De wereld tussen man en vrouw 1. transgenderisme Studium Generale - Maastricht 10 mei 2006

1. De wereld tussen man en vrouw 1. transgenderismeStudium Generale - Maastricht10 mei 2006 De Cuypere Griet M.D.

2. Dichotomie2 seksen2 genders Man Vrouw Mannelijk Vrouwelijk Transgenderisme Transseksualiteit Hermaphroditisme Intersex

3. Sekse Biologische aspecten van man of vrouw zijn Biologie Gender Psychosociale bovenbouw Psychologie Sociale wetenschappen Onderscheid tussen sekse en gender

4. Gender • Duidt de psychologische, culturele en sociale verschillen aan tussen vrouwen en mannen • Maatschappelijk construct • Grote variatie van plaats tot plaats van tijd tot tijd van cultuur tot cultuur

5. Vroeger • Dichotoom denken • Samenvallen van termen zoals vrouw en vrouwelijkheid man en mannelijkheid • Nu • Meer genderdiversiteit • Grotere tolerantie voor allerhande genderexpressies • Groter continuum tussen man en vrouw en tussen mannelijkheid en vrouwelijkheid

7. Wat zijn de determinanten van : geslacht genderidentiteit : zijnde het subjectief ervaren van het eigen geslacht

8. XX en XY chromosomen • Geboorte • Postnataal • Prenataal Foetale gonaden Foetale hormonen (1) Genitaal dimorfisme Hersendimorfisme (2) Puberteit (hormonen) Lichaamsbeeld schema Gedrag van anderen (3) Puberteit (morfologie) Puberteit (erotiek) Genderidentiteit/ - of in kindertijd Genderidentiteit/ -rol Bij de volwassene Interagerende componenten en sequentiële fases in het ontstaan van de genderidentiteit/ -rol (Money & Ehrhardt, 1972)

9. Personen met • Interseksproblematiek : stoornis in de seksuele differentiatie • Genderidentiteitsproblematiek of personen met genderdysforie : gevoelens van onbehagen met het man of vrouw zijn

10. Interseksproblematiek • Adrenogenitaal syndroom of congenitale bijnierschors- hyperplasie = stoornis in synthese van cortisol  productie van androgenen follow-up studie van Slijper (1998): 2/18 CAH–meisjes duidelijk later GID probleem

11. Testiculair feminisatiesyndroom = afwezigheid van androgeenreceptoren 46 XY met testes en vrouwelijke ambigue uitwendige genitaliën meestal als benoemd genderidentiteit

12. Pseudohermafroditisme: deficiet van 5α – reductase = testosteron 5α dihydrotestosteron verantwoordelijk voor : - mannelijke uitwendige genitaliën - activering prostaat - lichamelijke haargroei tijdens puberteit XY kinderen werden geboren met halfslachtige genitaliën als opgevoed toch genderidentiteit

13. GENDER

14. Determinanten in de ontwikkeling naar man of vrouw : • Biologische determinanten • Opvoeding • Socialisatie Simone de Beauvoir : “On ne naît pas femme, on le devient”. ( in “Le deuxième sexe”)

15. Normale genderidentiteitsontwikkeling • Visie van de cognitieve ontwikkelingspsychologen (Kohlberg) genderidentiteit = zelfidentificatie (classificatie volgens waargenomen geslachtsverschillen) < 8 m: langer kijken naar geslachtsgenoten vanaf 2,5 jaar: genderlabeling (peuters kiezen sexgenoten in spel) meer en meer genderrolgedrag - genderstabiliteit (meisjes  vrouwen) (jongensmannen) - genderconstantie (geslacht = blijvend) einde: ± 7 jaar

16. 2. Visie van de psycho-analytici (Stoller) verwerven van genderidentiteit = meer dan een cognitieve mijlpaal - biologische « kracht » - anatomie van de uitwendige geslachtsorganen  geslachtsbenoeming bij de geboorte  lichaamsschema en zelfgevoel - ouderkindrelatie o.a. – houding van moeder t.o.v. geslacht van het kind en perceptie hiervan door het kind - verwachtingen t.o.v. geslacht van het kind - identificatieprocessen

