290 likes | 835 Views
Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni Dr. Evren ÖZDEMİR Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü KİT Ünitesi Ankara, 25.02.2007. Otolog Kök Hücre Nakli. . L. L. . . . X. O. O. L. S. L. L. L. L. O. O. Salvage KT. HD-KT. OKİT. Aplazik dönem. Otolog Kök Hücre
E N D
Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni Dr. Evren ÖZDEMİR Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü KİT Ünitesi Ankara, 25.02.2007
Otolog Kök Hücre Nakli L L X O O L S L L L L O O Salvage KT HD-KT OKİT Aplazik dönem Otolog Kök Hücre Kolleksiyonu NHL HD MM Germ Cell AML • Risk faktörleri: • -- Uzun süreli ve ağır nötropeni • -- Mukokütanöz bariyerlerin bozulması • -- mukozit (oro-farengeal, gis florası) • --santral venöz kateter (cilt florası) O O O O • En sık enfeksiyon nedenleri: • -- Bakteremi • --Kandida • -- HSV-1 • -- Aspergillus Kriyopreservasyon
Allojeneik Kök Hücre Nakli D D AML MDS KML ALL KLL MPD SAA NHL HD MM Solid Tm Herediter D D D D Hazırlık rejimi KT/TBI ± DLI HSCT D D D D H L L D D L H H H H D Miks veya Tam Kimerizm Tam Kimerizm Hasta
Post-Allotx İmmün Yetmezlik Fazları Faz I: Engrafman öncesi (post-tx 0-30. gün) Risk faktörleri: -- Uzun süreli ve ağır nötropeni --Mukokütanöz bariyerlerin bozulması -- mukozit (oro-farengeal, gis florası) -- vasküler kateterler (cilt florası) Olası enfeksiyon nedenleri: -- Bakteremi -- Kandida -- HSV-1 -- Aspergillus
Post-Allotx İmmün Yetmezlik Fazları Faz II: Engrafman sonrası (30-100. gün) Risk faktörleri: -- Hücresel immün yetmezlik -- aGVHD -- immünsupresyon (steroid) Olası enfeksiyon nedenleri: -- CMV -- VZV -- Aspergillus -- PCP
Post-Allotx İmmün Yetmezlik Fazları Faz III: Geç dönem (>100. gün) Risk faktörleri: -- Hücresel immün yetmezlik -- Humoral immün yetmezlik -- RES fonksiyonlarında bozulma -- cGVHD -- immünsupresyon (steroid) Olası enfeksiyon nedenleri: -- CMV -- Mevsimsel virüsler -- VZV -- Kapsüllü bakteriler --Aspergillus -- PCP
Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni Dr. Evren ÖZDEMİR Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü KİT Ünitesi Ankara, 25.02.2007
Vaka Sunumu ●27 yaşında, erkek hasta, AML CR2 ● Allojeneik SCT -- HLA-tam uyumlu kardeş -- GVHD profilaksisi: CsA + MTX -- CMV serolojisi donor/alıcı: +/+
Vaka Sunumu ●Aplastik fazda febril nötropeni -- Sefepim + Amikasin -- Tüm kültürleri negatif ● +22 günde nötrofil engrafmanı ●+25. günde deri döküntüsü ve ishal --Akut GVHD grade II -- Tedavi:Prednol 2 mg/kg --GVHD iyi cevap ● +35. günde aşağıdaki tedavi ile taburcu -- CsA, steroid (1.5 mg/kg) -- TMP-SMX fort 2x1 po, biw -- po penisilin, po valasiklovir
Vaka Sunumu ● + 60. gün, subfebril ateş ile poliklinik kontrolü. Başka semptomu yok. ●GVHD kontrol altında ve steroid dozu 20 mg/gün ● PA AC Grafisi: normal ● Laboratuvar: --CBC: normal sınırlarda -- ALT: 5 x N, ALP: 2 x N, T. Bilirübin: 2 x N -- Kreatinin: normal -- CMV virüs yükü: 8600 kopya/ml
Şimdi ne yaparsınız? Karaciğer biyopsisi B) Steroid dozunu artırarak GVHD tedavisi C) CMV viremisinin pre-emptif tedavisi D) Hepsi
Vaka Sunumu ● Karaciğer biyopsisi: Akut KC GVHD, CMV hepatiti bulgusu yok. ● Steroid dozu 1 mg/kg’a çıkıldı. ●CMV viremisi için preemptif tedavi başlandı.
