Ból u chorych u kresu życia

1. Ból u chorych u kresu życia Krystyna de Walden – GałuszkoWojewódzkie Centrum Onkologii, Gdańsk

2. Sytuacja distresu chorego u kresu życia Stresory psychospołeczne • DG, wznowy, st. term. • niepełnosprawność • zmiany identyfikacji i funkcjonowania / ról • zmiany wyglądu/ identyfikacji • zmiany trajektorii choroby • niepewność Stresory biologiczne • guz/następstwa • zmiany neurobiol. • dolegliwości • leczenie Czynniki indywidualne i interpersonalne • sociodemograficzne • etap życia • poprzedni wywiad • osobowość • strategia obronna • styl więzi • wsparcie społeczne • duchowośc Continuum distresu łagodny (reakcje normalne) zespoły depresyjne lękowe zaburzeniaprzystosowania

3. Epidemiologia bólu Zawansowane stadium choroby 75% w tym stopień średni lub zaawansowany 50%

4. Co to jest ból? (2) Ból ≠ percepcja! Subiektywne, wieloobszarowe doświadczenie przeżywane indywidualnie. • Clark WC, Yang JC, Tsui SL, Ng KF, Bennett Clark S. Unidimensional pain rating scales: a multidimensional affect and pain survey (MAPS) analysis of what they really measure. Pain 2002; 98:241-247. • Hadjistavropoulos HD, Craig KD. Acute and chronic low back pain: cognitive, affective, and behavioral dimensions. J Consult Clin Psychol 1994; 62:341-349.

5. Ból = proces Co to jest ból? (3) Etap I Zmysłowo – dyskryminacyjny (kora somatosensoryczna, szlak neordzeniowo wzgórzowy) nocycepcja Etap II Emocjonalna prosta reakcja przykrości, efektywna motywacja (przedni odcinek zakrętu obręczy) negatywneprzekonanie Etap III Poznawczo wartościujący – cierpienie(kora czołowa) percepcja osobowość negatywneemocje Etap IV Zachowanie bólowepopęd awersyjny (twór siatkowaty, układ limbiczny, udział procesów sensorycznych poznawczych motywacyjnych = cenna filiżanka ekspresja • J.B. Wade, D.D. Price, Personality charecteristics of patients with pain. American Psychological Association, Washington 2002, 89-107 • R. Melzack, P.D. Well. Tajemnica bólu, Wydawnictwo WAM, Kraków 2006.

6. Jak chorzy reagują na ból?

7. Reakcje poznawcze i wartościujące • Pamięć bólu • Uwaga (ból łatwiejszy: stały, powoli narastający) • Oczekiwania • Przekonania – interpretacja (znaczenie bólu) Sullivan MJ, Thorn B, Haythornthwaite JA, et al. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J Pain 2001; 17:52-64. Barkwell DP. Ascribed meaning: a critical factor in coping and pain attenuation in patients with cancer related pain. J Palliat Care 1991; 7:5-14. Bushnell MC, Villemure C, Duncan GH. Psychophysical and neuro-physiological studies of pain modulation by attention. w: Price DD, Bushnell MC (Eds). Psychological Methods of Pain Control: Progress in Pain Res. and Managem., Vol. 29, Seattle: IASP Press, 2004, 99-167. Hadjistavropoulos HD, Craig KD. Acute and chronic low back pain: cognitive, affective, and behavioral dimensions. J Consult Clin Psychol 1994; 62:341-349.

8. Pamięć bólu = wspomnienia wyolbrzymiona wspomnienia zafałszowane pomniejszana element zmysłowy wspomnienia „oddzielne” element psychiczny Uwaga: możliwość modelowania pamięci przez element emocjonalny.

