Choroby dutiny ústnej, hltana a pažeráka

1. Choroby dutiny ústnej, hltana a pažeráka Prednášky z otolaryngológie LFUK Bratislava 5. ročník všeobecné lekárstvo I.Otolaryngologická klinika LFUK, FN a SPAM Prednosta: Prof. MUDr. Milan Profant, CSc.

2. Dutina ústnaanatomické poznámky • Labia oris • Basis oris • Palatum durum et palatum mole • Isthmus faucium, arcus palato-glossus • Processus alveolaris maxillae et mandibulae • Lingua

3. Dutina ústnaanatomické poznámky • Krvné zásobenie • A.carotis externa • A.lingualis • A.facialis • A.pharyngea ascendens • V.jugularis interna • V.facialis • V.lingualis • Inervácia • N.hypoglossus (motorická inervácia jazyka) • N.lingualis (senzitívna a senzorická inervácia) • N.glossopharyngeus (senzorická inervácia)

4. Hltananatomické poznámky • Svalová trubica uložená pred krčnou chrbticou, siahajúca od dna lebky až po plynulý prechod do pažeráka • Nosohltan (pars nasalis pharyngis) • Ústna časť hltana (pars oralis pharyngis, orofarynx, mesopharynx) • Hrtanová časť hltana (pars laryngea pharyngis, hypopharynx)

5. Nosohltananatomické poznámky • Tonsilla pahryngica • Ostium pharyngeum tubae auditivae • Torus tubarius • Tonsilla tubaria • Choanae • Respiračný epitel smerom nadol sa mení na dlaždicový

6. Ústna časť hltana anatomické poznámky • Palatum molle et uvula • Arcus palatoglossus (m.palatoglossus) • Arcus palatopharyngeus • Plica triangularis • Fossa tonsillaris • Tonsilla palatina • Radix linguae • Valleculae epiglotticae • M.constrictor pharyngis • Viacvrstvový dlaždicový epitel

7. Hrtanová časť hltana anatomické poznámky • Aditus laryngis • Epiglottis • Plicae aryepiglotticae • Recessus piriformes • Oesophagus • M.constrictor pharyngis inferior • Viacvrstevný nerohovatejúci dlaždicový epitel

8. Hltací akt • Ústna fáza • Ovládateľná vôľou • Pritlačením jazyk o mäkké podnebie sa dostane potrava do hltana • Hltanová fáza • Reflexná fáza • Zatvoria sa otvory vedúce do hrtana a nosohltana • Zdvihne sa mäkké podnebie a uzavrie nosohltan • Hrtan sa zdvihne pod koreň jazyka • Príchlopka sa preklopí cez vchod do hrtana • Uzavrie sa hlasivková štrbina • Pažeráková fáza • Peristaltická vlna

9. Waldeyerov lymfoepitelový systém hltana • Tonsilla pharyngea, tonsillae tubariae tonsillae palatinae, tonsilla lingualis, plicae tubopharyngicae, ventriculus laryngis • Spoznávanie patogénov • Produkcia lymfocytov • Príprava protilátok • Vyplavovanie imunostimulovaných lymfocytov

10. AIDSa jeho prejavy v ústnej dutine a hltane • Až 35-40% HIV infekcií sa prejaví v oblasti ORL orgánov • Kaposiho sarkóm • Haarova leukoplakia jazyka • Lymphonoditída • Často recidivujúce zápaly horných dýchacích orgánov • Mykotické infekcie • Herpetické eflorescencie

11. Vegetationes adenoideaehypertrofia hltanovej mandle, adenoidné vegetácie • Zväčšenie hltanovej madle spôsobí mechanickú obštrukciu v dôležitej oblasti • upchatie choán - dýchanie cez ústa, stagnácia hlienu v nose, časté zápaly, chrápanie, rinofonický hlas (rhinophonia clausa) • obštrukčné sleep apnoe • upchatie hltanového ústia sluchovej trubice - zhoršenie sluchu, recidivujúce otitídy • facies adenoidea • zaostávanie duševného aj fyzického vývoja • Postihuje malé deti

