Caso clínico Julio 2010

1. Caso clínico Julio 2010 Lactante de 15 meses con TCE

2. MOTIVO DE CONSULTA • Atendemos a una niña de 15 meses que consulta por traumatismo craneal (TCE) hace unas 6 horas, secundario a caída al suelo desde aproximadamente un metro de altura. • Inicialmente asintomática pero posteriormente ha presentado 3 vómitos alimenticios y tumefacción en región frontal derecha. No pérdida de conciencia.

3. A su llegada en la zona de triaje presenta un TEP (Triángulo de Evaluación Pediátrico) normal, estable. Se toman las constantes vitales: Peso 10 kg, FC 110 lpm, Tª 36ºC axilar, TA 96/63. En la exploración física presenta a nivel frontal derecho una tumefacción de unos 3 cm de diámetro, eritematosa, de consistencia dura, levemente dolorosa. No presenta lesiones a otros niveles, exploración neurológica y el resto de exploración por aparatos es normal. APROXIMACIÓN INICIAL

4. Considero que el niño presenta un TCE leve y no ha presentado clínica que sugiera lesión intracraneal, doy alta con instrucciones. Ante la tumefacción y la edad del niño, realizo radiografía de cráneo para descartar fractura craneal. Ante la tumefacción y la clínica, me interesa descartar lesión intracraneal, por lo que solicito TAC craneal. Ante la tumefacción y la clínica, me interesa descartar lesión intracraneal por lo que la dejo en la Unidad de Observación para ver evolución clínica. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

5. Considero que el niño presenta un TCE leve y no ha presentado clínica que sugiera lesión intracraneal, doy alta con instrucciones. Se pueden considerar, en el contexto de TCE leve, la existencia de vómitos inmediatos, leves y transitorios tras el traumatismo. Sin embargo la persistencia de éstos durante horas forma parte de un TCE moderado, por lo que no sería adecuada en este caso una actitud tan conservadora. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

6. Ante la tumefacción y la edad del niño, realizo radiografía de cráneo para descartar fractura craneal. El valor de la radiografía de cráneo en el TCE cada vez es más cuestionado. No se recomienda su uso en la mayoría de los TCE si la TAC está disponible. Está indicada en: Sospecha de maltrato < de 1 año con hematoma palpable Menores de 3 meses Lesión penetrante para descarta presencia de cuerpo extraño ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

7. Ante la tumefacción y la clínica, me interesa descartar lesión intracraneal, por lo que solicito TAC craneal. Si bien, la TAC es el método más adecuado para detectar lesión intracraneal en los niños con TCE agudo, nuestra paciente ha presentado 3 vómitos en las últimas horas sin otra sintomatología acompañante y con exploración neurológica normal. Parece que lo más adecuado es una actitud expectante y si persiste la clínica realizar TAC craneal. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

8. Ante la tumefacción y la clínica, me interesa descartar lesión intracraneal por lo que decido por lo que la dejo en la Unidad de Observación para ver evolución clínica. La existencia de vómitos inmediatos, leves y transitorios tras un TCE se considera como TCE leve. Sin embargo la persistencia de éstos durante horas, forma parte de un TCE moderado por lo que el riesgo de lesión intracraneal (LIC) es mayor. Nuestro paciente ha presentado 3 vómitos en las últimas horas sin otra sintomatología acompañante con una exploración neurológica normal. Parece adecuado tomar una actitud de observación y ver el comportamiento en las siguientes horas para tomar una actitud. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

9. La paciente permaneció 3 horas en observación e inició tolerancia oral sin presentar vómitos. En todo momento presentó un TEP normal con buen estado general, asintomática con exploración neurológica dentro de la normalidad. Se decide alta y se le da las recomendaciones de continuidad de tratamiento, indicando que debe realizar una vigilancia domiciliaria estrecha (incluso despertándole por la noche) durante las siguientes 24 horas y si aparece alguno de los síntomas citados a continuación volver para revaloración: dolor de cabeza o irritabilidad (llanto continuo) intensas vómitos repetidos salida de sangre o de un líquido claro por los orificios nasales o por los oídos si está desorientado, confuso, no conoce a los familiares próximos, no sabe dónde está alteración del equilibrio, de la forma de andar, de la visión o de la forma de hablar, etc movimientos extraños, incapacidad para mover o pérdida de fuerza de una mano o pierna. EVOLUCIÓN CLÍNICA. REEVALACIÓN

10. Reconsulta nuevamente en nuestra Unidad por presentar nuevos vómitos, somnolencia e inestabilidad en la marcha. A su llegada en la zona de triaje presenta un TEP (Triángulo de Evaluación Pediátrico) normal, estable. Se toman las constantes vitales: Peso 10 kg, FC 109x’, Tª 36ºC axilar, TA 105/63. En la exploración física presenta la misma tumefacción que el día previo y en la exploración neurológica destaca la inestabilidad en la marcha con caída preferente hacia el lado izquierdo, no dismetría ni nistagmo ni temblor. 18 HORAS DESPUÉS

11. Continuo con actitud expectante y paso a la Unidad de Observación para ver evolución. Ante la nueva clínica decido realizar una TAC craneal. Ante la nueva clínica decido realizar una Rx de cráneo y si se objetiva lesión en la misma solicitar una TAC craneal. ¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA?

