IL CENTRO ANTI-FUMO

1. IL CENTRO ANTI-FUMO Dott.ssa Gabriella Greco U.O. EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE CARDIOLOGIA OSPEDALE S.SPIRITO ROMA

2. NUOCE GRAVEMENTE ALLA SALUTE NEL MONDO : 3.500.000 DI MORTI / ANNO 7% totale -  10.000 persone al giorno) - 2,5 milioni nei paesi industrializzati - 1 milione nei paesi in via di sviluppo Dal 2020 il fumo di tabacco ucciderà 10.000.000 di persone all’anno (  18% del totale dei decessi) IN EUROPA : 800.000 morti / anno IN ITALIA : 90.000 morti/anno IL FUMO E’ LA PRINCIPALE CAUSA DI MORTE EVITABILE OMS- Word No-Tobacco Day 1999

3. FUMO e MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE • 20-25% degli incidenti cardiovascolari (OMS) • In Italia : 15.000 - 20.000/ decessi anno per patologia cardiovascolare • Nei fumatori il rischio di morte cardiovascolare è da 2 a 4 volte superiore. • la relazione tra fumo e mortalità cardiovascolare è • dimostrata in entrambi i sessi (con RR > nelle donne) • dimostrata a qualunque età (con RR > nei giovani) • caratterizzata da una relazione dose-risposta (quantità e durata) • dimostrata nei sani e nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica

4. FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE • Il fumo di tabacco è un potente fattore indipendente di rischio per • Cardiopatia ischemica • Morte improvvisa • Arteriopatia periferica • Aneurisma dell’aorta addominale • Accidenti cerebrovascolari

5. MECCANISMI PATOGENETICI > 800 ° C > 4000 tossici Cancerogeni Irritanti Ossido di CarbonioNicotina Co-cancerogeni Ossidanti

6. EFFETTI CRONICI IPERCOAGULABILITA’ DANNO ENDOTELIALE : Permeabilità Tono vascolare Fluidità del sangue HDL  - LDLox  IPERTENSIONE FIBRINOGENO Proliferazione cellulare

7. NICOTINA: stimola il sistema nervoso simpatico - aumento della frequenza cardiaca - aumento delle resistenze periferiche - aumento della pressione arteriosa - aumento della contrattilità - aumento della aggregabilità piastrinica - aumento del tono coronarico e vasospasmo - effetto pro-aritmico diretto e mediato dall’aumento dei NEFA

8. EFFETTI ACUTI CO NICOTINA NICOTINA Ridotta Ossigenazione + vasospasmo Aumento della FC , della PA e del Lavoro cardiaco APPORTO DI OSSIGENO DOMANDA DI OSSIGENO

9. TABAGISMO : TOSSICO-DIPENDENZA MALATTIA CRONICA RECIDIVANTE

10. DSM IV ---- La dipendenza da sostanze è un disturbo psichiatrico con mancato controllo verso una sostanza • A Uso quotidiano di nicotina per diverse settimane • B. La brusca sospensione o riduzione dell’assunzione di nicotina produce 4 o più dei seguenti segni • Tono dell’umore disforico o depresso • Insonnia • Irritabilità, frustrazione, collera • Ansietà • Difficoltà di concentrarsi • Irrequietezza • Diminuita frequenza cardiaca • Aumentato appetito e aumento di peso • C. I sintomi elencati sono clinicamente significativi e compromettono il normale funzionamento nella sfera sociale o lavorativa o in altre importanti aree funzionali • D. I sintomi non sono dovuti ad altre condizioni mediche generali o ad altri disturbi mentali.

