Critères de qualité de la radiothérapie

1. Critères de qualité de la radiothérapie Alger 06/05/2009 Michel Rives

2. Qualité en radiothérapie Des outils Des hommes

3. Simulateur Règle à Calcul Calculette Télécobalt LES OUTILS Scanner dédié Accélérateur Linéaire Treatment Planning System

4. Le radiothérapeute Le physicien

5. Le médecin radiothérapeute • Oncologue avec une spécificité technique. Doit connaitre les autres moyens thérapeutiques • Participer à la mise en place pluridisciplinaire des traitements • Fort rapprochement avec l’imagerie morphologique et fonctionnelle • Connaitre les outils à sa disposition, leurs possibilités, leurs dangers • Travaille avec les physiciens • En France DES + DESC

6. Le physicien • Formation théorique poussée sur les rayonnements ionisants • Notions solides de radiobiologie , d’anatomie, de physiologie, de cancérologie • Formation pratique dans des services de radiothérapie • Activités : dosimétrie, controle qualité des appareils d’imagerie et de traitement, radioprotection • En France : bac + 6 minimum (DEA + DQPRM) +/- thèse

7. Le manipulateur • Traite les patients au quotidien • Assure la mise en place du patient, la qualité et la reproductibilité du traitement • Effectue les controles radiologiques • A une activité de soignant et de suivi des patients • Peut faire de la dosimétrie après formation • En France bac +3 commun avec diagnostic et médecine nucléaire

8. Avant la radiothérapie Discussion de l’indication Simulation : Scanner Radiothérapie Contourage Cibles Organes à risque Etude dosimétrique Mise en traitement Déroulement des séances Fin de traitement Surveillance

9. Décision de radiothérapie Risques Bénéfices Réunion de Concertation

10. Décision de radiothérapie • Objectif : curatif ou palliatif • RT Exclusive : curative sur petites tumeurs radio sensibles • RT en association avec la chirurgie : si risque de rechute locale • RT en association avec une chimiothérapie ou avec un traitement ciblé : coopération spatiale et coopération temporelle

11. Principales indications de radiothérapie en cancérologie digestive

12. Oesophage • Radiothérapie ou chimioradiothérapie exclusive des petites tumeurs si contr’indication opératoire ou refus • Chimioradiothérapie préopératoire des tumeurs opérables évoluées • Chimioradiothérapie exclusive des tumeurs inopérables

13. Oesophage • Chimioradiothérapie des tumeurs de l’oesophage cervical • Radiothérapie palliative : • Antalgique, décompressive RTE • Désobstructive : RTE ou curiethérapie

14. Estomac • Chimioradiothérapie post opératoire type Mac Donald • Chimioradiothérapie préopératoire : essais thérapeutiques • Radiothérapie palliative : antalgique hémostatique, décompressive désobstructive

15. Rectum • Radiothérapie pré opératoire des adenocarcinome 1/3 moyen 1/3 inférieur si stade T3 ou T4, ou tout T N+ • Radiochimiothérapie post opératoire de nécessité • Généralement associée à une chimiothérapie par fluoropyrimidine • Radiothérapie ou radiochimiothérapie exclusive à visée palliative ou curative

16. Canal Anal • Radiothérapie = Traitement de référence • Rôle de la curiethérapie • Association à la chimiothérapie si > 4 cm ou N+

17. Radiothérapie classique2 D

18. Radiothérapie dans l'essai INT116

19. Radiothérapie conformationnelleRéalisation du scanner de dosimétrie • APC : pour voir les vaisseaux et les différencier des gg • Pour oesophage opacification éventuelle • Pour abdo pelvis contraste à l’eau pour le grêle • Coupes < = 5 mm

20. Contourage Cible Tumeur = Volume d’irradiation à haute dose Volume d’irradiation à dose prophylactique = maladie microscopique Organes critiques Moelle Poumon, coeur Foie Reins Grêle, estomac

21. GTV = Tumeur macroscopique PTV 60 à 70 Gy CTV GTV CTV volume cible anatomo clinique Maladie microscopique peri tumorale ou ganglionnaire 45 à 50 Gy PTV volume cible planifié Marge liée aux mouvements de l’organe et du patient

22. GTV pancréas

23. CTV

24. Organes à risque

25. Utilisation Imagerie multimodalités • TEP • De préférence TEP CT • Utilise la fusion des images TEP sur le scanner • Définition par les médecins nucléaires d’un BTV (Biological Target Volume) • IRM (Rectum canal anal) • Les images doivent être fusionnées au TDM car le TPS ne peut calculer que sur les densités

30. Définition des faisceaux • Nature : électrons ou photons • Énergie 4 à 18 MeV (1.25 en Cobalt) • Nombre (2 à 5 en général) • Orientation • Formes : conformation à la cible sur le TPS • Réalisée en pratique par le collimateur multilames sur la machine de traitement ( ou par des caches en plomb)

37. Etude dosimétrique • Prescription de la dose à la cible • Dose en Grays • Fractionnement /étalement • Contraintes de dose aux organes critiques • Physicien : travaille avec le TPS pour définir la balistique, l’énergie et la nature des faisceaux

39. Dose aux cibles Exemples • Rectum préopératoire 45 Gy (25 x 1.8 Gy) • Oesophage 50 Gy (25 x 2 Gy) • Pancréas en place 60 Gy , ou plus jusqu’aux contraintes aux organes critiques

40. Evaluation de la dosimétrie • Courbes isodoses • Un point de référence au milieu du volume • Homogénéité dans le volume traité • Absence sur ou sous dosage • Histogrammes doses volume • Cible : 95 % du volume doit recevoir 95 % dose prescrite • Organes à risque • en série : grèle • en parallèle : foie

41. Contraintes aux organes critiques • Moelle < 45 Gy max • Reins < 20 Gy sur volume d’un rein • Foie 50 % < 30 Gy • Grèle 40 à 50 Gy en fonction du volume • Vessie V60 < 50% • Têtes femorales V50 < 10 % • Poumons V20 < 30 % V30 < 20 % • Coeur Dmean < 35 Gy Dmax < 40 Gy • Estomac max < 54 Gy D mean < 45 Gy

42. Dosimétrie

43. Histogramme dose volume

46. Mise en traitement • Comparaison images portales réalisées avec le faisceau de l’appareil et images reconstruites par scanner dosimétrie (DRR) • Si validation : traitement

47. Déroulement des séances • Manipulateurs • Rôle +++ traitent le patient tous les jours pendant plusieurs semaines • Mise en place et repositionnement sur repères cutanés

48. Déroulement des séances Record and verify : • Paramètres du traitement transmis de la dosimétrie à l’appareil de traitement pour chaque patient • Enregistrement de tous les traitements délivrés

49. Déroulement des séances Imagerie embarquée • Générateur de RX sur l’appareil • Controles de position par clichés orthogonaux avant traitement • Au maximum : scanner embarqué avec réalisation de coupes fusionnées avec les images de référence du scanner dosimétrie pour mesurer et compenser les décalages

50. Radiothérapie conformationnelleen modulation d’intensité = RCMI = IMRT Support technologique • Possibilité d’obtenir des fluences énergétiques hétérogènes à l’intérieur de chaque faisceau en les segmentant avec le collimateur multilames • Pilotage dynamique du CML par le système de dosimétrie • Logiciel d’optimisation par rapport aux objectifs fixés • Utilisation d’une hiérarchie des contraintes et de pénalités • Itérations successives • Seuls le nombre et l’orientation des faisceaux sont fixés à l’avance