¿Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria?

1. ¿Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria?

2. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Niveles de asistencia… Atención Especializada Diagnóstico y tratamientos especializados Atención Primaria Puerta de entrada al sistema Asistencia sanitaria: no sólo medicina curativa sino también prevención de riesgos y enfermedades, educación y promoción de salud, rehabilitación y re-adaptación psicosocial. Atención Primaria Desplazamiento de hospital a la comunidad. Mayor protagonismo Mayor entendimiento Atención Especializa Cambios de estructura

3. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria …a pesar de estas modificaciones, en la relación entre ámbitos asistenciales sigue persistiendo como primer problema detectado la falta de comunicación y diálogo entre ambos… Evolución de la relación entre atención primaria y especializada 1992-2001: estudio Delphi

4. Definición: El informe de alta hospitalaria es el documento emitido por un médico responsable acerca de la atención a un paciente y que hace referencia a un episodio de hospitalización. Es un derecho del paciente y una obligación del médico que lo atiende Desde 1984 es obligatorio por ley realizar un informe de alta hospitalaria a todo paciente atendido en establecimientos sanitarios Legislación: Ley 41/2002 reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica. Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Ley 14/1986 General de Sanidad. Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984 reguladora del Informe de Alta. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria

5. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Comunicación Atención Primaria y Hospital: 3-20% 20% efectos adversos Ansiedad e inseguridad Transición 40%: pruebas pendientes: 10% modificaciones diagnósticas y terapéuticas 14% Discrepancias en la medicación: reingresos

6. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Cuidadores Familiares Médico de Atención Primaria Paciente Mismo médico que lo redacta Codificadores Emisor: Clínico que lo redacta Compañeros del servicio Médicos de Urgencias Otros especialistas

7. Variabilidad en la cumplimentación de los distintos apartados por parte de los médicos y de los servicios. Sus limitaciones como fuente de evaluación de la calidad asistencial. La escasa información geriátrica en ancianos. El amplio uso de abreviaturas, la infranotificación de enfermedades relevantes como la diabetes. El bajo cumplimiento de los apartados del plan terapéutico y de las recomendaciones de seguimiento. Los problemas asociados a la conciliación del tratamiento y la necesidad de mejorar los datos demográficos y administrativos. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria La realidad de nuestros informes…

8. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria La realidad de nuestros informes… • …en el 30% de los IA de pacientes con cardiopatía isquémica dados de alta en tres hospitales universitarios faltaba un juicio clínico explícito y en el 17% faltaba el tratamiento… • …si en vez del IA se revisaba la historia clínica completa, la proporción de altas con información suficiente para la evaluación ascendía casi al 80%... • …sólo el 58% de los IA en servicios de Medicina Interna de 24 hospitales contenían datos clínicos y administrativos suficientes. La calidad de los informes era mayor en los hospitales más pequeños… • …sólo el 27% de los IA del servicio de Medicina Interna de un hospital con pacientes ancianos contenía una valoración social, funcional o cognitiva adecuadas… • Rev Clin Esp 2001;201:685-9. • Rev Clin Esp 2001;201:563-7. • Rev Calidad Asistencial 2002;17:609-12. • Rev Clin Esp 2004;204:308-11.

9. Objetivos del informe clínico de alta: 1)Facilitar los cuidados del paciente y mejorar la calidad asistencial 2)Reducir los costos administrativos 3)Posibilitar la investigación clínica y en servicios de salud 4)Capacitar la adaptación a los futuros desarrollos tecnológicos, de gestión y financiación, 5) Disponer de mecanismos que aseguren la confidencialidad permanente de la información Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria

10. CMBD (Conjunto mínimo básico de datos) Información sobre la eficiencia y la calidad de la asistencia Investigación clínica Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Principales variables de conjunto mínimo de datos • Identificación del hospital • Identificación del paciente (número de historia clínica) y del episodio • Fecha de nacimiento • Sexo • Residencia: provincia, municipio, zona básica de salud • Tipo de financiación de la asistencia • Fechas de ingreso y alta • Tipo de ingreso (urgente/programado) • Diagnóstico principal: aquel que originó el ingreso • Otros diagnósticos • Códigos E (causas externas de lesiones o envenenamientos) • Procedimiento principal quirúrgico/obstétrico • Fecha de la intervención • Otros procedimientos quirúrgicos, obstétricos, diagnósticos o terapéuticos • Tipo de alta (a domicilio/traslado a otro hospital/voluntaria/fallecimiento) • Destino del alta (en caso de traslado a otro hospital) • Servicios responsables del ingreso y del alta Contenido: datos administrativos… SCP (Sistemas de Clasificación de Pacientes) CIE-9-MC (Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión, modificación clínica) GRD (Grupos Relacionados con el Diagnóstico)

