Pneumopathies acquises sous ventilation

1. Pneumopathies acquises sous ventilation Ph Montravers Département d'Anesthésie-Réanimation CHU Bichat Claude Bernard

2. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

3. Epidémiologie

4. Pneumopathies nosocomiales I. urinaires (18%) Pneumopathies (47%) 40% Réanimation Médecine 35% bactériémies (12%) Chirurgie 30% 25% 20% 15% 10% 5% autres (13%) 0% Infections Pneumopathies Site opératoire urinaires nosocomiales Infections nosocomiales en réanimation (n=10518) (Vincent, JAMA 1995) Enquête hôpital propre (n=18074) (J Hosp Infect 2001)

5. Epidémiologie Pneumonies nosocomiales (PN) 2ème cause d’infection nosocomiale en fréquence 1ére en terme de mortalité La majorité des PN survient en dehors de services de réanimation 4 à 7 cas pour 1000 hospitalisations 13 à 18 % des infections nosocomiales prolonge la durée d’hospitalisation de 7 à 10 jours

6. Epidémiologie PN en service de réanimation 20,6 % ont une infection nococomiale Pneumopathies = 45 % des infections nosocomiales Vincent. JAMA 1995; 27: 639-644 PN et Ventilation Artificielle concerne 10 à 25 % des patients ventilés incidence entre 5 et 35/1000 jours de VA la VA multiplie le risque de PN par 6 à 21 Incidence VA- 4,6 % VA 12,6 % VA > 48h 21,6 % Chevret . Int Care Med 1993; 19: 256-264

7. Epidémiologie: facteurs de risque Age > 70 ans Pathologie respiratoire chronique Altération de la conscience Inhalation Réintubation Chirurgie thoracique Changement de circuits fréquents Sonde gastrique Antiacides ou anti-H2 Transport des patients de réa vers d’autres unités Utilisation préalable d’AB Ventilation artificielle prolongée

8. Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Homme 64% Leal NovalCrit Care Med 2000 46,7 % Delgado-Rodriquez J Hosp Infect 1997 Age 40 Richardson Ann Surg 1982 53±17 Delgado-Rodriquez 63 Ephgrave Surgery 1993 BPCO 26 % Delgado-Rodriquez Maladie de fond Delgado-Rodriquez non fatale 47% ultérieurement fatale 37 % rapidement fatale 16 %

9. Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Classification ASA Garibaldi RA et al Am J Med 1981 Incidence des pneumopathies (%) n=28 30 n=164 n=179 20 10 n=136 0 1 2 3 4 Classe ASA Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect 1997 Classe ASA = 3 = risque X 4,4

10. Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Antibioprophylaxie 99 % des patients pour Leal-Noval Crit Care Med 2000 >97% pour Kollef Chest 1997

11. Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Chirurgie prolongée Incidence des pneumopathies (%) 50 n=115 40 30 20 n=199 n=203 10 0 < 2 H 2-4 H > 4 H Garibaldi RA et al. Am J Med 1981 Durée chirurgie Durée de chirurgie > 2 heures = risque X 4 Delgado-Rodriguez J et al. Hosp Infect 1997

12. Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Classification de Polk Classe ASA = Index NNIS Durée de l'intervention Index NNIS Risque de pneumopathie RR 0 0,3 % 1 1 3,2 % 11,4 2 3,6 % 12,7 3 22,2 % 77,9 Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect 1997

13. Incidence des infections pulmonaires • Chirurgie générale • Delgado-Rodriguez M . J Hosp Infect 1997 n = 19 / 1483 1,3 % • Chirurgie cardiaque • Leal-Noval SR. Crit Care Med 2000 n = 45 / 685 6,5 % • Kollef MH. Chest 1997 n = 59 / 605 9,7 % • Chirurgie thoracique • Duque JL. Ann Thorac Surg 1997 n = 32 / 605 5,3 % • Garibaldi RA. Am J Med 1981 n = 41 / 102 40 % • Chirurgie digestive • Hall JC. Chest 1991 n = 28 / 1000 0,28 % • Ejlertsen J. Acta Chir Scand 1989 n = 5 / 130 3,8 % • Garibaldi RA. Am J Med 1981 n = 11 / 208 5 % (sous méso) • Garibaldi RA. Am J Med 1981 n = 35 / 201 17 % (sus méso) • Richardson JD. Ann Surg 1982 n = 41 / 143 28,7 %

