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II encuentro GeSIDA

Epidemiología e historia natural de la hepatitis C en pacientes coinfectados por VIH. II encuentro GeSIDA. Donostia-San Sebastian. Noviembre 2003. VHC. Genero: Hepacivirus Cultivo defectuoso en lineas celulares

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  1. Epidemiología e historia natural de la hepatitis C en pacientes coinfectados por VIH II encuentro GeSIDA Donostia-San Sebastian. Noviembre 2003

  2. VHC • Genero: Hepacivirus • Cultivo defectuoso en lineas celulares • Replicación por polimerasas, con alto nivel de error en la transcripción, por tanto gran heterogeneidad genética • 6 genotipos • más de 50 subtipos

  3. Fuente: O.M.S. 170 millones de infectados

  4. Vías de transmisión en EEUU (CDC) ADVP 60% Sexual 20% Otras: ocupacional hemodiálisis 10% contacto familiar perinatal Sin fuente reconocida 10% transfusión marginal VHC Alter MJ J Hepatol 1999

  5. Prevalencia VHC en coinfectados, en nuestro medio VACH N = 4709 GESIDA N = 1506

  6. ADVP 65-95% (80% primeros 2 años) Hemodialisis 20% Transfusión 1 / 149.000 unidades incidencia VHC entre donantes 1997-9 3.70 (2.63-5.07) / 100.000 personas año (Alvarez M Transfusion 2002) Laboral 1,5-3% punción con aguja hueca VHCtransmisión parenteral

  7. Parejas estables HTS 0-4 % Díaz Morant V.Gastroenterol Hepatol 1995 Wyld R. J Infect 1997 García Bengoechea M. Scand J Infect Dis 1994 Múltiples parejas HTS 2-12 % Wejstal R. J Hepatol 1999 NIH consenso agosto 2002 mayor riesgo en VIH +, múltiples parejas y en algunos estudios en hepatopatía crónica y tº de relación Prostitutas no ADVPs 2-8,8% (nuestro medio) CS Sandoval Madrid Durban 2000 Pineda JA. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995 Gutierrez P. Sex Transm Dis 1992 VHCtransmisión HTS

  8. Explica el 18 % de las hepatitis agudas por VHC, adquiridas en la comunidad. (CDC periodo: 1995-2000) Terrault NA. Hepatology 2002 VHCtransmisión HTS

  9. ¡LA TRANSMISION SEXUAL ES CONSIDERABLEMENTE MENOR QUE LA PUBLICADA! *la mitad si se consideran sólo genotipos concordantes - 12/24 parejas infectadas - 311 parejas de pacientes con hepatopatía crónica 10 % antiVHC + 6 % genotipo concordante Zylberberg H. Gut 1999 Stroffolini T. Am J Gastroenterol 2001

  10. Transmisión sexual, basada en secuencias de nucleósidos 3/7 ¿la cuarta parte de lo descrito?

  11. Homosexuales (ADVP o no) 3-13% Bodsworth NJ. Genitourin Med 1996 Osella AR AM J Gastroenterol 1998 Wohinbie OK. J Genitourin Med 1996 Buchbinder SP J Infect 1994 VHCtransmisión

  12. transmisión materno-fetal 20 7 2 • Tovo PA. CID 1997 Gibb DM. Lancet 2000 Consenso NIH 2002 Ferrero S.Acta Obstet Gynecol Scand 2003 • Relación con la viremia, sufrimiento fetal y laceración vaginal 810.000c vs 14.000 (transmisión o no) Steininger C JID 2003

  13. Transmisión materno-fetal Madre VIH-VHC + 5-20% Madre VIH-VHC + 2,9% serie con 76% de cesareasMaggiolo F. (Abs 774) ICAAC 2003 Metaanálisis de 11 estudios en no coinfectadas 4,3% vs 3% parto vaginal vs cesarea Yeung LT. Hepatology 2001 datos no concluyentes La lactancia no se considera un factor de riesgo VHC¿cesarea?

  14. pacientes coinfectados VIH-VHC en nuestro medio Población general 1.6-2.8 % Población seropositiva (estimaciones PNS 2000): En total entre 53.000 y 105.500 pacientes coinfectados

  15. Datos coinfectados

  16. incertidumbres

  17. Prevalencia VHC Prevalencia enf hepática cuanto?

  18. Nuevos patrones de consumo de drogas VHC en 88% de ADVPs, 35 % con otras drogas Santana Rodriguez OE. Eur J Epidemiol 1998 Se ha asociado también al uso intranasal de cocaina Consenso NIH Bhagani S. 2nd IAS 2003 #955 Conry-Cantilena C. NEJM 1996 Koblin BA J Med Virol 2003 Nuevas prácticas o cambios de costumbres Tatuajes Piercing Con frecuencia varios tipos de prácticas de riesgo en el mismo paciente

