Eduardo Mastrangelo Marinho Falcão Tullia Cuzzi Lucia M. S. Azevedo

1. Líquen escleroso peniano associado à fimose e neoplasia intraepitelial Eduardo Mastrangelo Marinho Falcão TulliaCuzzi Lucia M. S. Azevedo Serviço de Dermatologia, Curso de Graduação e Pós-Graduação HUCFF-UFRJ, Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio de Janeiro Ausência de conflito de interesse

2. INTRODUÇÃO • Líquen escleroso é uma dermatose inflamatória crônica, mediada por linfócitos, localizada predominantemente na área anogenital e sua etiologia envolve fatores genéticos e imunológicos, não esclarecidos completamente. • Relata-se um caso de líquen escleroso peniano com o objetivo de ressaltar: • Aspectos clínicos incomuns e aspectos que suportam o diagnóstico de líquen escleroso: lesões purpúricas, acromia com eritema subjacente, brilho céreo, fimose • Alterações histopatológicas pouco discutidas no contexto do líquen escleroso: graus de hialinização do estroma conjuntivo, comprometimento do sistema elástico superficial, neoplasia intra-epitelial • Nomenclatura e conceitos: líquen escleroso e neoplasias intraepiteliais

3. RELATO DO CASO • Homem de 68 anos, branco, solteiro, aposentado, baixa escolaridade, apresentando dificuldade na informação dos sinais e sintomas e irregularidade do acompanhamento médico • Apresentava: • Prurido intenso, de surgimento insidioso • Glande acrômica • Extensa área purpúrica próxima ao meato uretral • Áreas de ceratose no prepúcio e sulco balanoprepucial • Fimose • O estudo histopatológico de uma área de ceratose evidenciou: • Dermatite de interface com hialinização do estroma conjuntivo perivascular • Ausência extensa de fibras elásticas superficiais pela orceína • Queratinócitos basais despolarizados com núcleos vesiculosos, aumentados de tamanho, compatível com neoplasia intraepitelial de baixo grau (NIP I)

4. RELATO DO CASO *3 *5 • Manifestações clínicas do líquen escleroso peniano: • Hipocromia • Acromia • Hiperemia • Brilho céreo • Lesões purpúricas como as deste paciente são mais frequentes no líquen escleroso vulvar infantil • A glande e o prepúcio são acometidos em 57% dos casos, o meato urinário em 4-37% e a uretra em 10-20% *3 *4 *3 *3 *2 *1 Extensa área purpúrica (*1) na metade distal da glande, superposta por ceratose fina e irregular (*2). Hipo e acromia, com eritema subjacente (*3), na glande e no prepúcio. Brilho céreo (*4) próximo ao sulco coronal. Anel de estrictura na circunferência do pênis, acrômico e ceratósico (*5)

5. RELATO DO CASO • É a principal causa de fimose adquirida, com pico de incidência dos 9 aos 11 anos • Em crianças, é a terceira causa de estenose do meato. Dependendo da população estudada, 10 a 95% dos casos de fimose tratados cirurgicamente na infância são decorrentes do líquen escleroso • A fimose representa risco de balanite de repetição, obstrução urinária e parafimose, sobretudo neste paciente, com baixa escolaridade e higiene inadequada Anel de estrictura na circunferência do pênis, acrômico e ceratósico (Fimose)

6. Exame histopatológico: evidências para LÍQUEN ESCLEROSO ectasiasvasculares dermatite de interface com alargamento do estroma conjuntivo subepitelial (HE, 10x) infiltrado inflamatório denso em algumas áreas, tocando a epiderme, e também presente na derme média adelgaçamento focal e retificação hiperceratosecom paraceratose (HE, 40x)

7. Exame histopatológico: evidências para LÍQUEN ESCLEROSO hialinizaçãodo estroma conjuntivo perivascular nas papilas estromais que se projetam para o epitelio (HE, 40x) ausência de fibras elásticas superficiais (Orceína,10x)

