1 / 47

IVF İçin Ovaryan Stimülasyonda GnRH Agonistleri mi, Antagonistleri mi?

IVF İçin Ovaryan Stimülasyonda GnRH Agonistleri mi, Antagonistleri mi?. Prof. Dr. Erbil DOĞAN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Bilim Dalı. IVF ’ de Başarı. Term doğumlar, sağlıklı bebekler Yan etkiler

talen
Download Presentation

IVF İçin Ovaryan Stimülasyonda GnRH Agonistleri mi, Antagonistleri mi?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. IVF İçin Ovaryan Stimülasyonda GnRH Agonistleri mi, Antagonistleri mi? Prof. Dr. Erbil DOĞAN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Bilim Dalı

  2. IVF’de Başarı • Term doğumlar, sağlıklı bebekler • Yan etkiler • Komplikasyonlar (OHSS, çoğul gebelik) • Maliyet • Hasta dostu tedavi rejimi

  3. IVF’de LH Supresyonu • Prematür LH Surge / ovülasyon • Siklus iptali • Azalmış oosit eldesi • Düşük fertilizasyon ve embryo kalitesi • Düşük gebelik oranları • LH supresyonu olmadan siklus iptali %20

  4. IVF’de LH Supresyonu • GnRH Analogları • Doğal GnRH’ın sentetik formları • GnRH Agonistleri • 1984 • Buserelin, Nafarelin, Triptorelin, leuprolide asetat • GnRH Antagonistleri • 1999 • Cetrorelix, • Ganirelix

  5. GnRHAgonistleri

  6. GnRHAntagonistleri

  7. GnRH Agonist vs Antagonist

  8. Antagonistlerin klinik kullanıma geçişi neden yavaş oldu? • Antagonist ile deneyimi az • işe yarayan bir protokol varsa niye değiştireyim? • İlk çalışmalarda düşük gebelik oranları • Endometrium üzerine olumsuz etkiler? • Bazı endişeler • E2‘de azalma • Siklus programlamak zor (hafta sonları OPU) • LH surge (daha sıkı takip) • Kullanımı zor?

  9. Antagonistler genellikle 2. tercih ilaçlar • Daha yaşlı, prognozu kötü olan, gebelik şansı az olan hastalarda tercih edilmekte. İlk 5 çalışmanın meta analizi: Agonist lehine %3.8 fark var , ancak anlamlı değil!

  10. %12 Out of 151,000/cycles/y, 134,494 (89.1%) used GnRH agonist, And 18,144 (12.0%) were reported using GnRH antagonists. %89 The survey includes reports from 273 centres worldwide performing 151,000 IVF cycles annually. Tur-Kaspa I, Fauser BC. The use of GnRH agonist in IVF protocols: a survey. In:www.ivf-worldwide.com.

  11. GnRH-antagonist GnRH-agonist (uzun protokol) 100% P<0.0001 90% 23 80% 26 29 32 35 70% 40 42 Siklus Miktarı 60% 48 50 50 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Siklus Sayısı Griesinger G, Felberbaum R, Diedrich K. Human Reprod. 2005; 15:2372-2375. GnRH Antagonist Siklus Oranı Siklus Sayısı İle Artar

  12. GnRH Agonist: long protokol en iyiprotokol

  13. GnRH Antagonist: En iyiprotokol? • Sabit (Fixed) • Gonadotropinin 6. günü • Esnek (Flexible) • Öncü folikül 12-14mm • Tek doz • 3mg gnd 7 günü • OCP ile birlikte • Gnd öncesi 2-5 gün ara

  14. 4 RKÇ:476 hasta Gebelik oranları FARK YOK OR: 0.7,%95CI (0.45-1.1) Gonadotropin kullanımı Flexible daha az OR:-1.2, %95CI (-1.26 vs -1.15) OR: 95.5IU 95%CI (74.8 – 116.1)

  15. 6 RKÇ, 2 retrospektif KLİNİK GEBELİK FARK YOK

  16. Fark yok Fark yok

  17. 7-10.SİKLUSLARDA ANTAGONİST DAHA BAŞARILI BENZER GEBELİK ORANLARI!

  18. IVF’de GnRH Antagonistleri vs GnRH Agonistleri : İki Meta-analiz (2006) Agonist daha iyi Fark YOK Kolibianakis et al. Human Reprod Update. 2006;12:651-671. Al-Inany et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD001750.

  19. GnRH Agonistleri vs GnRH Antagonistleri karşılaştıran Meta-Analizler Canlı Doğum Olasılığı • NNT:20 • 20 X 21 gün fazla enjeksiyon =420 gün • (bir ekstra gebelik için gerekli ek tedavi süresi) 1Kolibianakis et al. Human Reprod Update. 2006;12:651-671. 2Al-Inany et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD001750.

  20. 22 RKÇ; 3176 hasta GnRH Agonist vs Antagonist • OR, 0.86; (95% CI, 0.72 to 1.02; P = 0.085) • Canlı doğum oranında azalma GnRH antagonisti ile –2.7% • (95% CI, –5.7 ile +0.4; P = 0.087) FARK YOK (Power analizi:Bazal gebelik oranı %25 olarak kabul edildiğinde, %5 klinik gebelik oranındaki farkı tespit etmek için 2504 hasta gerekir.)

