Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Onkoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 23 Temmuz 2013 Dr. Aslı Sarıbaş

2. PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI Dr. Aslı Sarıbaş

3. N.B; 18 aylık kız hasta Şikayet: Yürüyememe, gözlerde kayma ve vücutta titreme Hikaye: Yaklaşık 20 gün önce gribal enfeksiyon geçirme öyküsü olan ve 10 gündür dengesiz yürüme, yürürken düşme, baş sallama, gözlerde kayma şikayetleri olan hasta Mart 2013’de Ç. Nöroloji polikliniğine başvurmuş. Hasta tetkiklerinin yapılması için Ç.Acil servisimize yönlendirilmiş. Ç.Acilde tetkikleri planlanan hasta kendi isteği ile hastaneden ayrılmış. Şikayetlerinde artış olması nedeniyle Haziran 2013’de tekrar tarafımıza başvuran hasta tetkik amaçlı yatırıldı.

4. ÖZGEÇMİŞ: Prenatal öyküde özellik yok. Miadında 3750g olarak doğmuş. Kazanılmış fonksiyon kaybı mevcut. 6 aylıkken desteksiz oturabilen, 10 aylıkken yürüyebilen hasta desteksiz oturamıyor, yürüyemiyor. Aşıları tam. Bilinen bir hastalık yok. • SOYGEÇMİŞ: Akrabalık yok. Anne 37 Yaşında; sağ-guatr; ev hanımı Baba 40 Yaşında; ss; işçi 1. Çocuk 13 yaşında; kız; ss 2. Çocuk 11 yaşında; erkek; ss 3. Çocuk 8 yaş; erkek; ss 4. Çocuk: Hastamız

5. Ateş: 36,6 °C Nabız: 100/dk TA: 103/55 mmHg Sol.Sayısı: 28/dk Baş Çevresi: 45,7 cm (10p) Boy: 78 cm (75p) Kilo: 10,5 kg (25p) Fizik Muayene

6. Fizik Muayene • GD orta, huzursuz, ajite • Cilt: Turgor,tonus doğal, döküntü yok. • Baş-boyun: Boyunda kitle, LAP yok. • Gözler: Işık refleksi bilateralmevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Hızlı, horizontal ritmik olmayan göz hareketleri+ opsoklonus? • Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal • Genitoüriner sistem: Haricen kız, anomali yok.

7. Fizik Muayene • Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. • Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. • Gastrointestinal sistem: Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. • Nörolojik muayene: Ataksik, ayakta durmakta zorlanıyor, yürümek istemiyor, yürüyebildiğinde dengesiz. Kas kitlesi ve kas gücü doğal, DTR’ler alınıyor. Patolojik refleks yok.

8. Laboratuvar • BK: 9910/mm3 • ANS: 2610/mm3 • HB: 12,1 g/dl • PLT: 399,000/mm3 • PY: normositer eritrositler, atipik hücre görülmedi. • Sedimentasyon: 3 mm/sa • CRP: Negatif • Glu: 94 mg/dl • Üre: 19 mg/dl • Kre: 0.4 mg/dl • AST: 33 U/L • ALT: 13 U/L • LDH: 382 U/L • ALP: 224 U/L • T.pro: 6,9 g/dl • Alb: 4.5 g/dl • Na: 139 meq/l • K: 4.4 meq/l • Ca: 9.9 mg/dl • P: 5.4 mg/dl

9. Kranial MR: Bilateral periventriküler derin beyaz cevherde T2 sinyal artışı; metabolik hastalık açısından şüpheli olup klinik ve laboratuvar korelasyon önerilir.

10. PATOLOJİK BULGULAR • Ataksi • Opsoklonus • Myoklonus • İrritabilite • Kazanılmış becerilerde kayıp

11. ÖN TANI? • EK TETKİK?