12. Continuo con actitud expectante y paso a la Unidad de Observación para ver evolución. El principal reto para el pediatra de Urgencias ante un TCE radica en detectar LIC. Parece que nuestro paciente que habíamos catalogado de TCE leve actualmente presenta una exploración física anormal por lo que el riesgo de presentar una LIC es mayor por lo que estaría indicado la realización de una prueba complementaria para detectarlo. ¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA?

13. Ante la nueva clínica decido realizar una TAC craneal. El principal reto para el pediatra de Urgencias ante un TCE radica en detectar LIC. Parece que nuestro paciente que habíamos catalogado de TCE leve, actualmente presenta una exploración neurológica anormal por lo que el riesgo de presentar una LIC es mayor. Por que está indicado la realización de una prueba complementaria para detectarlo. La TAC es el método más adecuado para detectar LIC. Está indicado si: Glasgow < 15, focalidad neurológica, pérdida de conciencia >1/5 minutos, Convulsión o síntomas persistentes, TCE menores con alteraciones neurológicas progresivas, sospecha de fr deprimida o de base de cráneo, lesiones penetrantes, fontanela tensa, factores predisponentes a LIC tras TCE ¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA?

14. Ante la nueva clínica decido realizar una Rx de cráneo y si se objetiva lesión en la misma solicitaré una TAC craneal. El principal reto para el pediatra de Urgencias ante un TCE radica en detectar LIC. Parece que nuestro paciente, que habíamos catalogado de TCE leve, actualmente presenta una exploración neurológica anormal por lo que el riesgo de presentar una LIC es mayor. Está indicado la realización de una prueba complementaria para detectarlo. El valor de la Rx de cráneo es limitado, ya que la presencia de una fractura de cráneo aumenta el riesgo de Rx, pero su ausencia no lo descarta. Como hemos dicho la Rx de cráneo sólo está indicada en los casos que hemos citado anteriormente ¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA?

15. ¿PARA LA REALIZACION DE LA TAC CRANEAL QUE PAUTA DE SEDACIÓN UTILIZARÍA? • PROPOFOL IV • MIDAZOLAM + FENTANILO IV • KETAMINA IV • OXIDO NITROSO

16. ¿PARA LA REALIZACION DE LA TAC CRANEAL QUE PAUTA DE SEDACIÓN UTILIZARÍA? • PROPOFOL IV 1 mg/kg. • El propofol a dosis subanestésicas es muy apropiado para la sedación durante las pruebas de imagen con un efecto de acción rápido en 15-30 seg., y duración sólo de 5-10 min, administrado en bolo inicial de 1 mg/kg iv, con posibilidad de bolos sucesivos a 0,5 mg/kg si fuese necesario cada 2-3 minutos.

17. ¿PARA LA REALIZACION DE LA TAC CRANEAL QUE PAUTA DE SEDACIÓN UTILIZARÍA? • MIDAZOLAM + FENTANILO IV El midazolam es una benzodiacepina, y como tal con efecto sedante desde leve a moderado (titulando su efecto). Su dosis IV es 0,05-0,2 mg/kg, con inicio de acción en unos 2-3 min y una duración de 20-30 min. El fentanilo es un opiode con capacidad analgésica potente. Al utilizar el midazolam junto con un opioide aumenta el riesgo de depresión respiratoria. Si a esto añadimos que el procedimiento al que vamos a someter al paciente es un procedimiento no doloroso, no parece adecuado utilizar esta combinación.

18. ¿PARA LA REALIZACION DE LA TAC CRANEAL QUE PAUTA DE SEDACIÓN UTILIZARÍA? • KETAMINA IV La ketamina provoca una sedación disociativa, produciendo analgesia, sedación y amnesia mientras mantiene la estabilidad cardiovascular, la respiración espontánea y los reflejos protectores de la vía aérea. Por esta última característica sería uno de los fármacos de elección para sedaciones conscientes. Su efecto analgésico en este caso no lo necesitamos. Sin embargo no está exenta de efectos secundarios y entre ellos destaca el aumento de riesgo de laringoespasmo, aumento de las secreciones respiratorias y de la tensión arterial (con ello de la presión ocular e intracraneal). Por lo todo ello no es el fármaco de elección.