17. 2. Visie van de psycho-analytici (Stoller) (2) • Protofeminititeit : zowel jongens als meisjes identificeren zich in de vroegste fase van hun leven met de moeder • Desidentificatie tijdens de separatie-individuatiefase • Succes van desidentificatie is afhankelijk van de aanwezigheid van de vader

18. 3. Sociale leertheorie • Gepast gendergedrag ontstaat door • beloning van gewenst gedrag • bestraffing van ongewenst gedrag • indirecte wijze door rolmodellen van ouders, belangrijke derden en media

19. Genderrol : obseveerbare gedrag dat volgens maatschappelijke normen mannelijk of vrouwelijk wordt genoemd, waaronder ook het seksuele gedrag. • Volgens Money : genderrolgedrag is uiting van genderidentiteit • Genderrol en genderidentiteit : twee verschillende categorieën : adolescenten homoseksuelen travestieten

20. Mannelijk/Vrouwelijk • Kan niet exclusief biologisch verklaard worden • Verwijst niet naar persoonlijkheids-variabelen die voortvloeien uit anatomische en/of hormonale verschillen tussen beide seksen (Vennix) • Verschillen die een gevolg zijn van de perceptie van wat mannelijk/vrouwelijk in onze cultuur is. • Vrouwelijk zijn die persoonsvariabelen die vaker en meer aan vrouwen dan aan mannen worden toegeschreven en sterker door vrouwen worden ontwikkeld • Grote variatie naargelang plaats, tijd en cultuur

21. Eéndimensioneel model ( Vroeger) V ---------------------------------- M • Constantinopel (1973) M – V niet mutueel exclusief Mannelijkheid en vrouwelijkheid zijn onafhankelijke dimensies • Bem-schaal : Androgynen presteren beter • Maccoby en Jackline Extreme sextyping  lagere prestatieniveaus • “Behavior should have no gender”

22. Genderinvulling • Biologisch geslacht • Seksuele voorkeur • Genderidentiteit • Genderrol

23. Betekenis van de term transgenderisme • Verzamelterm voor het hele spectrum van cross-gender verschijnselen • Mannen die als vrouw leven en vrouwen die als man leven, zonder een volledige geslachtsaanpassing te willen ondergaan.

24. In tegenstelling tot GID is transgenderisme niet opgenomen als diagnose in de DSM – IV • Verwijst dus niet naar een stoornis of een lijden • Term is minder stigmatizerend en medicaliseert de problematiek niet

25. Twee visies tov (cross) genderidentiteit • Medisch psychiatrische visie uitgaand van een binair model met twee sexen en twee genders waarbij normaliteit gedefinieerd is als congruentie tussen de seksuele anatomie en genderidentiteit • Constructionistische visie : gender is niet het gevolg van een biologisch seksuele differentiatie maar is eerder een ingewikkelde sociale constructie die een interpretatie van de biologie in zichhoudt ( Laquer 1990)

26. Constructionistische visie ( 2) • Stelt het intrinsieke en stabiele karakter van het binair gender-systeem in vraag • Ziet “genderdysforie” als een reactie van een individu die zich niet wil conformeren aan een wel-gedefinieerde genderrol • Constructionisten zien GID als een psychiatrische label gebruikt om non-conform gendergedrag te pathologizeren. • Socioculturele veranderingen en ontmanteling van rigiede gendercategorieën is het niveau van de interventies die nodig zijn eerder dan individueel gaan ingrijpen ( SRS) voor een afwijking.