A)Valgansiklovir B) IV Gansiklovir C) Foscarnet IV Asiklovir Valasiklovir CMV viremisi için hangi tedaviyi ilk seçenek olarak verirsiniz?
Vaka Sunumu ● Post-tx 6. ay -- GVHD tamamen geriledi -- CsA ve steroid azaltılarak kesildi. ● Post-tx 8. ay -- Yaygın kronik GVHD (cilt + KC) -- CsA, steroid (1 mg/kg), po penisilin, po valasiklovir başlandı.
Vaka Sunumu ● Post-tx 10. ay -- Yüksek ateş ve öksürükle yatış. -- CsA ve steroid (0.5 mg/kg) almakta. -- Fizik muayenede; -- Dispne (PO2: 60 mmHg) -- Diffüz raller -- Nörolojik semptom yok -- Yeni aktif GVHD bulgusu yok -- PA AC grafisi istendi
Muhtemel teşhis nedir? Akciğer tüberkülozu Pneumocystis carinii pnömonisi C) Varisella zoster pnömonisi D) Nocardia E) Pulmoner aspergillosis
Vaka Sunumu ● Kan kültürleri: (-) ● CMV virüs yükü: (-) ● BAL sonuçları: -- CMV (-) -- Influenza (-) -- RSV (-) -- Aspergillus (-) -- Legionella (-) -- PCP (+)
Post-allotx 10. ayda diffüz interstisyel pnömoni muhtemel nedenleri ● CMV ●PCP ● Mevsimsel virüsler (İnfluenza, RSV, Parainfluenza, …) ● İdiopatik pnömoni (GVHD?) Düşük olasılık: -- Aspergillus -- VZV -- Mycobacteria -- Nocardia
Otolog KİT - Profilaksi - MDACC ● Antibakteriyel --Levofloksasin 500 mg/gün IV/PO -- ANC>500 veya febril nötropenide kesilir. ● Antifungal --Flukonazol 200 mg/gün IV/PO ● Pneumocystis carinii --TMP-SMX fort 2x1 po, yatış - D-2 -- ANC>1500 ve büyüme faktörleri kesildikten sonra TMP-SMX fort 2x1 po, biw, 6ay ● Antiviral --Valasiklovir 500 mg/gün po, 1 ay -- Ağır mukozit varsa; Asiklovir 5 mg/kg 3x1 iv
Allojeneik KİT - Profilaksi - MDACC ● Antibakteriyel --Levofloksasin 500 mg/gün IV/PO -- ANC>500 veya febril nötropenide kesilir. ● Antifungal(D100’e kadar) --Tam uyumlu kardeşten veya düşük risk: -- Flukonazol 400 mg/gün IV/PO --MUD, Cord Blood, MM, Haplo., fungal enfeksiyon öyküsü veya yüksek risk: -- Voriconazole veya posaconazole --GVHD + steroid tedavisi -- Caspofungin veya voriconazole veya posaconazole
Allojeneik KİT - Profilaksi - MDACC ● Pneumocystis carinii -- TMP-SMX fort tb 2x1 po, D-8 ile D-2 arası -- Engrafman sonrası TMP-SMX fort 2x1 po,biw, en az 6 ay -- Sulfa. allerjik veya graft problemi: Pentamidine 4 mg/kg iv infüzyon, q 21 gün ● Antiviral (D100’e kadar) -- Mukozit düzelinceye kadar Asiklovir 5 mg/kg 3x1 iv, sonra valasiklovir 500 mg/gün po. -- GVHD + steroid: Ganciclovir 5 mg/kg/gün iv veya valgansiklovir 900 mg/gün po.
PCP profilaksisi - CDC tavsiyeleri ● Nakil sonrası 6. ay sonuna kadar tüm allojeneik nakil hastaları ●6. aydan sonra, GVHD aktif olduğu ve steroid, CsA ve diğer immünosupresif ilaçlar kullanıldığı sürece
Geç Enfeksiyonlar - Profilaksi - Özet ●Kronik GVHD ve immünosupresyon (özellikle steroid) alan hastalarda profilaksi: -- PCP: TMP-SMX -- Kapsüllü bakteriler: penisilin -- VZV/CMV: valasiklovir/valgansiklovir/gcv -- Aspergillus: vorico./caspo./posaco.