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Paciente VIH con Infección Oportunista IV encuentro GESIDA Alicante, 15-17 de noviembre de 2007

Paciente VIH con Infección Oportunista IV encuentro GESIDA Alicante, 15-17 de noviembre de 2007. Dr. Sergio Reus Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital General Universitario de Alicante. Enfermedades asociadas a SIDA: a propósito de un caso. Historia Natural de la infección por VIH

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Paciente VIH con Infección Oportunista IV encuentro GESIDA Alicante, 15-17 de noviembre de 2007

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Presentation Transcript

  1. Paciente VIH con Infección OportunistaIV encuentro GESIDAAlicante, 15-17 de noviembre de 2007 Dr. Sergio Reus Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital General Universitario de Alicante

  2. Enfermedades asociadas a SIDA:a propósito de un caso Historia Natural de la infección por VIH Manejo conjunto de infecciones oportunistas y TARGA: Interacciones

  3. Paciente con infección por VIH estadio B3 con pancitopenia

  4. 2005 • Infección VIH B3 • Homosexual • CD4 < 200 durante los últimos 3 años • Herpes genital, Moluscum contagiosum • Rechazo de tratamiento • Pancitopenia grave, megalias, adenopatías y placas cutáneas violáceas

  5. Linfocitos CD4: 30/mm3 CVP-VIH 6.000.000 cop Serología de leishmania: 1/640 Aspirado de médula ósea PAAF de adenopatía Biopsia cutánea Leishmaniasis Kaposi Pruebas diagnósticas

  6. DIAGNÓSTICO Leishmaniasis Sarcoma de Kaposi Estadio T0I1S1 Infección VIH C3 TRATAMIENTO GlucantimeR Profilaxis 2ª TARGA (FTC-TDF-EFV)

  7. EVOLUCIÓN4-6º mes • Empeoramiento de las citopenias • Progresión del sarcoma de Kaposi: • Piel: linfedema, afectación oral • HDA (melenas), HDB, anemia ferropénica • Afectación pulmonar • Fracaso inmunovirológico del TARGA: • CD4 69 • CVP 100.000 cop (descenso < 2 log) Conveniencia de test de resistencias en pacientes naive

  8. Pruebas diagnósticas • Aspirado de médula ósea y biopsia • Inflamación granulomatosa • Colonoscopia Kaposi + leishmanias • Gastroscopia • TC • Broncoscopia • Test de R R a 3TC/EFV Ausencia leishmanias M. avium Kaposi

  9. Biopsia colon Pólipo hiperplásico Histiocitos con leishmanias Kaposi

  10. TC tórax

  11. DIAGNÓSTICO Leishmaniasis Fracaso GlucantimeR Kaposi Progresión M. avium VIH avanzado mal controlado TRATAMIENTO Amfotericina B liposomal Profilaxis 2ª Doxorrubicina liposomal Con G-CSF Claritro+ETB+Levo/RFB ¿TARGA ÓPTIMO? ¿?

  12. DIAGNÓSTICO Leishmaniasis Fracaso GlucantimeR Kaposi Progresión MAI VIH avanzado mal controlado TRATAMIENTO Amfotericina B liposomal Profilaxis 2ª Doxorrubicina liposomal Con G-CSF Claritro/Azitro+ETB+RFB ¿TARGA ÓPTIMO?

  13. Leishmaniasis visceralEfecto la profilaxis secundaria sobre recidivas RR 0.85 P=0.01 Pasquau et al. EJCMID 2005; 24: 411 Molina I et al. JAC 2007; 60, 837–842

  14. DIAGNÓSTICO Leishmaniasis Fracaso GlucantimeR Kaposi Progresión M. avium VIH avanzado mal controlado TRATAMIENTO Amfotericina B liposomal Profilaxis 2ª Doxorrubicina liposomal Con G-CSF Claritro/Azitro+ETB+RFB ¿TARGA ÓPTIMO?

  15. Sarcoma de Kaposi: respuesta a doxorrubicina liposomal (+ HAART) Nuñez et al. HIV Clin Trials 2001

  16. DIAGNÓSTICO Leishmaniasis Fracaso GlucantimeR Kaposi Progresión M. avium VIH avanzado mal controlado TRATAMIENTO Amfotericina B liposomal Profilaxis 2ª Doxorrubicina liposomal Con G-CSF Claritro/Azitro+ETB+RFB ¿TARGA ÓPTIMO?

  17. M. avium complex bacteriemia en VIHTratamiento Supervivencia Claritro-Etambutol-Rifabutina Claritro-Etambutol P=0.02 Benson CA et al. CID 2003

  18. DIAGNÓSTICO Leishmaniasis Fracaso GlucantimeR Kaposi Progresión M. avium VIH avanzado mal controlado TRATAMIENTO Amfotericina B liposomal Profilaxis 2ª Doxorrubicina liposomal Con G-CSF Claritro/Azitro+ETB+RFB ¿TARGA ÓPTIMO?