27. Personenmet genderproblemen • Personen met een genderidentiteitsstoornis of transseksuele personen = extreem genderdysfoor (genderdysforie : gevoel van onbehagen ervaren door de incongruentie tussen genderidentiteit en lichamelijk geslacht) • Personen met travestitisme • Transgenderisten

28. GENDERIDENTITEITSSTOORNIS (1) • Een sterke en aanhoudende genderidentificatie met het andere geslacht (niet alleen een verlangen naar één of ander verondersteld cultureel voordeel om tot de andere sekse te behoren). Wens uiten om tot de andere sekse te horen, door te gaan voor iemand van de andere sekse, verlangen te leven of behandeld worden als iemand van de andere sekse, overtuigd zijn de typische gevoelens en reacties te hebben van de andere sekse….

29. GENDERIDENTITEITSSTOORNIS (2) • Zich voortdurend niet op zijn/haar gemak voelen met zijn of haar sekse of het gevoel hebben dat het niet juist is zich volgens de genderrol van deze sekse te gedragen Gepreoccupeerd zijn met het kwijt willen raken van de primaire en secundaire geslachtskenmerken (vragen naar hormonale en chirurgische behandeling om de geslachts-kenmerken fysiek te veranderen) of overtuigd zijn dat hij/zij met de verkeerde sekse is geboren.

30. GENDERIDENTITEITSSTOORNIS (3) C. De stoornis komt niet gelijktijdig voor met een lichamelijke interseks aandoening D. De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

31. Primaire transseksueel Lage aanmeldingsleeftijd Homoseksueel Levenslang cross-gendergedrag Minder psychopathologisch gestoord Geen fetisjistische arousal Goede outcome Sec. transsekueel Hogere aanmeldingsleeftijd Non-homoseksueel Later begin Meer gestoord Wel fetisjistische arousal Minder goede outcome Transseksuele populatie = heterogene groep

32. Travestitisme • Medisch ingedeeld bij de parafilieën (perversieën) • Heteroseksuele mannen met recidiverende seksueel opwindende fantasieën en drang naar dragen van kleding van de andere sekse • Soms genderdysfore gevoelens • Soms wens zich tijdelijk vrouw te voelen • Betekenis van het dragen van vrouwenkleding kan veranderen in de tijd.

33. Transgenderisme • Term die slechts bestaat van 1996 • Mannen die als vrouw leven en vrouwen die als man leven zonder een volledige slachtsaanpassing te willen ondergaan • Genderdysfore gevoelens zijn meestal partieel, niet permanent en ambivalent • Volgens Vennix “ personen wiens mannelijke en vrouwelijke identiteit ongeveer even sterk is” • Soms hormonale behandeling of beperkt chirurgisch ingrijpen.

34. ETIOLOGIE VAN DE ATYPISCHE GENDERONTWIKKELING Biologische factoren • VM transseksuelen : hoog % endocriene stoornissen, polycystische ovaria,  testosteron,  prolactine, … • Prenatale blootstelling aan barbituraten en fenytoïne  stijgen van steroïde hormonen • Post-mortemonderzoek : 1995 Zhou afm. Bed nucleus van de stria terminalis MV = V < M MV transseksuelen hebben vrouwelijke hersenstructuur

35. ETIOLOGIE VAN DE ATYPISCHE GENDERONTWIKKELING Psychologische factoren # hypotheses worden onderzocht: • Prenatale geslachtsvoorkeur (hoe wordt ontgoocheling verwerkt?) • Sociale bevestiging (grote tolerantie t.o.v. crossgendergedrag) • Moeder-kind relatie (symbiose –« reparative fantasy ») • Vader-kind relatie (?) • Emotioneel functioneren van ouders • Zelfsocialisatie

36. VISIE VAN STOLLER VOOR GID-JONGENS • Symbiotische relatie tussen kind en de moeder (« blissful symbiosis ») • = geen desidentificatie (protofeminiteit) • Afwezige vader • Moeder heeft zelf genderidentiteits- problemen (haar zoon: betekenis van fallus) • Schoonheid van het kind ( GID meisjes lelijk)