8. RELATO DO CASO • A neoplasia intraepitelial peniana (NIP), como a de outros epitélios, caracteriza-se por queratinócitos com núcleos atípicos, figuras de mitose e células necróticas • Classificação: • Lesão de baixo grau ou NIP 1 • Lesão de alto grau ou NIP 2/3 ou carcinoma in situ Exame histopatológico: detecção de NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PENIANA I (NIP I) Queratinócitos basais despolarizados com núcleo vesiculoso, aumentado de tamanho – NIP I (HE, 40x) Lesão de alto grau Lesão de baixo grau Carcinoma invasivo NIP 1 NIP 2 NIP 3

9. DISCUSSÃO • Exame histopatológico: • O exame histopatológico típico exibe atrofia da camada espinhosa, hiperceratose, degeneração vacuolar da camada basal, hialinização do estroma conjuntivo na derme papilar e infiltrado inflamatório mononuclear subjacente • Muitas vezes, apesar de uma clínica exuberante, como a deste paciente, a hialinização dérmica pode ser sutil • A coloração pela orceína auxilia no diagnóstico, evidenciando redução ou ausência de fibras do sistema elástico superficial • Nomenclatura: • Recebeu diversas denominações, prevalecendo durante décadas “líquen escleroatrófico” entre dermatologistas, “craurose vulvar” entre ginecologistas e “balanitexerótica obliterante” entre urologistas • Em 1976, a Sociedade Internacional para o Estudo de Doenças Vulvovaginais, estabeleceu a denominação Líquen Escleroso

10. DISCUSSÃO • A presença de atipiasqueratinocíticas deve sempre ser investigada, uma vez que neoplasias escamosas intraepiteliais ou invasivas surgem em 2,3-9,3% dos casos de líquen escleroso genital • Áreas ceratósicas e ulceradas devem sempre ser biopsiadas • A postectomia e a análise histopatológica detalhada de todo o prepúcio que será removido neste paciente servirão, tanto para a correção da fimose, como para a investigação de outras áreas de neoplasias intraepiteliais ou invasivas no prepúcio

11. DISCUSSÃO • O diagnóstico e tratamento precoces do líquen escleroso peniano reduzem alterações da anatomia, além de melhorar a qualidade de vida dos pacientes • Corticoides de alta potência e inibidores da calcineurina tópicos são utilizados para reduzir a inflamação • A postectomia é indicada nos casos de fimose, nas lesões do prepúcio refratárias ao tratamento clínico ou que apresentem atipias citológicas. Em geral, há controle da doença após a cirurgia • Ressalta-se a importância de se estabelecer uma comunicação eficaz com este paciente com limitações cognitivas e culturais, e também entre os dermatologistas, urologistas e patologistas envolvidos no seu cuidado

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Becker K. Lichensclerosusin boys. DtschArztebl Int. 2011;108(4):53-8. • EdmondsEVJ, Hunt S, HawkinsD, DinneenM, Francis N, Bunker CB. Clinicalparameters in male genital lichensclerosus: a case series of 329 patients. J EurAcadDermatolVenereol. 2012;26:730-7. • Kantere D, Löwhagen GB, Alvengren G, Månesköld A, Gillstedt M, Tunbäck P. The clinicalspectrumoflichensclerosusin male patients- a retrospectivestudy. Acta DermVenereol. 2014 Fev 18. [Epubaheadofprint] • PuglieseJM, MoreyAF, Peterson AC. Lichensclerosus: reviewoftheliteratureandcurrentrecommendations for management. J Uro. 2007;178:2268-76. • VelazquezEF, Cubilla AL. Lichensclerosus in 68 patientswithsquamouscell carcinoma ofthepenis: frequentatypiasandcorrelationwithspecial carcinoma variantssuggests a precancerous role. Am J SurgPathol. 2003;27(11):1448-53.