  19. Tatuajes: probablemente relevante en poblaciones concretas explica el 1% de las infecciones por VHC en veteranos (EEUU) Cheung C. Am J Gastroenterol 2000 El 1 % de los casos comunicados a los CDC en algunos estudios factor de riesgo independiente, en otros no Haley RW. Medicine 2001 Roy E. CMAJ 2001 Piercing: no se ha asociado concluyentementeRoy E. CMAJ 2001 Alter MJ. J Hepatol 1999 VHCtransmisión

  20. Infección aguda VIH+ Infección aguda 60-85% 86-95% Infección crónica 10-15%  Cirrosis 1.4%/año HCC 3,9%/año Descompensación

  21. Aumento de mortalidad por fallo hepático: tanto en número, como sobre todo en frecuencia 0,3  0,5/100 personas año Macias J Eur J Clin Microbiol Infectv Dis 2002 3/26 (11,5%)11/22 (50%) Bica I. CID 2001 5/54 (9,3%) 9/20 (45%) Martin Carbonero AIDS Res Hum Retr 2001 Ingreso hospitalario 31/330 (9,4%) 46/287 (16%) Martin Carbonero AIDS Res Hum Retr 2001 morbilidad y mortalidad por hepatopatía

  22. Mayor agresividad clínica, basados en datos viremia evolución de la fibrosis datos clínicos VHChistoria natural

  23. Mayor viremia VHC en estudios casos-control Cribier B. Res Viol 1997 Cribier B. AIDS 1996 significativamente mayor con < 200 CD4 Ghany MG Dig Dis Sci 1996 Aumento mayor de 1 log en la CV-VHC en pacientes hemofílicos tras infectarse por VIH Eyster ME. Blood 1994 VHC-VIHviremia

  24. Fibrosis en pacientes coinfectados Est europeo N = 914 GESIDA N = 212 Martin Carbonero2nd IAS 2003 #984 Pacheco R 2nd IAS 2003 #985

  25. Tiempo medio de evolución a la cirrosis N = 116 431 122 122 6 10 55 153 Con mayor velocidad y frecuencia evolución a fibrosis extensa severa

  26. Mayor velocidad con recuentos bajos de CD4. Mohsen AH. Gut 2003. Martinez Sierra C. CID 2003 El TARGA es posible que enlentezca la evolución de la fibrosis. Cooper CL. ICAAC 2003,#H826 VHC-VIH progresión de la fibrosis

  27. Concepción lineal de la fibrosis y la progresión clínica

  28. Podría ser mas complicado

  29. Evolución de la fibrosis En > 50 años VIH +  10 15 10 5 Poynard T. J Hepatol 2001

  30. Mayor riesgo de descompensación hepática: cohortes hemofílicos los infectados por VIH vs sólo VHC riesgo 21 veces mayor Telfer P. BJ Haematology 1994RR 3,7 (IC: 1,2-12,2) Ragni MV. JID 2001 metaanálisis de 8 estudios: RR 6,14 (IC95%: 2,86-13,20)Graham CS. CID 2001 VHC-VIHdescompensación hepática

  31. N= 1816 ptes. hemofílicos 16 años seguimiento VIH + = 1192 Riesgo aumenta con edad HBsAg CD4<200Goedert JJ. Blood 2002 VHC-VIHdescompensación hepática

  32. El 55% de los pacientes que fallecen por causa hepática los años 1998-99 lo hicieron con CV indetectable y CD4 mayores de 200 / mm3Bica I. CID 2001 Enfermedad hepática avanzada

  33. Supervivencia breve En ptes. Hemofílicos 9/11 fallecen en el primer año Ragni MV. JID 2001 35 ptes. Con PBE mediana de supervivencia 20 dias mortalidad relacionada con la hepatopatía 73% Santin M. ICAAC 2003 # H 1921 39 ptes, de ellos 24 con clínica de descompensación mediana de supervivencia 10 meses (en 7 que fallecen) Fuster D. XIV Int AIDS Conf 2002 # ThPeC7495 Descompensación hepáticasupervivencia

  34. Supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensación ascítica 93-01 Hospital Donostia

  35. Supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensación ascítica 93-01 Ptes 43 15 10 5 5 4 3 2 2 1 Mediana de supervivencia 123 dias. (5 años en no coinfectados) Supervivencia a los 6 meses 38 %v Wichmann MA. ICAAC 2003 #V782 Fattovich G. Gastroenterology 1997

  36. Supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensación ascítica 93-01 Child B 10 ptes / Child C 23 ptes

  37. Mortalidad atribuible a enfermedad hepática en cirroticos coinfectados Atribuible a enf hepática n = 29 ptes desc ictero-ascítica 14 48,3% Sd hepatorrenal 8 27,6% encefalopatía 7 24,1% hemorragia digestiva 5 17,2% Enf hepática colaboró en la mortalidad n = 9 ptes desc ictero-ascítica 7 Sd hepatorrenal 1 encefalopatía 1

