Navn :

1. SSQ version 5.6 Gode råd om besvarelsen De følgende spørgsmål drejer sig om din evne til – og oplevelse i forbindelse med – at høre og lytte i forskellige situationer. For hvert spørgsmål skal du angive dit svar ved at sætte en streg på tværs af svarskalaen, som går fra 0 til 10. En streg ved 10 betyder, at du klarer eller oplever det, der spørges om, helt perfekt. En streg ved 0 betyder, at du slet ikke klarer eller oplever det, der spørges om. Eksempel: Spørgsmål 1 drejer sig om at følge med i en samtale, samtidig med at fjernsynet er tændt. Hvis du let er i stand til dette, skal du sætte en streg på den højre ende af skalaen. Hvis du i stand til at følge med i ca. halvdelen af samtalen i denne situation, skal du sætte en streg på midten af skalaen, o.s.v. Vi forventer, at du kan genkende alle situationerne fra din dagligdag, men hvis et spørgsmål beskriver en situation, som du slet ikke kan relatere dig til, bedes du sætte et kryds i “ved ikke”. I et sådant tilfælde må du gerne (ved siden af spørgsmålet) skrive en kort bemærkning om, hvorfor du ikke kan svare på spørgsmålet. Svar venligst på nedenstående spørgsmål, før du besvarer spørgsmålene om din hørelse Navn : Dato : Alder : Sæt kryds ved én af følgende muligheder: Jeg har ingen høreapparater Jeg bruger ét høreapparat (venstre øre) Jeg bruger ét høreapparat (højre øre) Jeg bruger to høreapparater (begge ører) Hvis du bruger høreapparat(er), hvor længe har du gjort det? ______ år ______ måneder eller ______ uger Hvis du bruger to høreapparater og ikke har brugt dem lige længe, bedes du angive, hvor længe du har brugt hvert apparat. SSQ 5.6 side 1

2. SSQ (Part 1: Taleforståelighed) Slet ikke Slet ikke Slet ikke Slet ikke Slet ikke Perfekt Perfekt Perfekt Perfekt Perfekt Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke SSQ 5.6 side 2

3. SSQ (Part 1: Taleforståelighed, fortsat) Slet ikke Slet ikke Slet ikke Slet ikke Slet ikke Perfekt Perfekt Perfekt Perfekt Perfekt Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke SSQ 5.6 side 3

4. SSQ (Part 1: Taleforståelighed, fortsat) Slet ikke Slet ikke Slet ikke Slet ikke Perfekt Perfekt Perfekt Perfekt Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke SSQ 5.6 side 4

5. SSQ (Part 2: Rum og retning) Slet ikke Slet ikke Slet ikke Slet ikke Slet ikke Perfekt Perfekt Perfekt Perfekt Perfekt Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke SSQ 5.6 side 5

6. SSQ (Part 2: Rum og retning, fortsat) Slet ikke Slet ikke Slet ikke Slet ikke Slet ikke Perfekt Perfekt Perfekt Perfekt Perfekt Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke SSQ 5.6 side 6

7. SSQ (Part 2: Rum og retning, fortsat) Meget tættere på Inde i mit hoved Slet ikke Slet ikke Slet ikke Ude i omgivelserne Ikke tættere på Perfekt Perfekt Perfekt Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke SSQ 5.6 side 7

8. SSQ (Part 2: Rum og retning, fortsat) Meget længere væk Slet ikke Ikke længere væk Perfekt Ved ikke Ved ikke SSQ 5.6 side 8

9. SSQ (Part 3: Høreegenskaber) Sammenblandet Slet ikke Slet ikke Slet ikke Slet ikke Ikke sammenblandet Perfekt Perfekt Perfekt Perfekt Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke SSQ 5.6 side 9

10. SSQ (Part 3: Høreegenskaber, fortsat) Slet ikke Slet ikke Slet ikke Slet ikke Slet ikke Perfekt Perfekt Perfekt Perfekt Perfekt Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke SSQ 5.6 side 10

11. SSQ (Part 3: Høreegenskaber, fortsat) Megen anstrengelse Stort behov for koncentration Unaturlige Slet ikke Slet ikke Intet behov for koncentration Ingen anstrengelse Naturlige Perfekt Perfekt Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke Ved ikke SSQ 5.6 side 11

12. SSQ (Part 3: Høreegenskaber, fortsat) Ikke let at ignorere Slet ikke Slet ikke Let at ignorere Perfekt Perfekt Ved ikke Ved ikke Ved ikke SSQ 5.6 side 12