19. ¿PARA LA REALIZACION DE LA TAC CRANEAL QUE PAUTA DE SEDACIÓN UTILIZARÍA? • OXIDO NITROSO. El óxido nitroso es un gas incoloro que administrado junto con 02 a una concentración a partes iguales de 50% proporciona una sedo-analgesia eficaz y segura. Se comenzará su administración 3-5 minutos antes que el procedimiento y tras su finalización de aplicará 02 al 100% durante 3 minutos. Sin embargo no suele ser eficaz si no hay colaboración del paciente (intentar que el niño se sujete la mascarilla), lo cual es difícil por debajo de los 4-5 años. No lo utilizaríamos de primera opción para nuestro paciente.

20. TAC: No hemorragia, ni fracturas, ni otros hallazgos significativos Se reinterroga a la madre y nos comenta que hace 2 semanas la paciente presentó un exantema compatible con varicela. En la exploración muestra lesiones cicatriciales escasas en cuello y tórax. EVOLUCIÓN

21. Considero que por el antecedente de TCE y TAC craneal normal se podría tratar de S. Postconmoción, por lo que doy alta. Podría tratarse de un una cerebelitis aguda postinfecciosa. Sin embargo al presentar una TAC normal descartamos esta opción diagnóstica, y le doy de alta. Podría tratarse de un una cerebelitis aguda postinfecciosa, por lo que realizo punción lumbar e ingreso en Observación. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

22. Considero que por el antecedente de TCE y TAC craneal normal se podría tratar de S. Postconmoción por lo que doy alta. Los orígenes más frecuentes de una ataxia aguda son: Vestibular. Además de la ataxia asocia vértigo (sensación de giro) y frecuentemente vómitos y clínica vegetativa. Cerebeloso. Además de la ataxia (de tipo estático si afecta al vermis o de tipo cinético si afecta a los hemisferios) asocia hipotonía, dismetría, diadacocinesia y temblor La existencia de vómitos apoya el Dº de un S. Postconmoción o incluso de una conmoción laberíntica post-traumática, sin embargo dado el antecedente de varicela y lo florido del cuadro no parece adecuado dar de alta. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

23. Por la clínica podría tratarse de un una cerebelitis aguda postinfecciosa. Sin embargo al presentar una TAC normal descartamos esta opción diagnóstica, y le doy de alta. En las cerebelits agudas suele existir un proceso infeccioso previo a la ataxia (1-2 semanas antes) y uno de los cuadros más frecuentemente implicados es la varicela. Se presenta como síndrome cerebeloso sin signos focales ni alteración del nivel de conciencia. EL LCR puede ser normal o bien mostrar una discreta pleocitosis. No existen habitualmente anomalías en la TAC craneal ni en la RM cerebral. Sin embargo, se han descrito formas graves que asocian alteración de la corteza cerebelosa y/o núcleos dentados o bien edema cerebeloso masivo en la RM. La mayoría recuperan en 1-2 semanas. Así una TAC craneal no descarta que se trate de una cerebelitis aguda postvaricela. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

24. Podría tratarse de un una cerebelitis aguda postinfecciosa por lo que realizo punción lumbar e ingreso en Observación. En las cerebelits agudas suele existir un proceso infeccioso previo a la ataxia (1-2 semanas antes) y uno de los cuadros más frecuentemente implicados es la varicela. Se presenta como síndrome cerebeloso sin signos focales ni alteración del nivel de conciencia. EL LCR puede ser normal o bien mostrar una discreta pleocitosis. No existen habitualmente anomalías en el TAC craneal ni en la RM cerebral. Sin embargo, se han descrito formas graves que asocian alteración de la corteza cerebelosa y/o núcleos dentados o bien edema cerebeloso masivo en la RM. La mayoría recuperan en 1-2 semanas. Cuando el diagnóstico de sospecha es una cerebelitis varicelosa, la realización de TAC y PL no es obligatoria, dependerá de la afectación clínica y sospecha diagnóstica. Se debe ingresar en Observación para determinar la intensidad de la afectación clínica, y así valorar seguimiento ambulatorio en consultas de Neuropediatría o ingreso hospitalario. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

25. Dada la intensidad de la clínica ingresa, con tratamiento antivertiginoso con tietilperazina (Torecán) con mejoría progresiva de la inestabilidad de la marcha y los vómitos. Permanece afebril y con exploración neurológica normal. Por ello a las 72 h se decide alta con tratamiento con Torecán y cita en Neuropediatría. Se realiza RM a las 48 h del alta sin hallazgos patológicos. Es valorada en consultas de Neuropediatría el mismo día de la RM, suspendiendo el tratamiento. A los 15 días es nuevamente valorada: está asintomática, por lo que se da alta. EVOLUCIÓN