12. Vegetationes adenoideaehypertrofia hltanovej mandle, adenoidné vegetácie • Diagnóza • na základe klinických príznakov • vyšetrením nosohltana • facies adenoidea • Liečba • adenotómia v celkovej anestézii pod endoskopickou kontrolou - metóda voľby • adenotómia v neuroleptanalgézii v sede (naslepo)

13. AngínyTonsillitis acuta Angína je infekčná choroba a otolaryngológ väčšinou lieči len angíny s protrahovaným vývojom alebo komplikácie angín • Samostatné angíny • Angíny pri infekčných chorobách • Angíny pri patologicky zmenenom krvnom obraze • Ulceromembranózne angíny

14. Rozdelenie angín

15. Angína (tonsillitis acuta) • Etiopatogenéza • β-hemolytické streptokoky, pneumokoky, haemophilus, stafylokoky • nositeľ infekcie • Príznaky • bolesť, pálenie v hrdle • sťažené prehĺtane • teploty • bolestivé otváranie úst • zväčšené lymfatické uzliny na krku

16. Angína (tonsillitis acuta) • Lokálny nález • prekrvené, presiaknuté tonzily s bielymi čapmi až povlakmi na povrchu, symetrický nález • zväčšené, bolestivé lymfatické uzliny na krku • Diagnóza • príznaky, lokálny nález • Diferenciálna diagnóza • monocytárna angína, absces paratonzilárny, tumor mandle, špecifický. • Liečba • penicilín, cefalosporín, makrolid, linkosamidy

17. Angína pri infekčnej mononukleóze • Príznaky • horúčková choroba s výrazne zväčšenými uzlinami a bolesťami hrdla • Patogenéza • Epstein-Barrovej vírus • Diagnóza • Klinická symptomatológia, lokálny nález a sérologická diagnóza (diff.KO, Paul-Bunnellova reakcia) • Diferenciálna diagnóza • pri netypickej, protrahovanej angíne a zväčšených uzlinách na krku lekár musí vždy myslieť na možnosť mononukleózy • Liečba • symptomatická, antipyretiká, hepatoprotektíva • sine ampicilín

18. Tonsillitis chronica • Etiopatogenéza • opakovane angíny v detstve • viackrát do roka angíny v súčasnosti • hromadenie patologického materiálu v • kryptách tonzily • parenchýme tonzily • Príznaky • od minimálnych príznakov až po škriabanie v hrdle, foetor ex ore, zväčšené lymfatické uzliny na krku • fokálna infekcia

19. Tonsillitis chronica • Diagnóza • anamnéza • lokálny nález • povrch tonzíl • obsah tonzíl pri expresii • veľkosť a symetria tonzíl • pohyblivosť tonzíl v lôžku • nález na lymfatických uzlinách krku • miera podozrenia na fokálnu infekciu

20. Tonsillitis chronica • Liečba • Exacerbácie chronickej tonzilitídy sa liečia antibiotikami obdobne ako angína • Príznaky chronickej faryngitídy sa kontrolujú lokálnou liečbou • Chronickú tonzilitídu s opakovanými exacerbáciami a dôvodným podozrením na fokálnu infekciu možno vyriešiť len tonzilektómiou

21. Tonsillitis chronica • Samotná diagnóza tonsillitis chronica stanovená len na základe lokálneho nálezu nie je indikáciou na tonzilektómiu • Antibiotická liečba nedokáže vyriešiť problém chronickej tonzilitídy

22. Indikácie na tonzilektómiu • Recidivujúce angíny (3-4x do roka) • Paratonzilárny absces • Dôvodné podozrenie na fokálnu infekciu pri chronickej tonzilitíde • Hypertrofia mandlí spôsobujúca obštrukciu • Nádor tonzily • Foetor ex ore z patologickej tvorby detritu a čapov • Krvácanie z mandle • Špecifický zápal v mandli

23. Fokálna inekcia • Recidivujúce kožné choroby • Zdĺhavé zápaly a bolesti kĺbov • Zápalové choroby nervov a očí (iridocyklitída) • Cievne zmeny zápalového pôvodu • Reumatická horúčka • Glomerulonefritída • Endo-, myo-, perikarditída

24. Fokálna inekcia Pri týchto diagnózach treba zvážiť tonzilektómiu ako defokizáciu. Ten istý nález na tonzilách môže byť pri určitej závažnejšej diagnóze (endokarditída) už indikáciou na tonzilektómiu, kým pri inej menej závažnej diagnóze (kožné eflorescencie) tonzilektómiu nemusíme odporučiť.