11. TOSSICODIPENDENZA DA NICOTINA La nicotina è una sostanza neurotropa che agisce sul SN centrale e periferico Ca  N CH3     N NAchRS

12. Anatomia del Sistema della Dipendenza e della Astinenza • Sistema Dopaminergico • Mesolimbico • Proiezioni Nigrostriatali • Tegmento • Nucleus Accumbens • Corteccia Prefrontale • Sostanza Nigra • Locus Ceruleus

13. Dipendenza Liberazione di dopamina nel sistema limbico GRATIFICAZIONE Sostanza di abuso (stimolo) Assunzione continuativa della sostanza Modificazioni persistenti delle funzioni cellulari (modulazione dell’espressione genica) Bisogno/craving di assumere la sostanza Alterata percezione del piacere

14. VALUTAZIONE DELLA DIPENDENZA DA NICOTINA : Il test di Fagerström • 1. Dopo quanto tempo dal risveglio [ ] entro 5 minuti 3 • fuma la prima sigaretta ? [ ] 6-30 minuti 2 • [ ] 31-60 minuti 1 • [ ] più di 60 minuti 0 • 2. Trova difficile non fumare nei [ ] Si 1 • luoghi dove è vietato ( chiese, [ ] No 0 • cinema, biblioteche, ecc.) • 3. A quale sigaretta trova più [ ] la prima del mattio 1 difficile rinunciare ? [ ] le altre 0 4. Quante sigarette fuma al giorno ? [ ] 10 o meno 0 • [ ] 11-20 1 • [ ] 21-30 2 • [ ] 31 o più 3 • 5. Fuma di più nelle prime ore dopo il [ ] Si 1 • risveglio che durante il resto [ ] No 0 • del giorno? • 6. Fuma anche se è ha una malattia che la [ ] Si 1 • costringe a rimane a letto tutto il giorno ? [ ] No 2 • < 4 DIPENDENZA LIEVE 5-6 DIPENDENZA MEDIA 7-10 DIPENDENZA FORTE

15. Efficacia Incerto Inefficace Data Agopuntura + 17/06/99 Antidepressivi +++ 29/08/00 Ansiolitici + + 29/08/00 Attività fisica + + 28/02/00 Auto aiuto + 14/10/99 Avversativi + + 01/09/97 Acetato di argento + 20/05/97 Clonidina ++ 24/11/98 Consigli del medico + 12/11/98 Counseling individuale ++ 19/12/99 Consigli specifici da parte di infermieri ++ 17/05/99 Gruppi comportamentali +++ 22/05/98 Interventi di comunità per i giovani + 20/10/99 Ipnosi + 18/02/98 Lobelia + 27/03/97 Mass media per i giovani + 19/08/98 Mecamilamina + 17/02/98 Nicotina +++ 19/05/00 Interventi in luoghi pubblici + + 27/05/00 Addestramento di personale sanitario + 31/05/00 Prevenzione della vendita ai minori + + 10/12/99 LE ALTERNATIVE TERAPEUTICHE

16. STRATEGIE PER LA TERAPIA DEL TABAGISMO   Trattamenti Intervento specialistici opportunistico Tipo di intervento Intensivo Breve Conduzione Sanitari addestrati Tutti i sanitari Sedi Ambulatori Visita di specialistici routine Popolazione Fumatori motivati Tutti i fumatori % di successo 20-30% 5-10% Costi Alti Bassi

17. IMPATTO : % astinenza x numero di contatti Un programma che ha il 30% di efficacia ma raggiunge solo il 5% dei fumatori ha un impatto del 1,5%, contro il 15% di un programma con un’efficacia del 5% ma coinvolge il 60% dei fumatori (J Prochaska) EFFICIENZA: fattibilità e facilità di inserimento nella pratica di routine

18. TECNICHE COGNITIVO– COMPORTAMENTALI Il fumo è un comportamento appreso in risposta a segnali interni (cognitivi ed emozionali) ed esterni (ambientali e situazionali) - INDIVIDUALE 1. Programmi di auto aiuto 2 . Colloquio motivazionale 3. Intervento breve -DI GRUPPO + TERAPIA FARMACOLOGICA

19. INTERVENTO BREVE (> 5-10 minuti ) • - Aumentare la motivazione • - Informare ed aumentare la consapevolezza • - Favorire la decisione (contratto terapeutico) • - Sostenere la crisi di astinenza • Gestire le ricadute

20. SMOKING CESSATION CLINICAL PRACTICE GUIDELINE - AHCPR/ TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE - US DEPARTEMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVISE ASK ADVISE ASSESS ASSIST ARRANGE

21. ASK :Identificare tutti i pazienti fumatori e documentare regolarmente il comportamento rispetto al fumo dei pazienti(fumatori, non fumatori, ex-fumatori)( Strength of Evidence=A ) Probabilità dell’intervento da parte del medico   Percezione della rilevanza del problema da parte del paziente