37. VISIE VAN STOLLER VOOR GID-MEISJES • Moeder is afwezig door depressie • Vader = niet ondersteunend • Dochter wordt surrogaat echtgenoot (systeemvisie)

38. Moeder – zoon relatie • K. Green (1987): vaak tijdelijke verwijdering • Coates & Person: separatieangst onveilige hechting Kinderen fantaseren fusie met moeder = ‘reparative fantasy’

39. Devor (1994) • Seksueel misbruik komt veel voor bij FM transseksuelen • Di Ceglie (1998) • GID kinderen, adolescenten vaak slachtoffer van traumatische gebeurtenissen • Dissociatie (?) • Zucker e.a. (1995) • Meer psychopathologie in gezinnen van GID kinderen dan in controle families

40. Waarom geslachtsaanpassende behandeling bij transseksuelen? • Waarom geen psychotherapie met bedoeling geest aan te passen aan het lichaam : • Transseksuelen wensen dat zelf niet • Psychotherapie weinig succesvol • Genderidentiteit onbeïnvloedbaar • Positieve resultaten SRS

41. Klinische diagnose Realiteitsdiagnose Beslissing tot SRS TWO YEARS REAL LIFE TEST Psychiater Psychiater Psychiater Psycholoog Endocrinoloog Endocrinoloog Endocrinoloog Dermatoloog Dermatoloog Logopedist Logopedist Plastisch Chirurg Uroloog Gynaecoloog NKO-arts

42. DIAGNOSTISCHE FASE • Psychiatrisch-psychologisch - graad van genderdysforie (zelfrapportage) - DSM– V criteria worden nagegaan - Differentiaal diagnose - comorbiditeit - inschatten draagkracht en copingmechanisme steun van omgeving 2. Medisch - somatisch

43. Psychotherapeutische begeleiding • Geslachtsaanpassende behandeling en psychotherapie zijn niet mutueel exclusief • Vaak ondersteunend • Onderwerpen : hanteren van genderdysforie, naar buiten komen met transseksuele wens, man-vrouw thema, sociale integratie en angsten hieromtrent, omgaan met verlies, rouw reacties… • Onderwerpen gesitueerd in het hier en nu • Aandacht voor het realiteitskarakter van de wensen • Informatie geven

44. Psychotherapeutische begeleiding bij secundaire transseksuelen • Vele auteurs zien de transseksuele wens bij secundaire transseksuelen niet als authentieke klacht maar veeleer als symptoom exploratieve psychotherapeutische behandeling • Meer psychopathologisch, frekwentere traumatische voorgeschiedenis • SRS biedt enkel oplossing voor genderdysfore gevoelens, persoonlijkheidsproblematiek is blijvend

45. FOLLOW-UP ONDERZOEKEN • 90 % grote graad van tevredenheid, zouden dezelfde beslissing nemen • 10 % ontevreden ( meestal MF patiënten) • 1 % = spijtoptant Meestal foute diagnostiek, gebrekkige real life test of weinig bevredigende chirurgische resultaten

46. Genderteam – UZ Gent (20 jaar) • Psychiaters : Dr. G. De Cuypere (Coördinator) Dr. G. Heylens • Endocrinologen : Prof. Dr. R. Rubens Dr. G. T’Sjoen • Plastisch Chirurg : Prof. Dr. S. Monstrey • Uroloog : Prof. Dr. P. Hoebeke • Gynecoloog : Prof. Dr. P. De Sutter • N.K.O. arts : Dr. K. Bonte • Logopedist : Prof. Dr. J. Van Borsel • Dermatoloog : Dr. E. Verhaeghen • Jurist : Prof. Dr. T. Balthazar

47. Positieve evolutie • Grotere maatschappelijke tolerantie voor allerhande van genderexpressies • Grote aanwinst in de uitbouw van iemands persoonlijkheid • Minder gemedicaliseerd CAVE : SRS is geen esthetische operatie