14. Délai de survenue des infections pulmonaires Chirurgie cardiaque Kollef MH. Chest 1997 6,5 ± 4,3 jours (médiane 5 jours) Leal-Noval SR. Crit Care Med 20008 ± 9 jours Chirurgie générale Ephgrave KS. Surgery 19935,4 ± 2,8 jours Chirurgie digestive Hall JC. Chest. 1991 83 % dans les 48 premières heures

15. Physiopathologie

16. Matériel endotrachéal Matériel d’anesthésie Transmission croisée Antibiotiques Chirurgie Colonisation oropharyngée Colonisation gastrique Sédation Toux BPCO Colonisation bronchique Aérosols contaminés Bactériémie Pneumonie Physiopathologie

17. Colonisation oro-pharyngée Flore normale Cocci gram + et anaérobies (107 à 1010 /ml) Colonisation oro-pharyngée 1 à 6 % des sujets sains 60 % des patients en réanimation (72h) Modification de l’adhésion bactérienne Altération de la flore commensale facteurs favorisants Dénutrition, alcoolisme, tabagisme diabète coma intubation antibiothérapie

18. réservoir 1010 bactéries/ml Micro-inhalations La sonde d’intubation n’a pas de rôle protecteur, au contraire Mahul, Intensive Care Med , 1992

19. Part de l'inhalation dans l'étiologie de la pneumopathie Prouvée chez 34 % des patients 9 % des cas survenue avant le réveil 9 % en postopératoire malgré une sonde gastrique en aspiration 13 % à l'occasion du clampage de la sonde gastrique 6 % le jour de la reprise des apports oraux 30 % Troubles de déglutition ou de la vidange gastrique Martin LF. Arch Surg 1984

20. Critères diagnostiques

21. Critères cliniques classiques Fièvre >38°C Hyper leucocytose >12.000 Aspirations trachéales purulentes Infiltrat nouveau ou rapidement évolutif En l’absence d’autres causes (OAP, atélectasies, EP…)

22. Pneumopathie ou Pas ?

23. Confirmation microbiologique de suspicions cliniques Auteurs No. / No. % Fagon (1993) 27/84 32 Croce (1994) 46/136 34 Rodriguez de Castro(1996) 45/110 41 Luna (1997) 65/132 49 Bonten (1997) 72/138 52 Kollef (1998) 60/130 46 Sanchez-Nieto (1998) 36/51 71 351/781 45

24. Diagnostic microbiologique et examens complémentaires Examen direct Cultures qualitatives, quantitatives IF, agglutinines froides, antigènurie, … Sérologies (séroconversion) Techniques de diagnostic moléculaire : PCR, champ pulsé, ...

25. Diagnostic microbiologique • Techniques directes Seuil de positivité • Aspirations trachéales ≥105-106 ufc/ml • Prélèvement distal protégé ≥104-106 ufc/ml • Combicath ≥104-106 ufc/ml • Techniques fibroscopiques • Aspiration bronchique ≥105-106 ufc/ml • Brosse télescopique protégée ≥103 ufc/ml • Lavage broncho-alvéolaire ≥5 % cellules infect • ≥103-105 ufc/ml

26. Microbiologie

27. Aspects microbiologiques (%) (USA) MicroorganismesType de réanimation Médicale Chirurgicale Neurochir. Polytrauma. S. aureus21 17 22 18 H. influenzae 2 4 7 7 E. coli 4 5 5 4 K. pneumoniae 8 7 8 7 Enterobacter spp 9 13 11 13 P. aeruginosa21 17 12 17 NNIS 1992-1999 (www.cdc.gov).

