ALT ÜRİNER SİSTEM FİZYOLOJİSİ VE PATOFİZYOLOJİ

1. ALT ÜRİNER SİSTEM FİZYOLOJİSİ VE PATOFİZYOLOJİ Doç.Dr.Semih Ayan

2. AÜS- Anatomi

3. Miksiyon fizyolojisi- Anatomi • İşeme merkezinin beyindeki lokalizasyonu: • Frontal lob (işeme merkezi) • İşeme merkezinin primer fonksiyonu : • detrusorkasınainhibitör sinyaller göndererek kasılmasını engellemek, istenen miksiyon zamanına kadar idrar depolanmasını sağlamak.

4. Pons • Miksiyon kontrolünde Beyin ile mesane arasındaki ikinci merkez : Pons (Pontin işeme merkezi) • Ponsun fonksiyonu? • Mesane ile sfinkterlerin uyum içinde çalışmasını sağlamak – mesane kasılırken üretral sfinkter gevşemeli-

5. PMC • Mesane doluluğu detrusor kasında gerilme reseptörlerinin çalışmasıponsa sinyalbeyin • Beyinden pons gelen inhibitör yanıt ile uygun ortam bulunana kadar işemenin bekletilmesi için mesane kasılmalarının durması • Uygun ortam bulunduğunda beyinden ponsa eksitatör sinyaller yollanarak işemeye izin verilmesi

6. PMC • PMC’nin eksitasyonu ile • Uretral sfinkter? • açılma • Detrusor? • kasılma • Beyinin ponsun kontrolünü sağlaması • 2 - 4 yaş

7. PMC’den sonraki merkez…. • Spinal kord

9. Spinal Kord • Fonksiyonu • Mesaneden duyusal uyarı Sakral kord  Pons  Beyin Pons  Spinal kord  Sakral kord Mesane • Ponsla sakral kord arasındaki yolağı sağlar • Normal işeme için spinal kord intakt olmalı

10. Spinal Kord • Sakral spinal kord – önemi? • Sakral refleksmerkezi • Mesane kontraksiyonlarından sorumlu • Primitifişememerkezi • İnfantlarda beyin ile mesane arasındaki kontrol henüz gelişmemiş iken :mesane dolumu ile eksitatör sinyal sakral kord  refleks merkeziistemsiz detrusor kontraksiyonları

14. Mesane nöroanatomisi • Sempatik reseptörler : • Adrenerjik • _ 1 • Trigone, mesane boynu, urethra • Mesane boynundaki düz kasları kontrakte tutarak kontinansa katkı • 2-Adrenerjikler • Mesane boynu ve gövdesinde • İşemede mesane boynunun gevşemesi • Mesanenin depolanma için gevşetilmesi

15. Mesane nöroanatomisi • Parasempatik reseptörler • Kolinerjik (Muskarinik) • Anatomikyerleşim • mesane, trigon, mesane boynu, uretra

16. Miksiyon fizyolojisi • istirahatte, mesane ve mesane boynu sempatik sistemin kontrolünde • Normal mesanede • Detrüsor basıncında artma olmadan kapasite artabilmeli • Dolum esnasında mesane boynu kapalı kalabilmeli • Parasempatik stimülasyon inhibe edilerek işeme refleksi bastırılabilmelidir

17. Miksiyon fizyolojisi • Miksiyon istendiğinde • Parasempatik sistem aktivasyonu • Sempatik sistem etkisinin kalkması ile Detrusor kontraksiyonu ve mesane boynu açılması • Pudendal sinir inhibisyonu eksternal sfinkter açılmasıistemli miksiyon

18. Miksiyon fizyolojisi • Somatik sistem (Pudendal sinir) • Eksternal uretral sfinkter • Pelvik döşemeyi innerve eder • S2-S4’deki Onuf nükleusundan köken alır • pudendal sinir aktivasyonu eksternal sfinkter ve pelvik taban kaslarının kontraksiyonu

19. Miksiyon fizyolojisi • Normal mesane fizyolojisinin iki fazı vardır: • Dolum (depolama) (sempatik kontrol) • Mesane boynu ve üretral sfinkter kapalı • Düşük basınçla gelen idrar için sağlanan kapasite • Boşaltım (parasempatik kontrol) • Detrusor konraksiyonu • Mesane boynu ve Sfinkterin açılması

21. Sistogram

22. Ürodinami • Dolum sistometrisi • Basınç-akım çalışması • Elektromyografi • Videosistoüretrografi

24. StabilMesane

25. Detrusor Hiperaktivitesi The normal detrusor if filled slowly accepts 300 - 600 ml without rise in pressure.If the bladder undergoes phasic contraction while the patient is trying to inhibit voiding this is called Detrusor overactivity. Note the low bladder capacity

