Zalecenia EULAR w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów

1. Zalecenia EULAR w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów Witold Tłustochowicz Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MON WIM Warszawa

2. Zasady ogólne • Specjalistami, którzy powinni głównie leczyć chorych na RZS, są reumatolodzy • Celem leczenia chorych na rzs powinna być najlepsza opieka i powinno ono być oparte na wspólnej decyzji pacjenta i reumatologa • RZS jest chorobą kosztowną zarówno w kontekście medycznym, jak i z punktu widzenia produktywności – reumatolog leczący powinien brać pod uwagę oba te czynniki

3. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs • Leczenie syntetycznymi lekami DMARD należy rozpocząć niezwłocznie po rozpoznaniu RZS • Pozwalają uzyskać remisję/niską aktywność u wysokiego odsetka chorych • Opóźnienie leczenia pogarsza rokowanie – wystarczy podejrzenie rzs • Nowe kryteria ACR/EULAR umożliwiające wczesne rozpoznanie

4. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs • Celem leczenia powinno być: • Remisja/niska aktywność choroby po 3 miesiącach, nie później jak po 6, u każdego chorego • Kontrola leczenia co 1-3 miesiące celem ewentualnej korekty • Zalecana ocena aktywności za pomocą DAS 28

5. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 3. MTX powinien wchodzić w skład pierwszej strategii leczenia u pacjentów z aktywnym RZS • Zalecana dawka to 20-30 mg/tydzień • Jego skuteczności nie przewyższa żaden inny lek syntetyczny jak i biologiczny • Zwiększa skuteczność leków biologicznych • Korzystny profil odległego bezpieczeństwa • Chorzy z niską aktywnością mogą brać inne leki • Nie stosować w przypadku przeciwwskazań

6. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 4. W przypadku występowania przeciwwskazań do zastosowania MTX (lub nietolerancji tego leku) należy rozważyć w ramach (pierwszej) strategii leczenia: • leflunomid, SSZ lub złoto domięśniowe • Brak danych że są mniej skuteczne od MTX • Stosować jako pierwsze tylko przy przeciwwskazaniach lub nietolerancji MTX • Stosuje się też leki przeciwmalaryczne ale raczej w leczeniu skojarzonym

7. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs • U pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej leków DMARD, niezależnie od dołączenia GC, należy zastosować raczej syntetyczny lek DMARD w monoterapii niż leczenie skojarzone obejmujące syntetyczne leki DMARD. • Dotyczy terapii pierwszorazowej • Zalecane jest dodanie GC • Brak danych na większą skuteczność leczenia skojarzonego od monoterapii MTX

8. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs • GC dołączone w niskich lub umiarkowanie wysokich dawkach do syntetycznego leku DMARD w monoterapii (lub skojarzenia syntetycznych leków DMARD) zapewnia korzyści we wstępnym leczeniu krótkotrwałym, lecz leki te należy stopniowo odstawić tak szybko, jak będzie to możliwe z klinicznego punktu widzenia • GC mają działanie modyfikujące chorobę • Nie określono dawki • Długotrwałe leczenie prowadzi do zdarzeń niepożądanych • Ograniczyć czas stosowania leku poprzez szybkie odstawienie

9. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs • Jeżeli cel leczenia nie zostanie osiągnięty po zastosowaniu pierwszej strategii DMARD: - jeżeli występują niekorzystne czynniki prognostyczne, należy rozważyć dołączenie biologicznego leku DMARD - gdy nie występują niekorzystne czynniki prognostyczne, należy rozważyć zmianę leczenia na strategię obejmującą inny syntetyczny lek DMARD • Jest to opinia ekspertów, brak na to danych • Lepszy efekt po dodaniu leków biologicznych jak SSA lub hydroksychlorochiny • Leczenie innym lekiem syntetycznymi nie dłużej jak 3-6 miesięcy jeśli będzie nieskuteczne

10. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs Niekorzystne czynniki prognostyczne: • obecność autoprzeciwciał, zwłaszcza na wysokim poziomie; • wysoka aktywność choroby, oceniona na podstawie złożonych indeksów (DAS, DAS28, uproszczony indeks aktywności choroby oraz indeks aktywności choroby Crohna), liczby stawów z obrzękiem lub czynników ostrej fazy (białko C‑reaktywne, opad erytrocytów); • wczesne występowanie nadżerek;

11. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs • U pacjentów z niezadowalającą odpowiedzią terapeutyczną na MTX i/lub inne syntetyczne leki DMARD, w połączeniu z GC lub bez GC, należy rozpocząć podawanie biologicznych leków DMARD*; - aktualna praktyka polega na rozpoczęciu podawania inhibitora TNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliksimab), do którego należy dołączyć MTX • Leki biologiczne skuteczne po niepowodzeniu syntetycznych • Należy kojarzyć z MTX (lub innym DMARD) celem większej skuteczności • Rytuksymab i abatacept w Europie nie są dopuszczone w tym wskazaniu • Nie jest zalecana anakinra ze względu na małą skuteczność

12. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 9. Pacjenci z RZS po niepowodzeniu leczenia pierwszym inhibitorem TNF powinni otrzymać inny inhibitor TNF, abatacept, rituksimab lub tocilizumab • W przypadku zamiany na anty TNF alfa dane tylko z badań obserwacyjnych • W przypadku abataceptu, rituksimabu lub tocilizumabu dane z badań klinicznych

13. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 10. W przypadkach ciężkiego, opornego na leczenie RZS lub występowania przeciwwskazań do stosowania leków biologicznych lub wspomnianych powyżej syntetycznych leków DMARD, można także rozważyć stosowanie następujących syntetycznych leków DMARD w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami wymienionymi powyżej: azatiopryna, cyklosporyna A (lub w wyjątkowych przypadkach cyklofosfamid) • Należy pamiętać o ich toksyczności • Uznano za niewystarczające dowody na skuteczność: penicylaminy D, minocyklinya, auranofiny, takrolimusu i chlorambucylu.

14. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 11. Strategie intensywnego leczenia należy rozważać u każdego pacjenta, choć najwięcej korzyści mogą odnieść pacjenci z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi.

15. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 12. Jeżeli u pacjenta utrzymuje się trwała remisja po stopniowym odstawieniu GC, wówczas można rozważyć stopniowe odstawienie biologicznych leków DMARD, zwłaszcza w przypadkach leczenia skojarzonego z syntetycznymi lekami DMARD. • Nie wiadomo jak to zrobić – opinia zespołu • Zaostrzenie u 1/3 kontynuujących leczenie i 2/3 po odstawieniu • Trudniej uzyskać ponowną remisję • Remisja powinna być trwała (kilka miesięcy – 12 miesięcy) • Najpierw odstawić GC • Następnie leki biologiczne kontynuując syntetyczne

16. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 13. W przypadkach długotrwałej remisji pacjent wspólnie z lekarzem mogą podjąć decyzję o ostrożnym stopniowym odstawieniu syntetycznych leków DMARD • Brak danych uzasadniających to postępowanie • Nie wiadomo jakie normy czasowe i dawki • Do uznania przez lekarza i pacjenta • Postępować ostrożnie i rygorystycznie oceniać

17. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 14. U pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej leków DMARD, można rozważyć leczenie skojarzone z zastosowaniem MTX plus leku biologicznego. • Tylko u wybranych chorych – niska zgodność zespołu • Jeśli istnieją niekorzystne czynniki rokownicze + wysoka aktywność lub wczesne zmiany strukturalne. • Obecnie dotyczy to tylko anty TNF alfa • Matoda ta może nie być skuteczniejsza od leczenia samymi syntetycznymi DMARD (MTX) w monoterapii • Nie wiadomo czy jest opłacalna ekonomicznie

18. Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 15. Przy korygowaniu leczenia oprócz aktywności choroby należy także wziąć pod uwagę progresję zmian strukturalnych, choroby współistniejące i kwestie dotyczące bezpieczeństwa

19. Algorytm leczenia RZS wg EULARSmolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al.. Ann Rhem Dis Accepted 3 february 2010 Faza I Brak przeciwwskazań do metotreksatuPrzeciwwskazanie do metotreksatu KlinicznerozpoznanieRZS Rozpocząć podawanie leflunomidu, złota domięśniowo lub sulfasalazyny Skojarzenie z GKS w niskiej lub wysokiej dawce przez krótki czas Rozpocząć podawanie metotreksatu Tak Nie Niepowodzenie fazy I: przejść do fazy II Osiągnięcie celu* w okresie 3–6 miesięcy Kontynuować

20. Algorytm leczenia RZS wg EULARSmolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al.. Ann Rhem Dis Accepted 3 february 2010 FazaII Występują niekorzystne czynniki prognostyczne, Nie występują niekorzystne czynniki prognostyczne takie jak RF/ACPA, zwłaszcza w wysokich mianach, wysoka aktywność choroby, wczesne uszkodzenie stawów. Niepowodzenie lub brak skuteczności i/lub działania niepożądane w fazie I Rozpocząć podawanie drugiego syntetycznego DMARD: leflunomidu, sulfasalazyny, MTX lubzłota domięśniowo w monoterapii lub ewentualnie w leczeniu skojarzonym (z dodatkiem lub bez dodatku GKS jak wyżej) Dołączyć lek biologiczny (zwłaszcza inhibitor TNF) Osiągnięcie celu* w okresie 3–6 miesięcy Nie Niepowodzenie fazy II: przejść do fazy III Osiągnięcie celu* w okresie 3–6 miesięcy Nie Tak Kontynuować

21. Algorytm leczenia RZS wg EULARSmolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al.. Ann Rhem Dis Accepted 3 february 2010 Faza III Lek biologiczny ± syntetyczny lek DMARD Niepowodzenie lub brak skuteczności i/lub działania niepożądane w fazie II Zmiana leczenia biologicznego: Zmiana na drugi lek anty-TNF (+ DMARD) lub Zastąpienie leku anty-TNF przez: abatacept (+ DMARD) lub rituksimab (+ DMARD) lub tocilizumab (± DMARD) Osiągnięcie celu* w okresie 3–6 miesięcy Tak Nie Kontynuować * Celem leczenia jest remisja kliniczna, a jeżeli uzyskanie remisji nie wydaje się prawdopodobne, wówczas przynajmniej niska aktywność choroby

22. Dziękuję za uwagę