9. Reakcje emocjonalno-motywacyjne • Lęk (ból ostry, nawracający) • Przygnębienie (ból przewlekły, postępujący) • Gniew • Motywacja: popęd awersyjny (ucieczka od bólu), poczucie kontroli Gallagher RM, Verma S. Mood and anxiety disorders in chronic pain. w: Dworkin RH, Breitbart WS (Eds). Psychosocial Aspects of Pain: Progress in Pain Res. and Managem. Seattle: IASP Press, Vol. 27, 2004, pp 139-178. Rainville P., Pain and emotions. Progresss in Pain Res and Manage. JASP Press, Seatle 2004,vol. 29., 117-142. Kerns RD, Rosenberg R, Jacon MC. Anger expression and chronic pain. J Behav Med 1994; 17:57-62. Wade JB, Price DD, Hamer RM, Schwartz SM. An emotional com¬ponent analysis of chronic pain. Pain 1990; 40:303-310.

10. Psychospołeczne uwarunkowania percepcji/reakcji na ból. Wsparcie Wpływy społeczno kulturowe

11. Duchowe uwarunkowania percepcji/reakcji na ból = system wartości

12. Reakcje behawioralne – zachowania bólowe • Odpowiedź zewnętrzna na odczuwany ból • - Pozycje chroniące / strategia „paliatywna” • - Strategie usprawniające • Czynniki modyfikujące: • - Społeczno-kulturowe • - Osobowościowe • - Odruchowo-warunkowe (pamięć bólu) Sanders S.H. Psychological Approaches to Pain Managament. Guilford Press, New York 2002, 128-137. Robinson J.P. Evaluation of function and Disability, w:w: Bonica,s Management of pain Loeser J.D., Butler S.H. (red.) Lippinocott, Philadlphia 2001, 342-362. Keefe FJ, Williams DA. Assessment of pain behaviors. w: Melzack R (red.). Handbook of Pain Assessment, New York: Guilford Press, 2001, pp 257-274.

13. Zachowania bólowe „doraźne” Werbalne: rodzaj, liczba, sposób wypowiadania skarg Niewerbalne: pozycja chroniąca zaciskanie, napieranie pocieranie, wzdychanie mimika

14. Przystosowanie – radzenie sobie z bólem (1) Skuteczne: Aktywne „zadaniowe” (sprawowanie kontroli) Rozwiązywanie problemów Poszukiwanie informacji Bierne: Łagodzenie emocji Oczekiwanie wsparcia Odwracanie uwagi Medytacja Modlitwa Fernandez E., Turk D.C., The utility of cognitive coping strategies for altering pain percpeption. Pain 1898, 38, 123-135. Skinner E.A. i inni: Searching for the structure of coping. Psychol. Bull. 2003, 129, 216-269. Nielson WR, Jensen MP. Relationship between changes in coping and treatment outcome in patients with fibromyalgia syndrome. Pain 2004; 109:233-241. Villemure C, Bushnell MC. Cognitive modulation of pain: How do attention and emotion influence pain processing? Pain 2002; 95:195-199.

15. Przystosowanie – radzenie sobie z bólem (2) Nieskuteczne: Katastrofizacja Unikanie Ucieczka Geisser M.E., The influence of coping styles on personality traits on Pain. W: Progress in Pain Res and Manage, JASP Press, Seatle 2004, vo;. 27, 521-546 Jansen M.P. i inni. Changes in beliefs, catastrophizing and coping are associated with improvement in multidisciplinary pain treatment. J. Consult Clin Psychol 2001, 69,655-662. Jensen MP Turner JA, Romano JM. Changes in beliefs, catastrophizing, and coping are associated with improvement in multidisciplinary pain treatment. J Consult Clin Psychol 2001; 69:655-662. Severeijns R, Vlaeyen JWS, i inni. Pain catastrophizing predicts pain intensity, disability, and psychologi¬cal distress independent of the level of physical impairment. Clin J Pain 2001; 17:165-172. Sullivan MJ, Thorn B, Haythornthwaite JA, et al. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J Pain 2001; 17:52-64.

