Download
1 / 21
210 likes | 432 Views
ועדות רפואיות- הרצאה לרופאים7.2012. חוק נכות כללית- פרק ט בחוק הביטוח הלאומי. מי זכאי לקבל קצבת נכות כללית למי שיש מחלות/ליקויים וכושר העבודה נפגע כתוצאה מכך. צריך להתקיים הקשר בן המחלות/ הליקויים לבין אובדן כושר העבודה.
E N D
חוק נכות כללית- פרק ט בחוק הביטוח הלאומי • מי זכאי לקבל קצבת נכות כללית • למי שיש מחלות/ליקויים וכושר העבודה נפגע כתוצאה מכך. • צריך להתקיים הקשר בן המחלות/ הליקויים לבין אובדן כושר העבודה. • החוק מקנה זכויות על פי מבחני תפקוד והחוק אינו מפצה על נכות רפואית בלבד.
הגדרות • סעיף 195 לחוק הביטוח הלאומי מגדיר מיהו "מבוטח" – • גיל 18 עד גיל פרישה • "נכה" – מבוטח שאין לו הכושר להשתכר בשיעור 50% לפחות. • בעקבות תיקון "חוק לרון" נכה שלו הכנסה מעבודה- שאינה עולה על 60% מהשכר הממוצע (5,171 ₪), או 45% מהשכר הממוצע (3,879 ₪) בהתאם ל"קבוצה" אליה משתייך.
"קבוצה א" – בעלי ליקוי חמור: • נכות רפואית בשיעור 70% לפחות. • נכות רפואית בשיעור 40% לפחות לפי סעיף ליקוי 33 (פסיכיאטרי)או סעיף ליקוי 91 .(פיגור) • "קבוצה ב" – כל שאר הנכים.
מהו התהליך • התביעה עם המסמכים הרפואיים מועברת לרופא המוסד שתפקידו : • לקבוע לאלו ועדות יוזמן המבוטח (באלו תחומי מומחיות יבדק) • אלו מסמכים רפואיים נוספים דרושים • בלשוננו נקרא "רופא מנתב".
אם קבע הרופא "המנתב" 2 תחומים : אורטופדופנימאי. • הוועדה של רופא אורטופד – חוות-דעת.(תקנה 7) (..."רשאי רופא מוסמך לבקש מיועץ שיגיש לו חוות דעת..") • הוועדה של רופא פנימאי – "רופא מוסמך" (סעיף 208 (ב) לחוק" רופא שהוא עובד המוסד או רופא אחר, שהמוסד הסמיכם לכך(להלן-רופא מוסמך) יקבע את אחוזי הנכות") • "הרופא המוסמך" מקבל את המינוי ממנכ"ל המוסד לביטוח לאומי. • רופא חוות-דעת מאושר על ידי מנהל הלשכה הרפואית
רופא מוסמך • הרופא המוסמך הוא הקובע את אחוזי הנכות. • בסמכות הרופא המוסמך לשנות חוות-דעת שניתנה על ידי יועץ רפואי. • הרופא חייב להתייחס לכל חוות הדעת הפרטיות שהגיש התובע. • לוועדות אחרות שנערכו במוסד. • חובה לציין את המסמכים הרפואיים על פיהם נתקבלה ההחלטה. • ההחלטה חייבת להיות מנומקת (תקנה 9-"החלטת רופא מוסמך...תהיה בכתב ויצורפו אליה הממצאים הנימוקים"). • צילום הפרוטוקול נשלח למבוטח.(תקנה 18 (
תחילת הנכות הרפואית • תקנה 5- אם הנכות הרפואית נוצרה תוך 15 חודשים מיום הגשת התביעה – יש לקבוע תאריך מדוייק לתחילת הליקוי. • אם הנכות נוצרה מעבר ל-15 חודשים מיום הגשת התביעה למוסד – אין חובה לקבוע תאריך מדוייק לתחילת הנכות.
חוות דעת כושר השתכרות • בסעיף 209 (ב) לחוק נקבע כי הרופא המוסמך נותן חוות-דעת כושר השתכרות. • הרופא יתןחוו"ד לנכה שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור 40% (אם ליקוי אחד בשעור 25% ) או 60% . • אובדן כושר עבודה- אבד כושר העבודה בשיעור 50% לפחות • בחוות דעת כושר יתייחס הרופא להיבטים נוספים כמו השכלה, תעסוקה ועבר תעסוקתי.