25. Komplikácie angínParatonzilárny absces • Etipatogenéza • prienik infekcie do paratonzilárneho priestoru • horný, stredný a dolný absces podľa lokalizácie abscesovej dutiny za tonzilou • dolný absces hrozí kolaterálnym opuchom a stenózou vchodu do hrtana • Príznaky • vysoké teploty a schvátenosť • sťažené otváranie úst až trizmus • bolesti pri hltaní s hromadením slín • vyklenutie tonzily a oblúka podmienené abscesovou dutinou

26. Komplikácie angínParatonzilárny absces • Diagnóza • anamnéza angíny (niekedy aj bez zjavnej angíny) • celkový stav • lokálny nález • Liečba • tonzilektómia za tepla (a chaud) v celkovej anestézii hneď pri zistení diagnózy • incízia, vypustenie abscesu, opakované dilatácie • tonzilektómia s oneskorením (a froid) • atb liečba

27. Komplikácie angínParafaryngická flegmóna, parafaryngický absces • Etiopatogenéza • nahromadenie infekcie v parafaryngickom priestore (laterálne od m.constrictor pharyngis) • Príznaky • Teploty, bolesti, trizmus, vynútená poloha hlavy, bolestivý opuch na krku • Diagnóza • klinická symptomatológia a zobrazovacie techniky (UZ a CT) • Liečba • chirurgická (incízia, drenáž), podporená atb liečbou

28. Komplikácie angínSeptická angína • Etiopatogenéza • baktérie a toxíny sa pri angíne vyplavujú do krvného obehu a spôsobujú sepsu • Príznaky • zhoršenie príznakov angíny a septické teploty • Diagnóza • na základe klinickej symptomatológie a septikémie • Liečba • tonzilektómia a atb liečba

29. Komplikácie angínSepsa po angíne • Etiopatogenéza • po odoznení angíny pretrváva zápal v lymfatickej uzline, cieve a vo v.jugularis interna • Vo véne vzniká tromboflebitída, z ktorej sa vyplavujú baktérie a toxíny, vzniká sepsa • Príznaky • po krátkom priaznivom období po prekonaní angíny vzniká septický stav • Diagnóza • klinická symptomatológia, opuch na krku, UZ vyšetrenie v.j.i. • Liečba • chirurgická resekcia zápalového ložiska (v.j.i.)

30. Processus styloideus elongatus • Etiopatogenéza • osifikácia úponu m.stylohyoideus • tlak hrotu na senzitívne nervy • Príznaky • pocit cudzieho telesa, bolesti z tlaku • Diagnóza • pri necharakteristickej symptomatológii lekár myslí na túto dg • palpácia hrotu styloidu za tonzilou alebo v lôžku po TE • klasické rtg vyšetrenie • Liečba • chirurgická resekcia časti styloidu

31. Zenkerov divertikel Pulzný divertikul (výduť) na zadnej stene prechodu hypofaryngu do pažeráka • Etiopatogenéza • Anatomicky oslabená svalová stena umožní vydutie sliznice hltana tlakom prehltnutej tuhšej potravy • Príznaky • postihuje starších mužov v 6.-8. decéniu • hromadenie potravy vo vaku divertikula • regurgitácia a foetor ex ore • zhoršenie kvality hltacieho aktu • kachektizácia

32. Zenkerov divertikel • Diagnóza • klinická symptomatológia • rtg ezofagografia • ezofagoskopia • Liečba • endoskopická resekcia prahu divertikula laserom • chirurgická resekcia divertikula zvonka a sutura pažeráka