  19. TARGA óptimo del paciente problema • Evitar mielotóxicos (AZT) • Considerar resistencias • Considerar interacciones con IP e no análogos: • Claritromicina • Rifabutina • Utilizar un fármaco s.c. por problemas frecuentes con la ingesta (HDA): T20

  20. Interacciones Efavirenz Con Claritromicina: • 35% AUC Efavirenz • 40% AUC Claritro • 40% Exantema • ConRifabutina: • = AUC Efavirenz • 35% Rifabutina CONTRAINDICADO Ajustar dosis RFB (450-600 mg/d) www.interaccioneshiv.com

  21. Interacción LPV/r - Rifabutina • Disminuir dosis de Rifabutina: 150 mg/48h • Variabilidad interindividual alta: monitorizar niveles plasmáticos de rifabutina.

  22. Ddi LPV/r T20 Azitromicina Etambutol Levo Rifabutina (/48h) Tratamiento del pacienteAmfotericina B liposomal 4 mg/kg /2 semDoxorrubicina liposomal 20 mg/m2 /2-3 semPentamidina inhalada mensual

  23. Seguimiento18 meses • CD4+ 100-180/mm3 • Ausencia de Leishmania y M. avium en médula ósea • Kaposi en remisión: • Mejoría lesiones cutáneas y desaparición de las orales • Ausencia de hemorragias digestivas / a. ferropénica • Desaparición infiltrados pulmonares

  24. Respuesta a Doxorrubicina liposomal (+ TARGA) Kaposi cutáneo

  25. Pre-QT PostQT Respuesta a Doxorrubicina liposomal Kaposi Pulmonar

  26. ¿Cuál es el pronóstico del paciente?VIH C3 que no recupera CD4+¿Aparecerán nuevas enfermedades definitorias de sida?¿Progresarán las que ya tiene?

  27. Probabilidad de enfermedad definitoria de sida tras 6 meses de TARGA según CD4 y CVP al 6º mes Ledergerber B et al. JAMA 1999

  28. Leishmaniasis visceralEfecto del TARGA sobre recidivas Cohorte retrospectiva Tiempo libre de recidiva tras primer episodio de LV TARGA No TARGA Tortajada et al. JAIDS 2002; 30: 364

  29. Leishmaniasis visceral:Recidivas durante profilaxis secundaria con Ambisome® No recidivan los que recuperan CD4+ Recidivan (CD4<100) Molina I et al. JAC 2007; 60, 837–842

  30. Effect of HAART on survivalamong HIV-associated Kaposi HAART Pre-HAART Int J Cancer 2002

  31. AIDS related Kaposi’s Sarcoma:New Prognostic Factors in HAART era SK pulmonar Nasti G et al. J Clin Oncol 2003

  32. M. avium complexInterrupción del tratamiento/profilaxis 2ª • La interrupción del tratamiento del MAC es segura con 2 condiciones: Tras > 1 año de tratamiento antimicobacteriano Tras TARGA con >100 CD4+ y CVP-VIH indetectable Aberg JA et al. JID 2003 Shafran SD et al. Ann Intern Med 2002

  33. Planteamiento general de la enfermedades oportunistas • TARGA eficaz (CVP-VIH suprimida) • ¿Y si no suben los CD4? ¿IL-2? IL2 sc TARGAsólo ACTG 328. Mitsuyasi R et al, Arch Intern Med 2007

  34. Hay que luchar por los pacientes que debutan con sida por muy deteriorados que estén CONCLUSIONESTratamiento de enfermedades asociadas al sida Sarcoma de Kaposi M. avium Leishmaniasis visceral + Tratamiento antirretroviral

  35. Riesgo de sida y muerte en el paciente coninmunodepresión graveMi paciente llevaba 3 años con < 200 CD4+ y sin tratamiento:¿Qué riesgo tenía de sida y muerte?

  36. Probabilidad acumulada de SIDA en pacientes con < 200 CD4 según CVP: pre-HAART CD4<200 y CVP 70% 3 Años JAMA. Vlahov D et al Vol. 279 No. 1, 1998

  37. Probabilidad acumulada de MUERTE en pacientes con < 200 CD4 según CVP: pre-HAART CD4<200 y CVP 40% 3 Años JAMA. Vlahov D et al Vol. 279 No. 1, 1998

  38. ¿Cuáles son las enfermedades definitorias de sida más frecuentes y con qué cifras de CD4+ se presentan?

  39. Incidencia de enfermedades definitorias de SIDA en homosexuales (pre-TARGA) Mocroft A et al. Ann Intern Med 1998

  40. CD4+ count at the time of the development of opportunistic disease Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124: 633-642

  41. ¿Cuál es el pronóstico tras unaInfección Oportunista si no utilizo TARGA?

  42. Survival after Opportunistic Diseases in HIV: pre-HAART Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124:633-642

  43. Leishmaniasis Visceral en VIH:Supervivencia Supervivencia media: 1 año Pasquau et al. EJCMID 2005; 24: 411

  44. ¿Cuál es el efecto del tratamiento antirretroviral sobre: Linfocitos CD4+ Riesgo de Infecciones oportunistas Mortalidad

  45. TARGA: evolución de CD4+con CVP suprimida Moore RD. CID 2007; 44: 441

  46. Survival After AIDS-Defining Opportunistic Infection by Year of Diagnosis, United States TARGA Lee ML et al. JAMA, vol. 285 No. 10, March 14, 2001

  47. Incidencia de enfermedades oportunistas tras inicio de TARGA Ledergerber B. et al JAMA 1999; 282: 220

  48. Probabilidad acumulada de enfermedad definitoria de sida tras inicio de TARGA según CD4 basal Ledergerber. JAMA 1999

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