22. ADVISE : informare/consigliare in modo chiaro, determinato e personalizzato ogni paziente fumatore a smettere (Strength of evidence = A) Chiaro Io ritengo che per lei sia importante smettere di fumare; se desidera posso aiutarla Deciso Come suo curante devo farle presente che smettere di fumare è la cosa più importante che può fare per la sua salute presente e futura Personalizzato focalizzato sui problemi di salute o personali del paziente

23. ASSESS:il paziente è convinto e pronto a fare un serio tentativo di smettere ?

24. IL CAMBIAMENTO INTENZIONALE DEL COMPORTAMENTO NON E’ UN’AZIONE, MA UN PERCORSO

25. GLI STADI DEL CAMBIAMENTO Gli stadi si possono intendere come momenti caratterizzati da specifici atteggiamenti rispetto ad un proprio comportamento . PRECONTEMPLAZIONE CONTEMPLAZIONE PREPARAZIONE (O DETERMINAZIONE) AZIONE MANTENIMENTO

26. PRECONTEMPLAZIONE - Not Ready to change In questo stadio il fumatore non intende modificare il proprio comportamento, minimizza il rischio e rifugge da ogni cambiamento. Ogni riferimento ai pericoli connessi al fumo e alla necessità di smettere di fumare è recepito come una coercizione ed induce risposte difensive. Queste persone devono riuscire a prendere coscienza dei pericoli che corrono ed accettare la possibilità di cambiare CONTEMPLAZIONE – Thinking About Change I fumatori in contemplazione hanno la consapevolezza dei problemi legati al tabagismo e cominciano a prendere in considerazione il cambiamento. Non hanno ancora deciso: soppesano i pro e i contro di continuare a fumare e valutano i costi ed i benefici del cambiamento. Hanno bisogno di motivazioni che facciano pendere l’ago della bilancia in favore della decisione di cambiare

27. PREPARAZIONE – Getting Ready to Make a Change In questa fase i fumatori hanno preso la decisione di smettere di fumare nell’immediato futuro; stanno escogitando un piano e raccogliendo il coraggio. Possono aver effettuato piccoli cambiamenti nello sforzo di riuscire a smettere ( ridurre il numero di sigarette, cambiare marca di sigarette). Per progredire devono rafforzare il loro impegno, acquisire fiducia e perfezionare le strategie. AZIONE – Making the change Questo stadio è spesso identificato con il “cambiamento”. I fumatori “agiscono” quando mettono in pratica il loro progetto di non fumare. All’inizio le difficoltà sono determinate dall’insorgenza di sindrome da astinenza e sentimenti di perdita. E’ necessario che escogito strategie per evitare di fumare, superare gli stress e riuscire a distrarsi per poter rompere con l’abitudine. Lo stadio dell’azione dura da 3 a 6 mesi MANTENIMENTO – Sustaining the Behaviour Change In questa fase gli ex-fumatori devono perseverare nell’astinenza ed evitare le ricadute. Lo stato di non fumatore deve consolidarsi e diventare parte integrante del loro stile di vita.

28. Ricaduta Riuscita Precontemplazione Mantenimento Azione Contemplazione Preparazione LA RUOTA DEL CAMBIAMENTO

29. PRECONTEMPLAZIONE Il fumatore è solidamente attaccato alla sua abitudine e non pensa di modificarla.Non la considera un problema o almeno non quanto gli altri che lo circondano; è convinto che gli aspetti positivi superino quelli negativi o che comunque il comportamento possa essere controllato; non avverte nessuna necessità di cambiamento e non è disposto ad accogliere alcuna sollecitazione in questo senso Non voglio Non posso Non ci riesco

30. CONTEMPLAZIONE Il fumatore comincia a considerare i problemi, attuali e futuri legati al comportamento. Comincia a rendersi conto che un cambiamento potrebbe avere effetti positivi. Inizia a valutare i pro ed i contro che un cambiamento comporterebbe. Non è pronto ad agire ma soppesa le conseguenze delle possibili scelte (perseverare/cambiare). L’incertezza si manifesta con ansia, atteggiamenti conflittuali , sofferenza. AMBIVALENZA

31. AMBIVALENZA Conflitto interiore determinato dall’incertezza derivante dalla valutazione dei pro e dei contro della condizione attuale e dei pro e dei contro del cambiamento RESISTENZA Caduta della spinta motivazionale indotta dal conflitto di ambivalenza.

