Perché interessarci alla malnutrizione ?

1. Perché interessarci alla malnutrizione ?

2. Definizione secondo OMS “ Squilibrio tra apporto di nutrienti e di energia e la quantità di questi necessaria al corpo per garantire la crescita, la manutenzione, e le funzioni specifiche dell’organismo” (la più grave minaccia per la salute pubblica mondiale) In Europa, si stima che 33 milioni di persone sono a rischio di malnutrizione

4. cancro e malnutrizione • malnutrizione: evento frequente nei pazienti con tumore • il 20 % dei pazienti neoplastici muore per effetto della malnutrizione piuttosto che per la malattia di base • MacDonald 2003 J Am Coll Surg, 2003

12. Digiuno (0-72 h) glicogenolisi epatica La glicogenolisi epatica fornisce glucosio ai tessuti glucosio-dipendenti

13. Digiuno prolungato e malnutrizione gluconeogenesi Ciclo krebs Ossidazione dei grassi

14. Meccanismi della malnutrizione da stress Il cervello utilizza chetoni Blocco del ciclo di Krebs Aumenta gluconeogenesi (proteolisi muscolare) aumenta la lipolisi

15. la sindrome anoressia-cachessia

16. cachessia “kakoηxi “ cattiva condizione SEVERA PERDITA DI MASSA MAGRA (E DI MASSA GRASSA) evento terminale?

17. sindrome anoressia-cachessia evento precoce nella storia naturale della malattia neoplastica • reazione infiammatoria sistemica ( livelli di citochine infiammatorie) rilevabile in molti pazienti già al momento della diagnosi • perdita di peso: può essere il primo sintomo di una patologia neoplastica

18. sindrome anoressia-cachessia manifestazioni cliniche • anoressia • astenia •  massa magra •  massa grassa • calo ponderale • modificazioni immagine corporea •  stato funzionale •  qualità di vita

19. alterazioni metaboliche nella sindrome anoressia-cachessia •  catabolismo •  sintesi di proteine fase acuta metabolismo proteico •  lipolisi •  ossidazione acidi grassi metabolismo lipidico • resistenza insulinica •  gluconeogenesi (da aminoacidi e lattato) metabolismo glucidico •  dispendio energetico basale metabolismo energetico

20. Tumori • Insufficienza renale • Insufficienza cardiaca • Broncopneumopatia cronica ostruttiva • AIDS… PATOLOGIE CRONICHE MICROINFIAMMAZIONE SISTEMICA ( PCR, IL-1, IL-6, TNF-α) SINDROME INFIAMMAZIONE-MALNUTRIZIONE

21. ANORESSIA in corso di TUMORI e Malattie Croniche  NPY/AgRP  POMC/CART resistenza ipotalamica segnali periferici di deficit energetico grelina  serotonina PYY vago citochine insulina POMC/CART: neuroni ad effetto anoressizzante NPY/AgRP: neuroni ad effetto oressizzante Leptina Digiuno: aumenta la grelina; riduce la leptina; riduce insulina; Neuropeptide y è oressigeno ma inibito

22. citochine PIF NF-kB membrana cellulare complesso proteina-ubiquitina-proteasoma sintesi proteine di fase acuta ubiquitina aminoacidi gluconeogenesi PROTEOLISI MUSCOLARE  Myo D Si riduce la sintesi di miosina  miostatina Aumenta il dispendio energetico aumenta dispersione di calore Aumentano inibitori sviluppo

23. Come si fa la diagnosi di Malnutrizione?

24. “La CACS deve essere sospettata se viene osservata una perdita in volontaria di peso superiore al 5% del peso pre-malattia nell’arco di 6 mesi, specialmente se associata a deplezione del tessuto muscolare”.

27. MUST - ValiditàMalnutrition Universal Screening Tool • Ospedalizzati • Predice durata ricovero • Predice destinazione dopo dimissione • mortalità • Comunità • Predice frequenza ricoveri • Predice frequenza visite controllo • Monitorizza Successo terapeutico /outcome

29. Subjective Global Assessment (SGA) e Patient Generated – PG-SGA • Identifica il pz malnutrito; predice le complicanze; universale • Basato sulla storia clinica, segni e sintomi GI, perdita peso, modifica intake calorico, • A) nutrito • B) Malnutrizione Moderata • C) Malnutrizione Severa • Score • PG- SGA specifico per pazienti con Cancro (sintomi nutrizionali) >9 =urgenza del trattamento

