PRISMA* et le Réseau québécois de la recherche sur le vieillissement (RQRV) du FRSQ † *PRISMA est financé par la Fond

1. Cadre de référence pour l’évaluation de la qualité des soins et services aux personnes âgéesAndré Tourigny et collaborateursUnité de recherche en gériatrie de l’Université Laval, Institut national de santé publique du Québec PRISMA* et le Réseau québécois de la recherche sur le vieillissement (RQRV) du FRSQ† *PRISMA est financé par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé; †Fonds de recherche en santé du Québec;

2. Plan de la présentation • Pertinence – ou pourquoi s’intéresser à la qualité ? • Objectif de la démarche de recherche • Perspectives de l’évaluation • Définitions de la qualité • Cadre de référence de la qualité proposé • Les dimensions du cadre retenu • Mesures et indicateurs à privilégier • Étapes en cours et en démarrage

3. Pourquoi s’intéresser à la qualité? (1/2) • Le vieillissement de la population, «gerontoboom»; • La complexité des problématiques qui touchent la clientèle âgée ; • Contexte du développement de réseaux intégrés où plusieurs partenaires sont sollicités; • La qualité est une préoccupation importante autant pour les décideurs, les intervenants et la clientèle; • On ne peut pas améliorer ce qu’on ne peut pas mesurer;

4. Pourquoi s’intéresser à la qualité? (2/2) • Les questionnements à l’égard de la continuité des services; • La restructuration du système qui requiert des preuves d’impact « evidence based »; • Des indicateurs utilisés qui ne s’appliquent pas à la clientèle de 65 ans ou plus; • La clientèle âgée négligée dans certaines démarches de qualité; • La mise en place de groupes de médecine de famille (GMF) pour lesquels les aînés constituent une clientèle importante;

5. Objectif généralde la démarche Évaluer la qualité des soins et services dispensés aux personnes âgées vulnérables ….pour l’améliorer ensuite.

6. Population et types de services visés • Population visée: « personnes âgées vulnérables » • correspond aux personnes âgées de 65 ans ou plus à risque de subir ou ayant déjà une perte d’autonomie; • Contexte de prestation de services:  « Réseau de services intégrés » • une meilleure continuité est un but prioritaire de l’intégration des services; • l’évaluation s’intéressera à tous les types d’intervenants impliqués.

7. Perspectives de l’évaluation • Populationnelle: • S’applique à une population donnée, à l’échelle locale, régionale ou provinciale; • Preneurs : planificateurs, gestionnaires; • Individuelle ou clinique:  • S’applique aux soins cliniques des individus; • Preneurs : dispensateurs de soins, équipes d’intervenants; • Cette démarche se fait dans une perspective populationnelle et clinique/individuelle.

8. Définitions de la qualité (1/8) • Définitions nombreuses et variées de la qualité selon les objectifs visés et les perspectives privilégiées; • « Quality is in the eye of the beholder »: Le concept de la qualité a plusieurs significations qui varient avec les acteurs. • Définitions les plus citées: • Donabedian • American Medical Association • Institute of Medicine (IOM)

9. Définitions de la qualité (2/8) • Travail d’analyse de l’IOM: 130 définitions • 18 dimensions distinguées; • 8 dimensions retenues pour la définition; • Définition formelle, adoptée par des organismes importants (É.U., la Nouvelle Zélande et autres).

10. Définition de la qualité retenue(3/8) • La qualité représente le « degré avec lequel les services de santé pour les individus et la population augmentent la probabilité d’atteindre les résultats de santé désirés et correspondent au niveau des connaissances professionnelles en cours »(IOM, 1990, 2001) (traduction libre).

11. Définition de la qualité (4/8)Version originale anglaise • Quality is « the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge. » (IOM, 1990, 2001)

12. Les dimensions de la définition (5/8) • Une échelle de qualité: « degré avec lequel … »; • Un large éventail d’éléments de soins: « services de santé »; • Les individus et la population comme cibles des efforts pour mesurer la qualité : « individus et la population »; • Orientation vers un but : « augmentent …des résultats de santé désirés »;

13. Les dimensions de la définition (6/8) • Reconnaît le caractère probabiliste des résultats mais valorise l’atteinte d’un bénéfice net : « augmentent la probabilité de… »; • Souligne l’importance des résultats et relie le processus des soins aux résultats : «services de santé...augmentent…résultats »; • Souligne l’importance des préférences du patient, celles de la société et de ses valeurs; impliquant que celles-ci sont considérées dans les politiques et la prise des décisions concernant les soins de santé: «résultats de santé désirés »;