  21. Çalışmaya alınan popülasyon (PCOS; poor responder, vs) FARK YOK

  22. Gonadotropin Tipi (Recombinant, üriner, kombine) FARK YOK

  23. Kullanılan GnRH analog protokolü (kısa, uzun ); GnRH agonist tipi (buserelin, triptorelin, leuprolide) FARK YOK

  24. GnRH Antagonist Protokolü (esnek, sabit) veya tipi (Ganirelix, Cetrorelix) FARK YOK

  25. İKİNCİL SONUÇLAR:

  26. 45 RKÇ; 7511 hasta Fark yok Fark yok Agonist daha iyi Antagonist daha iyi

  27. GnRH Agonist vs GnRH Antagonist Meta-analizi Al-İnany 2011

  28. OHSS Antagonist ile %60 azalma ARR: %4 NNH: 25 PCOS hariç: ARR:2 NNH:45 Siklus iptali veya Coasting olasılığı antagonist ile %53 daha az

  29. 9 RKÇ 588 Gnrh long agonist vs 554 GnRH Antagonist Devam eden gebelik oranları Ciddi OHSS OR:1.56 (CI:0.29-8.51 %95) FARK YOK Antagonist daha iyi

  30. GnRH Antagonist vs GnRH Agonist (long and Flare up protocols) 6RKÇ

  31. 14RKÇ; 1127 hasta Matür oosit FARK YOK Klinik gebelik FARK YOK

  32. Siklus iptali FARK YOK Stimülasyon süresi Antagonistte daha kısa

  33. Oosit sayısı FARK YOK Devam eden gebelik oranı FARK YOK

  34. Optimum GnRH Antagonist Protokolü • Siklus programlama (OCP kullanımı) • FSH başlangıç dozu • Basal hormonal değerlendirme • Antagonist başlama zamanı • Antagonist başlangıcında FSH dozunu arttırma veya LH eklemek • Hcg uygulama kriterlerinin net olması • Son oosit matürasyonu için hcg vs GnRHa Luteal support estradiol

  35. Hasta başına devam eden gebelik oranı OR: 0.74, 95% CI: 0.53 - 1.03 4 çalışma; 847 hasta ANTAGONİST SİKLUSLARINDA OCP KULLANANLAR İLE KULLANMAYANLAR ARASINDA DEVAM EDEN GEBELİK ORANLARINDA FARK YOK Fertil Steril 2008;90:1055–63.

  36. WMD: +1.41 gün, 95% CI: +1.13 +1.68 (WMD: +542 IU, 95% CI: +127 +956) Gonadotropin süresi OCP’de daha uzun Gonadotropin dozu OCP’de daha çok Oosit sayısı Fark yok WMD: +1.63 COCs, 95% CI: -0.34 +3.61, p=.11 Fertil Steril 2008;90:1055–63.

  37. Fertil Steril 2010;94:2382–4. 6 RKÇ; 1.343 hasta Devam eden gebelik RR: 0.80, 95% CI: 0.66–0.97; rate difference: -5% OCP+ GnRH Antagonist ile daha düşük gebelik oranları NNH: 20 hasta (OCP kullanan her 20 hastada bir gebelik daha az olur)

  38. Fertil Steril 2011; 590 Long GnRHa OCP+GnRH Ant OCP sonrası en az 5 gün wash out süresi olursa long agonist protokolü ile benzer canlı doğum oranları

  39. hCG Zamanlaması

  40. Standart Antagonist Protokolünde Modifikasyonlar Modifikasyon Çalışma Kanıt Tarlatzis et al. Hum Reprod Update 2006

  41. Siklusun 2. günü Tsv USG + gerekirse hormon profili Siklusun 2-3 günü Gonadotropin 150-200 IU Stimülasyonun 5-6.günü Günlük Antagonist başlanır Monitörizasyon: USG (+gerekirse hormon) Gonadotropin doz ayarlaması 15-19mm 3 folikül evet Antagonist ile hCG arasındaki süre 30 saati geçmesin hCG 5000 – 10.000 IU 36 saat Oocyte pick-up Önerilen GnRH Antagonist Protokolü Normal ivf hastası Over başına 5-9 folikül Yaş<35 PCOS yok Önceden poor response yok Endometriosis yok hayır Tedavi süresi hasta ile konsültasyon sonrası klinik karara göre yapılır (genellikle 2 USG) Devroey P. Et al. Hum Reprod 2009

  42. Al-Inany Meta-analizi 2011 Devam eden gebelik oranı Canlı Doğum GnRH Agonist dahaiyi GnRH Agonist dahaiyi

  43. SONUÇ-1 • Her iki analog da IVF’de aynı etkinliktedir • Antagonistlerin güvenlik profili daha iyidir • Şiddetli OHSS azalır (Agonist trigger) • Antagonistler hasta dostu tedavidir • Stimülasyon süresi ve enjeksiyon sayısı daha az • Canlı doğum oranları arasında fark yoktur

  44. Sonuç-2 • PCOS’da tercih edilecek ajan GnRH Antagonistleridir (GnRHa trigger) • IVF’de tedaviler bireyselleştirilmeli ve herkese uyan tek bir tedavi protokolü yok.

  45. DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER

More Related