33. Juvenilný angiofibróm • Výskyt • chlapci vo veku 12-18 rokov • spontánna involúcia v neskoršom veku? • nádor involuje v angiomatóznej zložke, fibrózna pravdepodobne ostáva • Etiopatogenéza • benígny mezenchýmový nádor vyrastajúci z periostu klinovej kosti • začína rásť v nosohltane, neskôr vrastá do okolitých štruktúr a intrakránia

34. Juvenilný angiofibróm • Príznaky • porucha dýchania cez nos, krvácanie z nosa, opakované rinosinusitídy a zápaly stredného ucha, oslabený sluch, deformácia tváre, neurologická symptomatológia • Diagnóza • klinická symptomatológia • predná rinoskopia, rinoendoskopia • zobrazovacie metódy (CT, MRI, DSA) • histologizácia predoperačná sa nerobí • Liečba • chirurgická resekcia, podväz alebo endovaskulárna obliterácia prívodných ciev

35. Karcinóm nosohltana • Výskyt • Zriedkavý nádor, asi 3% zhubných nádorov ORL • Muži bývajú asi 2x častejšie postihnutí ako ženy • Geografická závislosť • Etiopatogenéza • Epidermoidný karcinóm nejasnej etiológie • Nediferencovaný karcinóm (vírusová etiológia) • Zamestnanci drevárskeho priemyslu Kým karcinómy hrtana, oro- a hypofaryngu majú spoločné vlastnosti týkajúce sa výskytu v určitej skupine obyvateľstva, patogenézy, histologického nálezu a klinického vývoja, karcinóm nosohltana sa od nich zásadne líši

36. Karcinóm nosohltanaPríznaky Karcinóm nosohltana dlo rastie bez príznakov, podľa toho, ktoré príznaky sa zistia ako prvé, rozlišujeme • Ušný typ • obturácia sluchovej trubice, porucha sluchu, podtlak a transsudát v strednom uchu, B, C typ krivky pri tympanometrickom vyšetrení • Nosový typ • upchatý nos, krvácanie z nosa, foetor z nosa • Nervový typ • infiltrácia bázy lebky, postihnutie IV. hlavového nervu • Lymfonodulárny typ • mestastáza do krčných uzlín ako prvý klinický príznak

37. Karcinóm nosohltanaDiagnóza • Klinická symptomatológia • Vyšetrenia • predná a zadná rinoskopia • rinoendoskopia • tympanometria a audiometria • CT nosa a prínosových dutín, krku • UZ krku • Excízia s histologickým vyšetrením

38. Karcinóm nosohltanaLiečba • Rádioterapia • Chemoterpia • Chirurgická liečba • väčšinou sa chirurgicky riešia recidívy alebo perzistencie nádoru nosohltana po nechirurgickej liečbe • chirurgická liečba vyžaduje znalosť princípov chirurgie laterálnej bázy lebky • perzistencia metastázy na krku po RAT vyžaduje blokovú krčnú disekciu

39. Karcinóm ústnej časti hltana • Najčastejší malígny nádor hltana s postupne sa zvyšujúcou incidenciou • Častejšie postihujú mužov ako ženy (8:2) vo veku 40-70 rokov • Epidermoidný karcinóm, anaplastický karcinóm, adenokarcinóm, malígny lymfóm • Najčastejším miestom výskytu: • podnebné mandle • koreň jazyka • bočná stena, zadná stena, valekuly, mäkké podnebie

40. Karcinóm ústnej časti hltanaEtiopatogenéza • Zhubné nádory orofaryngu postihujú alkoholikov (koncentrovaný alkohol) a fajčiarov • Zlá hygiena ústnej dutiny a kariézny chrup • Nedostatočná výživa • Nízka spoločenská úroveň • Neskorá diagnóza, pretože pacienti nedbajú ani na alarmujúce včasné príznaky • Nádory skoro metastazujú do krčných lymfatických uzlín • Vzdialené metastázy (pľúca, kosti, pečeň) nie sú výnimočné