14. Les dimensions de la définition (7/8) • fait référence aux contraintes liées à la performance professionnelle selon l’état des connaissances techniques, médicales et scientifiques; • implique que cet état soit dynamique et que c’est la responsabilité du professionnel de la santé d’utiliser la meilleure base de connaissances disponibles :  «…correspondent au niveau des connaissances professionnelles en cours  »

15. Les dimensions de la définition (8/8) • Cette définition met aussi en évidence : le lien entre les processus de soins et services et les résultats de santé ce qui tient compte des réflexions de Donabedian[Donabedian A, 1988]. «…processus et résultats de santé désirés »

16. Démarche pour identifier le cadre de référence de la qualité 1. Consultation de sites web, d’articles originaux, de rapports nationaux, et d’autres documents de la littérature grise ; 2. Identification des cadres à considérer; 3. Analyse • à l’aide d’un tableau comparatif • à l’aide des définitions des auteurs 4. Intégration des dimensions repérées; 5. Consensus sur les dimensions et sous-dimensions essentielles; • Suite à l’analyse, un cadre de référence est proposé.

17. Exemple de cadres I: l’IOM« Envisioning the National Health Care Quality Report »

18. Cadre de référence de la qualité des soins et services aux personnes âgées vulnérables (adapté du cadre de l’IOM)

19. Exemple de cadres II: l’ ICISL’évaluation de la performance du système de santé canadien

20. Cadre de référence de la qualité des soins et services aux personnes âgées vulnérables(dimensions associées à la qualité)

21. Considération des objectifs des réseaux intégrés par le cadre de référence • Les besoins de l’aîné et de sa communauté correspondent aux objectifs des soins et services offerts par les réseaux intégrés. • Les résultats visés par le patient trouvent leur place dans le cadre de référence pour l’évaluation de la qualité. • La continuité est une dimension clé du cadre de référence de la qualité.

22. Cadre de référence retenu pour la qualité des soins et services aux personnes âgées vulnérables

23. Définition des éléments du cadre (1/6) • Sécurité des soins (safety): • correspond à la manière dont les soins et les services donnés, ou l’environnement dans lequel ils sont fournis, évitent ou minimisent un effet négatif sur le patient ou sa famille (mauvaise utilisation ou misuse) (NHQW, 2001). Exemple d’un indicateur Résultat désiré: mieux vivre avec la maladie Mesure: monitoring de la digoxinémie dans le traitement de l’insuffisance cardiaque

24. Définition des éléments du cadre (2/6) • Efficacité des soins (effectiveness) : • correspond à des soins et services fondés sur les connaissances scientifiques qui sont dispensés à tous ceux qui peuvent en bénéficier et qui sont évités à ceux qui n’en bénéficieront pas (sur et sous utilisation -over and underuse) (IOM, 2001). Exemple d’un indicateur Résultat désiré: guérir Mesure: documentation que suite à un diagnostic de dépression, un traitement a été prescrit.

25. Définition des éléments du cadre (3/6) • Soins centrés sur l’aîné et sa communauté (patient-centeredness ) : • Correspondent à des soins de santé qui établissent un partenariat entre les professionnels de la santé, les dispensateurs des soins, le patient et sa famille pour assurer que les décisions respectent les désirs, besoins et préférences du patient et pour fournir à ce dernier l’éducation et le support dont il a besoin pour prendre des décisions éclairées (IOM, 2001). Exemple d’un indicateur Résultat désiré: mieux faire face à la fin de la vie Mesure: évidence que les besoins spirituels ont été respectés.

26. Définition des éléments du cadre (4/6) • Accès aux soins et services (timeliness): • représente la possibilité d’obtenir les soins nécessaires au bon endroit et au bon moment et de minimiser les délais inutiles (IOM, 2001). Exemple d’un indicateur Résultat désiré: rester en santé Mesure: la facilité (ability) d’obtenir des soins de santé de première ligne quand on en a besoin.

27. Deux dimensions transversales (5/6) Équité: • correspond à l’absence de variation des soins ou services en raison des caractéristiques personnelles telles que le genre, l’ethnie, la localisation géographique ou le niveau sociodémographique (IOM, 2001). • Pour l’évaluation de l’équité, on s’intéresse à l’influence de ces caractéristiques sur les mesures des dimensions verticales.

28. Définition des éléments du cadre (6/6) Continuité: • correspond à la façon dont les soins sont vécus par un patient comme cohérents et reliés dans le temps; cet aspect des soins est le résultat d’un bon transfert de l’information, de bonnes relations interpersonnelles et d’une coordination des soins(FCRSS, 2002). • De l’approche: « les soins reçus de différents intervenants sont reliés de façon cohérente »; • Relationnelle: « importance d’une relation continue dans le temps entre le client et le soignant »; • Informationnelle: « utilisation de l’information antérieure et actuelle afin d’adapter les soins courants aux besoins du client ».