26. Düşük kompliyanslı mesane

27. Nörojenik Detrusor Hiperaktivitesi Cystometry Neurogenic detrusor overactivity is overactivity in the presence of confirmed neuropathy in this case Multiple Sclerosis. Often the detrusor is unstable without sensation and the pressure involved tend to be higher than idiopathic instability

28. Sistoskopi • Nedeni aydınlatılamayan irritatif işeme semptomları • Mesane kanseri şüphesi • Mesane boynunun değerlendirilmesi • Mesanede taş, yabancı cisim varlığı şüphesi

29. Problemler • sınıflama • Mesaneden kaynaklanan depolama problemi • Mesane çıkımından kaynaklanan depolama problemleri • Mesaneden kaynaklanan boşaltma problemi • Mesane çıkımından kaynaklanan boşaltma problemi

33. Medications • Alpha-adrenergic drugs • Location - Bladder neck receptors • Function - Increase bladder outlet resistance by contracting the bladder neck • Example - pseudoephedrine

34. Medications • Estrogen derivatives • Mechanism - Increases the tone of urethral muscle by up-regulating the alpha-adrenergic receptors in the surrounding area • Mechanism - Enhances alpha-adrenergic contractile response to strengthen pelvic muscles • Use in…Stress incontinence

35. Medications • Anticholinergic drugs • Function - Inhibit involuntary bladder contractions • Adverse effects • Blurred vision • Dry mouth • Heart palpitations • Drowsiness • Facial flushing • Ex. Pro-banthine, Levsin

36. Medications • Antispasmodic drugs • Function - Relax the smooth muscles of the urinary bladder • Function - Direct spasmolytic action on the smooth muscle of the bladder • Adverse effects similar to anticholinergic agent • Impaired mental alertness and physical coordination • Ex. Ditropan, Detrol

37. Medications • Tricyclic antidepressant drugs • Mechanism - Increase norepinephrine and serotonin levels • Mechanism - Anticholinergic and direct muscle relaxant effects on the urinary bladder • Ex. elavil

38. Pathophysiology • Brain Lesions – stroke, tumor, CP, Parkinsons disease, hydrocephalus • Above the pons • Destroys the master control center, causing a complete loss of voiding control • Primitive voiding reflex remains intact • S/Sx • Urge incontinence or spastic bladder • Bladder empties too often with relatively low quantities • Storing urine in the bladder is difficult

39. Pathophysiology • SCI (after resolution of spinal shock) • Urge incontinence • External sphincter may have paradoxical contractions • Detrusor-sphincter dyssynergia

40. Pathophysiology • Peripheral nerve injury- Diabetes mellitus, severe genitoanal herpes, pernicious anemia, neurosyphilis, and AIDS • Result in silent/painless urinary retention • DM - lose the sensation of bladder filling first, then difficulty urinating

41. CVA • Brain may enter into a temporary acute cerebral shock phase • Bladder retention with detrusor areflexia • Then detrusor hyperreflexia with coordinated urethral sphincter activity • PMC released from the cerebral inhibitory center • S/Sx • Urinary frequency, urgency, and urge incontinence • Treatment • Early – indwelling catheter or CIC • Hyperreflexia – Timed void ± anticholinergics

42. Brain Tumor • Detrusor hyperreflexia with coordinated urethral sphincter • S/Sx • Urinary frequency • Urgency • Urge incontinence • Treatment • Anticholinergics

43. Parkinsons Disease • Characterized by detrusor hyperreflexia and urethral sphincter bradykinesia • S/Sx • Urinary frequency • Urgency • Nocturia • Urge incontinence • Treatment • Anticholinergic agents

44. Multiple Sclerosis • Focal demyelinating lesions of the CNS often involve the posterior and lateral columns of the C spinal cord • Poor correlation between the clinical symptoms and urodynamic findings • UD • Detrusor hyperflexia (50-90% with MS) • Approx 50% demonstrate DSD-DH • 20-30% have detrusor areflexia • Treatment individualized

45. Diabetic cystopathy • Usually, 10+ years after the onset of DM • Autonomic and peripheral neuropathy • Segmental demyelination • Impaired nerve conduction • S/Sx • Loss of sensation of bladder filling • Loss of motor function • Urodynamics • Elevated residual urine • Decreased bladder sensation • Impaired detrusor contractility • Detrusor areflexia.

46. Herniated Disc • Lumbar disc herniation  irritation of the sacral nerves  detrusor hyperreflexia • Acute compression of sacral roots (trauma)  detrusor areflexia. • Urodynamics • Sacral nerve injury • Detrusor areflexia with intact bladder sensation •  internal sphincter denervation may occur • Striated sphincter is preserved