16. Związek między stanem psychicznym a odczuwaniem bólu B1 B2 B3 A B B1 = norma B2 = zaburzenia świadomości, inne psychozy, otępienia B3 = zespoły dezadaptacyjne (depresja, lęk) A = próg czucia bólu B = próg tolerancji bólu Horn S., Munafo M. Pain: theory research and intervention. Open University Press, Buckingham 1997, 32-48. Pickering G. i inni. Acute versus chronic pain treatment in Alzheimer’s disease. Europ. J. Pain 2006, 10, 4, 379-384. Benedetti F, Vighetti S, Ricco C, et al. Pain threshold and tolerance in Alzheimer's disease. Pain 1999: 80:377-382.

17. niski niski ekstrawersja wewn. optymizm wysoki wysoki introwersja pesymizm zewn Poczuciekontroli Typ osobowości Neurotyzm Lęk cecha Postawa dobre układyz ludźmi, ekspresja, aktywność zasięgstałośćpersonalizacja Osobowość a próg tolerancji bólu(1)

18. Ok. 70% pacjentów onkologicznych u kresu życia - powyżej 65 r.ż.

19. Percepcja i ekspresja osób starszych zależą od: • Sprawności umysłowej • Stopnia emocjonalności

20. Percepcja bólu i ekspresja u ludzi starszych - Różnice Benedetti F., Vighetti S. et all. Painthreshold and tolerancein Alzheimer. DiseasePain 1999, 80, 377-382.

21. Próg czucia bólu u ludzi w sile wieku i u osób starszych w sile wieku osoby starsze Benedetti F., Vighetti S. et all. Painthreshold and tolerancein Alzheimer. DiseasePain 1999, 80, 377-382.

22. Próg tolerancji bólu u osób sprawnych umysłowo, z zaburzeniami poznawczymi i z zaburzeniami emocjonalnymi osoby sprawne umysłowo osoby z zaburzeniami poznawczymi osoby z zaburzeniami emocjona-lnymi Benedetti F., Vighetti S. et all. Painthreshold and tolerancein Alzheimer. DiseasePain 1999, 80, 377-382.

23. Farmakoterapia bólu a uzależnienie? Uzależnienie to: • Utrata kontroli nad używaniem środków (głód) • Przymus używania mimo niekorzystnych następstw

24. Mechanizm kontrolowanego używania (1) Potrzeba nagrody czynności przygotowawcze popęd konsumpcja odhamowanie odhamowanie zaspokajanie popędu/potrzeby inne potrzeby inne popędy Antynapęd Świadome „lubienie” nagrody Potrzeba nagrody potrzeba Podświadome chcenie (W. Kostowski)

25. Mechanizm powstawania uzależnienia (2) Potrzeba nagrody czynności przygotowawcze popęd konsumpcja Silne zahamowanie Silne zahamowanie zaspokajanie popędu/potrzeby inne potrzeby inne popędy Zahamowanie antynapędu Antynapęd Świadome „lubienie” nagrody Potrzeba nagrody popęd Podświadome chcenie (W. Kostowski)

26. Stosowanie opioidów u chorych z bólem nie prowadzi do uzależnienia! Potrzeba nagrody (brak bólu) czynności przygotowawcze potrzeba konsumpcja odhamowanie odhamowanie Zaspokajanie popędu/potrzeby inne potrzeby inne popędy Antynapęd (W. Kostowski)

27. Uzależnienie od narkotyków a lecznicze stosowanie opioidów Fishbain D.A. i inni. Drug abuse, dependenceand addition in chronic pain patients. Clin J. Pain 1992, 8, 77-85. Sees KL, Clark HW. Opioid use in the treatment of dhronic pain: assessment of addiction. J Pain Symptom Manage 1992; 8:257-264

28. Nie potrzeba nam mniejszych problemów!Potrzeba lepszych rozwiązań! Dziękuję za uwagę