32. PREPARAZIONE (DETERMINAZIONE) Quando il fumatore acquisisce la consapevolezza dell’importanza delle ragioni per smettere inizia a chiedersi come fare. La preparazione consiste nel prevedere e programmare le azioni necessarie per attuare la decisione cui sono giunti LA DETERMINAZIONE E’ UNA PORTA CHE SI APRE AD UN CERTO PUNTO: E’ IMPORTANTE CHE IL FUMATORE RIESCA ALLORA AD ATTRAVERSARLA E’ difficile che l’obiettivo sia raggiunto se il fumatore non formula una scelta chiara dell’obiettivo, non si impegna fortemente e non pondera attentamente le strategie

33. In questo stadio viene attuato il piano prestabilito. Il cambiamento richiede un notevole impegno mentale ed emotivo per rompere con il vecchio modello comportamentale. L’azione non è un atto ma un “travaglio” di passaggio da un vecchio schema ad uno nuovo. (3-6 mesi) EVITARE LE TRAPPOLE : riprendere a fumare (ricaduta) è molto più facile che perseverare. Craving Cognitive Comportamentali Ambientali AZIONE

34. MANTENIMENTO Una volta che il cambiamento si è consolidato l’impegno è quello di mantenerlo: si tratta di un compito comunque impegnativo e difficile Il lavoro della fase di mantenimento consiste nel far sì che il nuovo comportamento si integri completamente e stabilmente nello stile di vita e nell’identità del paziente

35. RICADUTA Non è uno stadio, ma un evento che può verificarsi quando una persona cerca di modificare un modello comportamentale radicato nel tempo. (ritorno ad uno stadio precedente) La “regressione” al comportamento precedente può essere temporanea (cedimenti). Il rischio è che in questi casi si instauri un senso di colpa e di sfiducia per aver infranto l’impegno preso con se stessi o con il medico (crisi da ricaduta -- caduta dell’autoefficacia ) La ricaduta è un vento frequente. In media i fumatori fanno più tentativi (3-7) prima di riuscire a smettere definitivamente Ogni tentativo rappresenta un‘esperienza che può aumentare le abilità

36. VANTAGGI DEL MODELLO DEGLI STADI DEL CAMBIAMENTO 1. Offre un riferimento per comprendere meglio il meccanismo del cambiamento comportamentale, suddividendolo in fasi riconoscibili con definite caratteristiche 2. Consente di definire specifici compiti necessari per favorire il passaggio da una fase all’altra, fino alla riuscita definitiva CAPIRE IN QUALE POSIZIONE SI TROVA IL PAZIENTE E COSA PUO’ AIUTARLO A PROGREDIRE SVILUPPARE APPROPRIATE FINALITA’ E ADEGUATE STRATEGIE TERAPEUTICHE

37. ADVISE TO QUIT 40%  SI, MA …. 40%  riluttanza ribellione rassegnazione razionalizzazione RESISTENZA

38. La MOTIVAZIONEè UNO STATO PSICHICO (non un tratto della personalità !) di DESIDERIO di cambiare che determina la PROBABILITA’ che il cambiamento si realizzi: implica non solo i MOTIVI ma anche LA DISPONIBILITA’ al cambiamento. Lo stato di motivazione è una condizione DINAMICA, che può cambiare da un momento all’altro, è influenzato da fattori diversi e può essere modificato MOTIVARE = facilitare la probabilità che una persona segua un determinato corso d’azione verso il cambiamento

39. INTERVENTO BREVE IMPOSTATO SULLO STADIO DEL CAMBIAMENTO Precontemplazione aumentare Insinuare il dubbio la consapevolezza Dare informazioni (feedback) Infondere fiducia Contemplazione Far pendere l’ago della bilancia gestire l’ambivlenza verso il cambiamento. Valutare i pro e i contro Aumentare l’autoefficiacia Preparazione Definire la strategia Fornire opzioni Anticipare le barriere(Problem solving) Sostenere l’autoefficacia