קביעת דרגת אי-כושר • ההחלטה על דרגת אי הכושר ניתנת בחוק לפקיד התביעות. • פקיד התביעות מסתמך על חוות-הדעת של הרופא המוסמך, ובמקרים מסוימים גם על חוות-הדעת של פקידת השיקום. • דרגות אי- הכושר : 100% 74% 65% 60% . • לפי דרגת אי הכושר משולמת קצבת הנכות.
עצירות דיון • עצירות דיון- 3 סיבות עיקריות • התובע מעלה טענה חדשה תוך כדי הוועדה • לרופא בוועדה חסר מסמך רפואי או תוצאות בדיקה ולכן לא יכול לקבוע את אחוזי הנכות. • הרופא בוועדה "חושב אחרת" מהרופא המנתב.
בדיקה בתום זמניות • אם המצב הרפואי נתון לשינוי- יקבעו אחוזי נכות לתקופה זמנית (תקנה 6). • החלטה מנומקת מדוע אחוזים זמניים. • כאשר נערך אבחון "בתום זמניות" רשאי הרופא לדון גם בסעיפי הליקוי היציבים. • סעיף 214 לחוק מאפשר למוסד לבדוק מחדש את שיעור נכותו הרפואית של מי שזכאי לקיצבה. בפועל אנו לא רשאים. • אחת מההבנות בעקבות תיקון חוק לרון.
ליקוי שנגרם מתאונה • המוסד רשאי לקבל שיפוי מחברות הביטוח. • יש לקבוע האם הליקוי מהתאונה, ולשים לב לתאריך תחילת הנכות.
ועדה רפואית לעררים • שר הרווחה והשרותים החברתיים ממנה את הרופאים לוועדה. • בוועדה 2 או 3 רופאים בתחומים שונים. • הערר מוגש על ידי התובע בלבד. (המוסד לא מערער) • הערר: על ההחלטה האחרונה של הרופא המוסמך.
ועדת נכות עררים • המינוי לחברי הוועדה ניתן על ידי שר הרווחה והשרותים החברתיים • הערר מוגש על החלטת פקיד התביעות שקבע את דרגת אי-הכושר. • הוועדה כוללת רופא , מומחה שיקום, מומחה תעסוקה.(אפשר 2 מומחים). • הוועדה מתייחסת לכושר העבודה של המבוטח, על סמך המצב הרפואי כפי שנקבע על ידי הרופא המוסמך או הוועדה הרפואית לעררים.
הוועדה - רופא ומזכיר • בדרג שני- 2 או 3 רופאים ומזכיר • הרופא - מנהל הוועדה • הכנת התיקים • חובה למלא את כל הסעיפים הרלוונטים • הוועדות – חלון הראווה של המוסד • לתת למבוטח הרגשה כי יש לו זמן לטעון טענותיו. • נימוק לכל החלטה וקביעה.
ונעבור לקצת עובדות... כ- 65% מהוועדות הן ועדות נכות כללית וכל השאר: נכות מעבודה, איבה, מס הכנסה ועוד... במוסד מתקיימות כ- 110,000 ועדות בשנה וכ- 300,000 דיונים
נתונים בשנת 2000 קבלו קצבת נכות 135,000 מבוטחים בשנת 2010 קבלו קצבת נכות 208,000 מבוטחים גידול של 53% הגידול באוכלוסיהבאותן השנים היה 24% . בכל שנה מוגשות למוסד 90,000 תביעות חדשות או חוזרות. כ- 60% מהתביעות נדחות. מרביתן על סף רפואי.
גובה קצבת הנכות למי שנקבעה דרגת אי-כושר בשיעור 100% קצבת יחיד – 2,267 ₪ תוספת בן-זוג 1,133 ₪ תוספת ילד 907 (מקסימום עבור 2 ילדים) דרגות אי הכושר : 74% 65% 60% .
קיצבה חודשית נוספת למי שנקבעה דרגת אי כושר מלאה (100% ) אחוזי נכות רפואית: מ- 50% - 69% 244 ₪ מ- 70% - 79% 197 ₪ מ- 80 - 100% 360 ₪
לנכים שעובדים- הפחתה מהקצבה סכום אחוז הניכוי עד 21% מהשכר הממוצע 1,810 ₪ 0% עד 25% מהשכר הממוצע 2,155 ₪ 10% עד 60% מהשכר הממוצע 5,171 ₪ 30%