11. Herramientas informáticas Facilitar la elaboración sencilla y lógica Compatibilidad de sistemas informáticos El principal destinatario es el paciente. Debe guardarlo y presentarlo a cualquier médico posteriormente. Resumen sintético y claro de la historia clínica. Redacción en términos médicos, evitar abreviaturas y acrónimos Estado cognitivo del paciente. Nivel de funcionalidad y grado de dependencia Aspectos sociosanitarios. Aspectos médico/legales (consentimentos, representantes legales o últimas voluntades) Pruebas realizadas, pendiente de realizar o resultados por recibir Diagnóstico principal y secundarios. Procedimientos y complicaciones. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Contenido: datos clínicos…

12. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Contenido: datos clínicos… • Plan terapéutico claro. (Recopilar en una sóla lista antiguos y nuevos. Especificar unos y otros) • Régimen de vida. Actividad física. Recomendaciones dietéticas • Listado completo de fármacos. Evitar conflictos entre la medicación hospitalaria y la prescrita en el centro de salud. Recopilarlo en una lista única. • Especificar el motivo de suspensión de un tratamiento recomendable para una patología concreta • Señalar claramente dosis, vía, horario de administración y duración del tratamiento • Evitar cambios injustificados de tratamiento, revisiones sistemáticas y derivaciones innecesarias. • Cuidados de enfermería (Ej. Úlceras por presión) • La información escrita debe ser completada con información verbal. • Listado de citas pendientes. • Listado de contactos entre niveles (teléfonos, fax, correo electrónico) • Comunicación paciente-atención primaria-hospitalaria • Identificación clara del médico responsable/coordinador al alta, habitualmente médico de familia.

13. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Intereses de los usuarios en los diferentes apartados del informe del alta hospitalaria

14. Historia Clínica Digital… Introducción en la mayoría de hospitales Nivel básico: Historia clínica, informes, pruebas diagnósticas y analíticas Nivela avanzado: Informes de enfermería y recursos tecnológicos como imágenes o vídeos digitales. Ventajas: Utilización simultánea de la historia desde cualquier lugar La legibilidad del texto Seguridad de los datos y la facilidad para obtener copias Garantía de confidencialidad (claves de acceso) Mayor flexibilidad y accesividad (la información puede verse en distintos formatos y tiempos) Integración con otros sistemas de información Procesamiento continuo de datos Limitaciones: Trabas para recoger la secuencia temporal de los hechos La mayor dificultad de la lectura en la pantalla El exceso de información acumulada y el arrastre de equivocaciones ocasionadas por la práctica de cortar y pegar un texto. Objetivo: Historia clínica digital común para todo el Sistema Nacional de Salud Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria

15. ¿Y en el enfermo con insuficiencia cardíaca?

16. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Datos administrativos – Conjunto Mínimo de Datos Básicos

17. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Datos clínicos • Antecedentes • personales • patológicos – factores de riesgo cardiovascular – tratamiento actual • Filiación de la insuficiencia cardíaca: • etiología • clasificaciones: funcional – estructural • factor desencadenante • número de episodio • Episodio actual: • historia clínica y exploración • constantes vitales – datos antropométricos • pruebas complementarias • ecocardiograma / marcadores biológicos • aparición de complicaciones • Tratamiento: • - medidas no farmacológicas • - medidas farmacológicas • b) Seguimiento

18. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Datos clínicos: Antecedentes Resumen de la Historia Clínica y Exploración Física: Paciente de 86 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de HTA, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, e hiperplasia benigna de próstata. Diagnosticado en agosto 2008 en un ingreso por descompensación de insuficiencia cardiaca de miocardiopatía dilatada con FEVI 41 por ciento , IAo moderada, e IM moderada a severa. Ingreso en nov.2009 por descompensación de ICC por ACxFa rápida. Dado de alta el 9 de julio de 2010 por el mismo motivo. En tratamiento habitual con: Sintrom, Seguril, Digoxina, BoiK, Omnic, Omeprazol, Symbicort.

19. DATOS CONFIRMADOS DATOS AUSENTES Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Datos clínicos: Antecedentes • Antecedentes patológicos • Comorbilidad • Tratamiento actual • Género de vida del paciente • Clase funcional habitual • Apoyo familiar • Dosis farmacológica • Abuso de acrónimos • Hábitos tóxicos

20. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Datos clínicos: Episodio actual Datos clínicos: Episodio actual Ingresa procedente de Urgencias por presentar disnea progresiva en los últimos 15 días hasta hacerse de reposo, con dolor en flanco izquierdo de características mecánicas. Exploración física: TA 107 /70 mmHg, Afebril. Consciente, orientado, colaborador. Normocoloreado, normohidratado. AP: crepitantes en ambas bases. AC: arrítmico a 84 lpm. Cuello: ingurgitación yugular +. Abdomen: blando, depresible, dolor a la palpación en flanco izquierdo, no masas ni megalias, peristaltismo normal. EEII: edemas con fóvea maleolar-pretibial, signos de IVC, no signos de TVP.

21. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Datos clínicos: Episodio actual Analítica general: glucosa 87, bilirrubina 1,07, ácido úrico 9,9, urea 0,56, creatinina 1,34, proteínas totoales 4,94, albúmina 3,2, colesterol 108, TG 70, AST 15, ALT 8, GGT 37, calcio 8,74, sodio 144, potasio 3,88. Hb 11,8, Hto 35,3, VCM 89,7, leucocitos 6300 (N 74,9, L 14), plaquetas 117000. VSG 9. Troponina 0,05. BNP: 6525. Estudio de coagulación: INR 1,9, tiempo protrombina 22,1, act protrombina 43, TTPA 29,3, fibrinógeno 488. Rx torax al ingreso: cardiomegalia radiológica. Hilios agrandados y borrados de aspecto Gasometría de control: pH 7,46, pO2 57, pCO2 44, sat O2 91,9, HCO3 31,3. Analítica al alta: glucosa 95, urea 0,67, creatinina 1,2, sodio 139,7, potasio 4,13. Troponina I 0,03, CKMB 6,4, CK 69,6. Hb 11,3, Hto 34,5, VCM 89,8, leucocitos 5000 (N 66,5%, L 19,8%), plaquetas 107000. Gasometría arterial basal: pH 7,47, pO2 84, pCO2 37, sat O2 97,5, HCO3 26,9. Rx torax control: derrame pleural derecho. Ecocardiograma: ventrículo izquierdo dilatado con disfunción sistólica en grado moderado-severo sin claras anomalías segmentarias. Regurgitación mitral III/IV (etiología funcional). Regurgitación aórtica II/IV (raíz aórtica 43 mm y aorta ascendente 43mm). Regurgitación tricúspide III/IV que permite estimar moderada elevación de PSAP (55 mmHg). FEVI 38%. ECG: ACxFA con respuesta ventricular a 100 lpm (70lpm al alta), con imagen de BRIHH.

22. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Datos clínicos: Episodio actual Resumen de la Evolución durante el Ingreso: se inicia tratamiento diurético (furosemida) y frenador de la frecuencia cardíaca (digoxina) con buena respuesta, disminuyendo de forma progresiva la disnea. La frecuencia cardíaca se ha estabilizado en torno a 70 lpm. Se ha mantenido estable hemodinámicamente y no ha presentado ninguna complicación añadida. El DÍA 21/7/2010 presenta sensación de malestar con ligero aumento de la disnea y molestias centrotorácicas mal definidas; se realizan las pruebas complementarias correspondientes y se descarta origen coronario del cuadro. Ha presentado cierta tendencia a hipotensión con sensación de mareo con el ortostatismo por lo que se decide no añadir tratamiento con IECA y beta-bloqueantes. Ante la mejoría clínica se procede al alta hospitalaria.

23. DATOS CONFIRMADOS DATOS AUSENTES Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Datos clínicos: Episodio actual • Proceso de enfermar • Exploración física • TA, FC (inicial) • Variables analíticas para seguimiento: Hb, Hto, creatinina, iones, glucosa • Marcadores pronóstico • ECG • Tratamiento administrado • Acontecimientos: dolor torácico, ortostatismo, IECA, betabloqueantes • TA (al alta)

24. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Datos clínicos: Filiación de la insuficiencia cardíaca Diagnóstico Principal: INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTÓLICA ACxFA CON RESPUESTA VENTRICULAR RÁPIDA Otros diagnósticos: HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

25. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Datos clínicos: Filiación de la insuficiencia cardíaca • El informe de alta nos aporta los datos en relación a: • Etiología: MIOCARDIOPATÍA DILATADA • Clasificaciones: SISTÓLICA • Factor desencadenante: FIBRILACIÓN AURICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR RÁPIDA • Número de episodio: REAGUDIZACIÓN NO informa sobre clase funcional al alta NO detalla la clasificación ACC/AHA (se sobrentiende)

26. Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Datos clínicos: Tratamiento y Seguimiento • Recomendaciones Terapéuticas: • Género de vida: adecuado a sus posibilidades. • Medicación: • Lanirapid: 1 comprimido en desayuno cada 48 horas. • Seguril: 1 comp desayuno y otro en comida • Suspender digoxina. • Seguir con medicación habitual. • Observaciones: • Control por su médico de Atención Primaria, quien realizará las modificaciones que considere oportunas. Recomiendo control de TA, frecuencia cardíaca y vigilar signos de descompensación de su insuficiencia cardíaca.

27. DATOS CONFIRMADOS DATOS AUSENTES Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria Datos clínicos: Tratamiento y Seguimiento • Posología – dosificación de los fármacos • Especialista que va a controlar el seguimiento • Variables a controlar • Tipo de actividad • Dieta, restricción de sal • Monitorización del peso • Signos/síntomas de alarma • Ausencia de mediación previa • Efectos adversos más frecuentes con los fármacos administrados. LA INFORMACIÓN ESCRITA DEBE SER COMPLETADA CON INFORMACIÓN VERBAL.