29. L’évaluation de la qualité, selon les perspectives et approches (Donabedian)

30. L’évaluation par indicateurs • Des mesures explicites pour une évaluation objective; • Des séries de mesures ou d’indicateurs, pour capter toutes les dimensions de la qualité; • Les indicateurs de processus et de résultats sont privilégiés, les structures étant plus difficiles à lier aux résultats. • Les mesures de processus sont privilégiées pour l’évaluation de la qualité dans le but d’une amélioration de celle-ci par les dispensateurs. • Des indicateurs généraux s’appliquent à plusieurs problématiques; • Des indicateurs spécifiques visent une problématique en particulier.

31. Critères de sélection retenus pour le choix des indicateurs • Importance globale(évaluée par experts, atteinte de consensus) • Impact sur la santé • Utilité • Probabilité d’être influencé par le système ou le dispensateur de soins (susceptibilité) • Valeur scientifique(évaluée par experts et l’équipe de recherche) • Validité • Fiabilité • Netteté des preuves scientifiques • Faisabilité(évaluée par l’équipe de recherche) • Existence de prototypes • Disponibilité des données • Coût et lourdeur de la mesure • Possibilité de faire des analyses de sous-groupes

32. Identification des d’indicateurs dans différentes sources • IOM, National Health Service-NHS, articles etc., en cours • Ces indicateurs ne sont pas nécessairement appliqués au contexte des personnes âgées; • Ils n’ont pas toujours fait l’objet d’un consensus d’experts; • La documentation scientifique pour chacun de ces indicateurs est envisagée; • Les indicateurs répertoriés à ce jour se répartissent dans l’ensemble des dimensions du cadre de référence ; • Projet ACOVE = Assessing Care Of the Vulnerable Elderly • Projet de recherche d’envergure sur l’évaluation de la qualité des soins dispensés aux personnes âgées vulnérables publié dans un supplément de la revue « Annals of Internal Medicine » (2001) • Minimum Data Set : indicateurs de soins de longue durée • Le MDS n’est pas utilisé au Québec, mais l’outil multi-clientèles permettra de mesurer quelques indicateurs dérivés du MDS.

33. Types d’indicateurs de qualité, exemples pour processus

34. Types d’indicateurs de qualité, exemples pour résultats

35. Étapes en cours et en démarrage (1/4) • Révision des outils MDS et multi–clientèles (OMC) afin d’identifier les items communs pour le choix des indicateurs ; • Choix de quelques problématiques/conditions pour l’évaluation de la qualité et pour la validation d’indicateurs; • Évaluer le potentiel des banques de données disponibles pour mesurer des indicateurs existants reliés à ces problématiques et conditions;

36. Étapes en cours et en démarrage (2/4) Critères pour le choix des problématiques • Prévalence ou incidence parmi les personnes de 65 ans et plus*; • Impact sur la santé et la qualité de vie des personnes âgées vulnérables*; • Efficacité des soins (médicaux) à améliorer les résultats (outcomes) chez les personnes âgées vulnérables*; • Disparité dans la qualité des soins selon les dispensateurs de soins et services et selon les aires géographiques*; * projet ACOVE

37. Étapes en cours et en démarrage (3/4)Critères pour les choix des problématiques • Faisabilité à obtenir les données (à partir de dossiers médicaux, entrevue pour évaluer les soins etc.)*; • Implique des intervenants de divers types ou disciplines (multidisciplinarité); • Requiert des soins à la fois préventifs, curatifs et de réadaptation- tout le continuum des soins; • Correspond aux expertises et travaux déjà en cours au sein de l’équipe de recherche; * projet ACOVE

38. Étapes en cours et en démarrage (4/4) • Identifier les indicateurs de continuité, • selon la définition de la continuité de Jeannie Haggerty; • en collaboration avec Yves Couturier, concernant la continuité dans les réseaux intégrés; • en utilisant les travaux réalisés dans le cadre du projet PRISMA; • à partir des indicateurs ACOVE, et pour différents types d’intervenants; pour les adapter ou pour développer des nouveaux indicateurs de la continuité, reflétant la réalité des réseaux intégrés et appliqués aux problématiques identifiées à l’étape 2; • Vérifier la validité et la pertinence de ces indicateurs auprès d’experts à l’aide d’une méthode d’atteinte de consensus, probablement de type Delphi .

39. Conclusion: les étapes à venir Après le choix et la validation des indicateurs de continuité et de qualité les plus pertinents • selon les perspectives retenues, • pour les types d’intervenants impliquées, • pour les problématiques choisies… • Une évaluation de la continuité et de la qualité des soins et services sera réalisée dans quelques sites; • Des stratégies seront développées auprès des partenaires pour favoriser l’amélioration de la continuité et de la qualité des soins dans les milieux.