28. Epidémiologie: données bactériologiques Étiologie microbienne en fonction du délai d’acquisition

29. Influence de la durée de séjour et des AB VM > 7j AB + n = 158 (%) 32,9 10,8 2,5 19,6 3,8 11,4 19,0 VM < 7j AB - Microorganismes n = 43 (%) Pseudo +Acineto spp 0 Enterobacteriaceae 18.5 Haemophilus sp 18,6 MR S. aureus 0 MS S. aureus 13,9 Streptococci 23,2 Divers 25,8 VM < 7j AB + n = 21 (%) 23,8 19 9,5 4,8 0 23,8 19,1 VM > 7j AB - n = 32 (%) 9,3 21,8 3,1 3,1 21,9 28,1 12,7 Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

30. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

31. Traitement

32. Décisions de traitement Basées sur une stratégie clinique Recommandations de l’ATS Durée d’exposition au risque Antibiothérapie préalable Circonstances favorisantes

33. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

34. Influence de la durée de séjour et des AB VM > 7j AB + n = 158 (%) 32,9 10,8 2,5 19,6 3,8 11,4 19,0 VM < 7j AB - Microorganismes n = 43 (%) Pseudo +Acineto spp 0 Enterobacteriaceae 18.5 Haemophilus sp 18,6 MR S. aureus 0 MS S. aureus 13,9 Streptococci 23,2 Divers 25,8 VM < 7j AB + n = 21 (%) 23,8 19 9,5 4,8 0 23,8 19,1 VM > 7j AB - n = 32 (%) 9,3 21,8 3,1 3,1 21,9 28,1 12,7 Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

35. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

36. Stratégie clinique : % de souches sensibles MV < 7d MV< 7d MV > 7d MV > 7d ABT = no ABT = yes ABT = no ABT = yes Amoxicilline 32 33 25 2 Pipera-tazo 100 75 88 35 Céfotaxime 100 50 71 15 Imipeneme 96 92 88 39 Ciprofloxacine 50 42 59 24 Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

37. Stratégie cliniqueEfficacité potentielle des traitements antibiotiques dans les PAV > 7 jours Imipeneme + amikacine + vancomycine Ceftazidime+amikacine + vancomycine Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine Aztreonam+amikacine + vancomycine 50% 60% 70% 100% 80% 90% Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

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40. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

41. Choix initial de l’antibiothérapie des pneumopathies nosocomiales Auteurs N= AB thérapie initiale inadaptée No % Fagon et al. (1993) 131 88 67 Alvarez-Lerma et al. (1996) 490 133 27 Luna et al. (1997) pre-BAL 65 49 75 post-BAL 65 23 35 Rello et al. (1997) 113 36 32 Bonten et al. (1997) 72 53 74 Kollef et al. (1998) 60 44 73 Sanchez-Nieto (1998) 51 14 27 1047 440 42

42. Mortalité selon l’antibiothérapie initiale Traitement initial adapté Traitement initial inadapté Luna et al. 92 % (n=34) 37% (n=15) < 0.001 Alvarez-Lerma et al. 35% (n=146) 32% (n=284) 0.597 Rello et al. 63% (n=27) 42% (n=58) 0,06 Kollef et al. 61% (n=51) 29% (n=79) 0,001 Résultats Cumulés 50% (n=258) 33% (n=437) 0,001

43. Conséquence d’une antibiothérapie inadéquate Surmortalité Défaillances viscérales plus nombreuses 2.5±1.5 vs .9±1.4 (p<0.0001) Durée de séjour en réanimation accrue 10.2±10.2 vs 7.1±8.2 j (p<0.0001) Durée de ventilation accrue 11.1±10.6 vs 7.6±9.2 j (p<0.0001) Kollef, Chest 1999;115:462-74

44. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al JAMA. 2003 ;290:2588-98 Durées de traitement

45. Mortalité observée à J28 selon la durée de traitement Difference, +1.6% [90% CI, -3.7 to +6.9%] 30 18.8% 17.2% 20 10 0 “8-J” (n=197) “15-J” (n=204)

46. % de récidive selon la durée de TTT Difference, 2.9% [90% CI, -3.2 to +9.1%] 28.9% 30 26% 25 20 15 10 5 0 “8-J” (n=197) “15-J” (n=204)

47. Nombre de jours sans AB difference, + 4.4 J (95% CI, 3.1 to 5.6 J) 25 P<0.0001 20 15 10 5 0 13.1±7.4 8.7±5.2 -5 8-J (n=197) 15-J (n=204)

48. Resultats: critères secondaires

49. Microbiologie % 100 P=0.613 P=0.973 P=0.913 80 60 8-J 43,2 15-J 40,2 40 32,9 30,9 20 11,2 11,3 0 Polymicrobien SARM NF-BGN

50. Emergence de germes multi R 62.3% 80% P=0.038 42.1% 60 40 20 0 “8-J” (n=197) “15-J” (n=204)