40. ASSISS:aiutare il paziente a scegliere la strategia terapeutica che preferisce, indirizzarlo, dare consigli pratici e suggerimenti

41. TERAPIA DI GRUPPO • L’operatore agisce da “facilitatore” • Condivisione dei problemi • Sostegno reciproco • Elaborazione collettiva dei vissuti • Interazione motivante

42. TERAPIA DI GRUPPO : MODELLI • Approccio graduale • Sospensione graduale • Apprendimento tecniche di gestione dello stimolo • < Ricadute • -Approccio intensivo • Sospensione completa al quiting day • Gestione dell’astinenza • > Successo immediato • % SUCCESSO a 1 anno: 20-50% (> 30%)

43. BUPROPIONE Indicazioni :sostegno farmacologico alla disassuefazione dal fumo di tabacco (farmaco di 1a scelta) Posologia Iniziare con 150 mg al giorno per 6 giorni; dal 7° giorno somministrare 300 mg (150 mg due volte al giorno). Il 1° giorno di astinenza deve essere stabilito intorno al 14° giorno di terapia. Il trattamento di mantenimento (300 mg/die) deve proseguire per almeno 7-8 settimane (fino a 3-6 mesi) Neuroni Dopaminergici Neuroni Adrenergici Senso di benessere Attivazione comportamentale

44. SOSTITUTI DELLA NICOTINAIndicazioni sostegno farmacologico alla disassuefazione dal fumo di tabacco(farmaco di 1a scelta) • Cerotti: • Sistemi transdermici da applicare per 24 ore • ( 21mg/24 h (30 cm²) per 4 settimane poi 14mg/24h ( 20 cm²) per 2 settimane poi 7 mg/24h (10 cm²) per 2 settimane oppure preparazioni da 15-30 mg/24h ) • B. Sistemi transdermici da appilcare per 16 ore • (25 mg (30 cm² ) – 15.6 mg (20 cm²) –8,3 (10 cm²)/16h per 6 settimane) • Il dosaggio può essere adeguato al numero di sigarette (per quantità < 15 è possibile iniziare con 14 mg/die ) • Il trattamento deve durare non oltre 8 settimane.

45. Gomme: (masticare lentamente fino a sentire il sapore e quindi tenere tra guancia e gengive masticando in modo intermittente ;ogni gomma dura circa 30 minuti): < 25 sigarette/die = gomme da 2 mg > 25 sigarette/die = gomme da 4 mg Per ottenere l’effetto, masticare almeno una gomma ogni 1-2 ore. Non superare i 24 pezzi al giorno.Durata della terapia fino a 12 settimane (eventualmente scalare nelle ultime 6 settimane) Inhaler :Cartucce da 10 mg:: ogni cartuccia libera 4 mg di nicotina (assorbimento 2 mg) in 80 puffs effettuati in 20 minuti. La dose varia da 6 a 16 cartucce al giorno. La durata della terapia è 6 mesi ( riducendo la quantità progressivamente negli ultimi 3 mesi) Compresse sublinguali :8-12 compresse al giorno fino a massimo 40

46. CONCLUSIONI : • Il fumo è un fattore di rischio maggiore per patologia cardiovascolare responsabile di elevata mortalità e invalidità • Come per gli altri fattori di rischio sono quindi indispensabili diagnosi, valutazione e terapia

47. CONCLUSIONI • La dipendenza da nicotina è una malattia cronica • Ogni fumatore ha il diritto di poter usufruire dei trattamenti che ad oggi si sono dimostrati efficaci

48. CONCLUSIONI: • IDENTIFICARE I FUMATORI • INFORMARE /CONSIGLIARE • VALUTARE LA DISPONIBILITA’ A SMETTERE • PREPARAZIONE PRECONTEMPLAZIONE • CONTEMPLAZIONE • AIUTARE MOTIVARE • MANTENERE IL CONTATTO • L’ infermiere, che mantiene un rapporto assistenziale continuo con il paziente per cui rappresenta una figura di riferimento fiduciario scevro da dinamiche “autoritaristiche”, è determinante sia durante l’ospedalizzazione che in regimeambulatoriale.