41. Karcinóm ústnej časti hltanaPríznaky • Pálenie, škriabanie, pocit cudzieho telesa v hrdle • Bolesť vyžarujúca do uší • Sťažené hlanie • Hemoptoe • Zväčšené lymfatické uzliny na krku • Kachektizácia • Exofytický tumor orofaryngu prístupný priamemu pohľadu

42. Karcinóm ústnej časti hltanaDiagnóza • Klinická symptomatológia • Celkový stav pacienta a príslušnosť k danej komunite • ORL vyšetrenie s identifikáciou tumoru • vyšetrenie hltana • endoskopické vyšetrenie v celkovej anestézii • Probatórna excízia a histologická verifikácia • CT vyšetrenie hltana a krku, UZ krku • Vyšetrenie na vzdialené metastázy

43. Karcinóm ústnej časti hltanaLiečba • Chirurgická liečba • Resekcia nádoru z vonkajšieho prístupu • Transorálna resekcia vhodných malých nádorov • Bloková krčná disekcia • Rádioterapia • Chemoterapia • Dispenzarizácia

44. Pažerák - OesophagusKlinická anatómia • Svalová trubica asi 25cm dlhá • Vchod do pažeráka je asi 15 cm od zuboradia • Tri fyziologické úžiny • I.úžina - Killianov zvierač, vchod do pažeráka • II.úžina - kríženie pažeráka s aortou, 25cm od zuboradia • III.úžina - kardia 40 cm od zuboradia • Stavba steny pažeráka • Sliznica - viacvrstevný nerohovatejúci dlaždicový epitel • Vonkajšia svalová vrstva (pozdĺžne vlákna) • Vnútorná svalová vrstva (koncentrické, cirkulárne vlákna)

45. Poleptanie pažeráka • Kontaktom steny pažeráka s kyselinou alebo lúhom vzniká poleptanie pažeráka • Náhodné alebo úmyselné (v suicidálnom pokuse) vypitie žieraviny • Miera poškodenia podľa množstva a koncentrácie žieraviny • Okrem lokálneho poškodenie treba mať na pamäti aj celkové poškodenie a toxický stav

46. Poleptanie pažerákaPatogenéza • Kyseliny • HCl, H2SO4, HNO3 • koagulačná nekróza (viac povrchová) • Zásady (lúhy) • NaOH, KOH, amoniak, formalín • kolikvačná nekróza (postihuje celú stenu) • častejšie býva perforácia a z toho: • mediastinitída • peritonitída a pleuritída • tracheo-ezofageálna fistula

47. Poleptanie pažerákaPríznaky • Závisia od množstva a koncentrácie žieraviny • Popálenie dutiny ústnej a hltana • Opuch slizníc • Intoxikácia • šok, hematúria, poruchy ABR, zlyhanie obličiek • Príznaky z poškodenia steny pažeráka

48. Poleptanie pažerákaDiagnóza • Anamnéza najviac prispeje k diagnóze • Lokálny nález v dutine ústnej a hltane • Celkový stav pacienta • Klinické vyšetrenia • rtg • ezofagoskopia ( v indikácii ezofagoskopie sú rozdielne názory vzhľadom na riziko poranenia oslabenej steny pažeráka)

49. Poleptanie pažerákaLiečba • Vo včasnej fáze (do 2 hodín) zriedenie koncentrácie výplachmi, alebo neutralizácia mliekom, citrónovou šťavou, octom • Pr i podozrení na perforáciu sa nepodáva nič per os • Intenzívna starostlivosť na JIS • Včasná ezofagoskopia • Zavedenie nasogastrickej sondy • Protizápalové lieky • Hydrokortizon

50. Stenóza pažeráka ako následok poleptanie pažeráka • Jazvením pažeráka po poleptaní sa vyvinie stenóza pažeráka • Adaptácia na stenózu prispôsobením diety • Liečba • dilatácie stenózy bužiami alebo balónom • chirurgická resekcia stenotického pažeráka a náhrada