  38. Mortalidad por hemorragia digestiva en ESLD

  39. Alcohol y VHCaños a cirrosis Benhamou. Hepatology 1999

  40. Alcohol y VHC • Ingesta mayor de 30-50 gr/día: • Progresión de la fibrosis más acelerada • Mayor riesgo de cirrosis • Mayor riesgo de HCC • En estudios poblacionales mayor riesgo de muerte (OR 1.4; IC 95% 1,2-1,5) Kim WR. Hepatology 2001 • Sin datos con menores ingestas • Las mujeres pueden tener más riesgo, pero con ingestas similares, no se ha demostrado un mayor riesgo de cirrosis Peters MG. Hepatology 2002

  41. La esteatosis hepática, DM 2 y la grasa corporal total son cofactores en la progresión de la fibrosis Ong JP. Liver 2001 Adinolfi LE. Hepatology 2001 En 96 pacientes con 2 biopsias, con un intervalo de 4 años Castera L. Gut 2003 Pacientes con más de un 30% de los hepatocitos con esteatosis, presentan mayores grados de fibrosis y de necrosis periportalHourigan LF. Hepatology 1999 Esteatosis hepática

  42. 61 casos en el registro de EEUU entre 304000 casos de SIDA Engels EA J AIDS 2002 7 casos en ptes coinfectados edad media 42,2 + 10,4 Tº infecc VHC 17,8 + 2,7 cirrosis 7/7 García Samaniego Am J Gastroenterology 2001 HCC

  43. Se han descrito menores recuentos de CD4 en pacientes coinfectados, sin tto. en posible relación con una apoptosis más intensa Nuñez M. Icaac 2003 #1717 En tto. con TARGA el incremento de CD4 no parece que sea diferente en pacientes infectados por VHC Camino N. ICAAC 2003 #H851 Shaw E. ICAAC 2003 #H827 Chung RT. AIDS 2002 Sulkowski M. JAMA 2002 Influencia del VHC en el VIH

  44. Datos controvertidos No influencia en evolución a SIDA o muerte (Pº preTARGA y Pº TARGA) Dorrucci JID 1995 Staples CID 1999 Sulkowski JAMA 2002 Tedaldi CID 2003 Aumento progresión a SIDA o muerte Sabin CA JID 1997 Piroth AIDS 1999 Greub G Lancet 2000 Daar ES JID 2001 Influencia del VHC en el VIH

  45. Crioglobulinemia mixta LNH Glomerulonefritis Artritis seronegativa Queratoconjuntivitis seca Sialoadenitis liquen plano Neuropatia y alts neurológicas Púrpura cutánea tarda Diabetes mellitus Manifestaciones extrahepáticas

  46. Prospectivo, ajustado por edad IMC Mehta SH. Hepatology 2003 Estudios transversales RR 2.9 (IC95%: 1.39-96.6) Howard AA. CID 2003 Veterans Association Butt AA. ICAAC 2003. # 1715 Diabetes mellitus tipo 2 en VHC RR 11.58 (IC 95%: 1.39-96.6) VIH+ 33.280 VIH- 38.232 RR 1.64 (IC 95%: 1.51-1.78) RR 1.37 (IC 95%: 1.26-1.50)

  47. Comorbilidad: patología psiquiátrica uso de drogas alcohol fármacos, interacciones y toxicidades infecciones oportunistas, neoplasias... alteraciones de la inmunidad-control de la infección VIH alteraciones hematológicas asociadas otros... Coinfección VIH-VHC

  48. Factores no modificables tiempo de infección edad al infectarse sexo coinfección VIH Factores modificables ingesta de alcohol nivel de CD4 Fe EHNA (¿?) Fármacos Drogas La propia infección por VHC VHC crónica, progresión de la fibrosis

  49. Contraindicaciones de tto VHC crónica • Hipersensibilidad al fármaco o al excipiente • Embarazo o lactancia • Historia de trastorno psiquiátrico severo (sobre todo, depresión o intento de suicidio) • Enfermedad cardiaca severa • ClCr < 50 mL/por minuto • Hepatitis u otra enf autoinmune • Disfunción hepática severa o cirrosis descompensada • Enf tiroidea no controlada • Epilepsia o afectación de la función de SNC

  50. Contraindicaciones de tto VHC crónica • Se recomienda que al inicio, el paciente presente: • > 11 Hb • > 1.500 neutrófilos • > 70.000-90.000 plaquetas • Habitualmente no se indica y por tanto hay poca experiencia en: • ADVP en activo • Consumo regular de alcohol • Patología psiquiátrica relevante • Transaminasas normales

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