple, avec une politique de 1.86 embryon par transfert. Soit�: 31,6% de grossesse par ponction 36,83% de grossesse par transfert - F�condations In Vitro avec ICSI�: 70 ponctions ovocytaires, 64 transferts d�embryons, 21 grossesses, dont 5 g�mellaires, avec une politique de 1.9 embryon par transfert. Soit�: 30% de grossesse par ponction 32,8% de grossesse par transfert.