12. Opsomyoklonus-ataksi sendromu (OMAS) • Yeni tanı nöroblastik tümörlü hastalarda görülen paraneoplastik sendrom • OMAS; %50’sinde neden nöroblastik tümör (genellikle iyi diferansiye GN, GNBL) %50’si idyopatik (spontan regrese nöroblastik tümör)

17. T8-9 düzeyinde sağ paravertebral alanda 8,5x21 mm boyutlarında nöroblastom ile uyumlu kitle lezyon izlendi.

18. EK TETKİK • KİA, BX: NORMAL • MIBG:

19. EK TETKİK • NSE, VMA: …………… HAFİF ARTMIŞ • İNSİZYONEL BİYOPSİ: • PATOLOJİK TANI: TORAKAL KİTLE-BİOPSİ: Nöroblastom, az diferansiye LENF NODU ( 1 ADET ): Nöroblastom metastazı.

20. Nöroblastom, Paraneoplastik Sendromlar

21. Nöroblastom: • Adrenal medulla ve sempatik ganglionlarda görülen ve ilkel nöral krest hücrelerinden orijin alan bir tümördür. • %90 <5 yaş , tanı anında ortalama yaş 2 • Primer tümörün, metastatik hastalığın ve paraneoplastik sendromların farklı klinik prezentasyonu olabilir.

22. NBL-Paraneoplastik Sendromlar • Yaygın karaciğer metastaz  respiratuar distres • Unilateral pitozis, miyozis, anhidrozis • Kemik/Kİ met + irritabilite • Myoklonus, rastgele göz hareketleri  serebellar ataksi • İntraktabl sekratuar diare (vazointestinal peptid) • Metastatik tümöre sekonder periorbital hemoraji Pepper Sendromu Horner Sendromu Hutchinson Sendromu Opsomyoklonus Kerner-Morrison Sendromu Rakun gözü

23. Opsoklonus-Myoklonus Sendrom: • Sıklıkla küçük çocuklarda görülen, nöroblastom veya ganlionöroblastomun tetiklediği immün aracılıklı ensefalopati olarak karşımıza çıkar. • Pediatrik paraneoplastik sendromların prototipidir ve nöroblastom ile sıkı birlikteliği vardır.

24. Opsoklonus-Myoklonus Sendrom: • Yeni tanı nöroblastom hastalarının %2-4’ünde, paraneoplastik sendrom • 1-4 yaş arası çocuklarda sık • Akut/subakut başlangıçlı; • Opsoklonus • Myoklonus • Ataksi • İrritabilite • Uyku bozukluğu

25. Opsoklonus-Myoklonus Sendrom: • Tümörün SSS’ni direkt tutmasına veya ketakolamin üretimine bağlı değildir. • IgG ve IgM tipi otoantikorların serebellar purkinje hücreleri ve beyaz cevher ile periferik sinirlerde bazı aksonlara bağlanması sonucu oluşmaktadır.

26. Patogenez: • Kesin patogenez henüz tam aydınlatılamamıştır. • Hücre aracılı ve hümoral immün mekanizmalar patogenezde rol oynar. • Tümöre karşı oluşan antinöral antikorlar serebellum veya beynin diğer bölümlerine karşı çapraz reaksiyon gösterir.

27. Tedavi: • Tümör tedavisi • Tümörün çıkarımı nörolojik semptomları düzeltmez. • Hatta cerrahi sonrası bazı olgularda nörolojik bulguların kötüye gittiği bildirilmiştir. • Tümör açısından hastaların prognozu iyidir, çünkü bu tümörler lokalize ve iyi diferansiye tiplerdir.

28. Tedavi: Glukokortikoidler (prednizon, ACTH) Yüksek doz immünglobulin Sitotoksik ilaçlar CD-20 antikoru (rituksimab)

30. Hastamız: • Metil prednizolon • IVIG tedavileri verildi. • Nöroblastom evresi ve risk grubuna göre kemoterapi başlandı. • Kemoterapinin immün supresif etkisi

31. Tedavi: • %60-80 hasta tedaviye cevap verir. • Rekürrensler görülebilir • Başka bir olgumuzda 2 yıl içinde 3 rekürrens; rituximaba yanıtlı • Uzun süreli nörolojik prognoz; %70-80 hastada kognitif, motor, davranışsal ve dil becerisi ile ilgli sorunlar.

32. Sonuç: • Opsoklonus-myoklonus sendromu nadir görülen immünmodülator cevaplı pediatrik nörolojik bir bozukluktur. • Bu sendromun görüldüğü çocuklar nöroblastom açısından mutlaka araştırılmalıdır.