31. PROTEINE UTILIZZATE NELLA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE L’albumina è la più utilizzata per la valutazione nutrizionale, la prealbumina per il monitoraggio dell’intervento nutrizionale

32. (Linee-Guida SINPE)

33. Diagnosticare l’Anoressia da causa organica • E’ la perdita o la riduzione del desiderio di mangiare • L’anoressia è caratterizzata da mancanza di appetito e sazietà precoce • Si riscontra nel 15-40% dei pazienti neoplastici al momento della diagnosi e nell’80% in fase terminale. • Scale analogiche (NRS) con punteggio (grado di raccomandazione A)

34. Scala Analogica a punteggio numerico

35. Resistenza (Rz) :capacità delle strutture biologiche di opporsi al passaggio di corrente elettrica Reattanza(Xc):misura indiretta delle membrane cellulari integre ed è rappresentativa della massa cellulare. Angolo di fase : esprime le proporzioni intra/extracell ; rapporto RZ/Xc

37. RISULTATI caratteristiche della popolazione in base al sesso T-score stimato in sottogruppi

38. Scopi della terapia Mantenere la massa magra

39. Come trattare ?

41. Nutrizione Artificiale • L'alimentazione naturale è quella per via orale ed include l'alimentazione assistita (consiste nell'imboccare una persona o nel frullarle il cibo per sopperire all'incapacità di masticare adeguatamente). • La nutrizione artificiale è un trattamento medico caratterizzato dalla somministrazione di principi nutritivi per la prevenzione o cura della malnutrizione in pazienti che, momentaneamente o permanentemente, non possono alimentarsi naturalmente.

42. NUTRIZIONE ARTIFICIALE ENTERALE: prima scelta • più fisiologica • meno costosa • più sicura (meno complicanze) PARENTERALE • più complicanze • costi più elevati

43. la nutrizione enterale mantiene il trofismo e l’integrità anatomica e funzionale della barriera intestinale,  il rischio di traslocazione batterica e infezioni

44. TROFISMO E INTEGRITA’ DELLA BARRIERA INTESTINALE dipendono da: • secrezioni bilio-pancreatiche • entero-ormoni • flusso ematico • peristalsi • sistema immunitario intestinale • flora batterica intestinale alimenti nel lume intestinale

45. funziona il tratto g-e? SI NO N. ENTERALE N. PARENTERALE se possibile associare alimenti per os N. ENTERALE PARZIALE se non è possibile N. ENTERALE TOTALE

46. PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE PARENTERALE (controindicazioni alla NE) • non accessibilità del tratto gastroenterico • stati occlusivi o subocclusivi • diarrea intrattabile • gravi alterazioni dell’assorbimento (enterite da raggi, mucositi gravi…)

47. Quando la NED? • Disfagia ostruttiva: • Patologie neoplastiche in fase terapeutica e non (tumori della regione capo-collo, esofago, stomaco, duodeno) • Disfagia funzionale: • Patologie neurologiche (coma cerebrale, esiti di eventi cerebrovascolari acuti e di traumi cerebrali, malattie croniche progressive: demenze, Alzheimer, Parkinson, sclerosi multipla, malattia del motoneurone) • Alterazioni della motilità delle prime vie digestive (acalasia,..) controindicazione alla alimentazione per via orale conseguente a: • Anoressia o iporessia da qualsiasi causa • Patologie croniche catabolizzanti • Postumi di gravi patologie(es. Malattia di Crohn) Integrazione alla alimentazione per via orale conseguente a:

49. Nutrienti Vecchi e NuoviImmunonutrizione=Arginina, Glutamina, nucleotidi, omega 3; TGF beta 2 • Glutammina=sintesi proteica, ferite, riduce infezioni, pz critici • Arginina=s immunitario, riduce complicanze postoperatorie, pz chirurgico (racc grado A) • Omega 3 = riducono stato infiammatorio , oressigeni (jatoi 2004); anche nei critici • FOS =evitanotraslocazione batterica Altri -anabolizzanti • AA catena ramif (leucina, isoleucina, valina)=sintesi proteica;riducono livelli di triptofano; oressizzanti (cangiano 1996) • HMB, OHmetilbutirrato= anabolizzante

50. TGF beta 2 e m. Crohn Immunonutrizione riduce infezioni Omega 3 in pz critici