Bloqueos Aurículo Ventricular

1. Bloqueos Aurículo Ventricular Dr. Alejandro Guerrero Psiquiatra

2. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Concepto Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o detención del paso de los estímulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteración del sistema específico de conducción que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.

3. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR ETIOLOGÍA • Congénito • Adquirido • Vagal • Drogas • Alteraciones iónicas • Fibrosis del sistema de conducción • Enfermedad de Lev y de Lenegre • Infecciones, miocarditis y miocardiopatías • Enfermedades reumáticas y colagenosis • Cardiopatía isquémica • Tumores y quistes cardiacos • Tras cirugía cardiaca. • Por ablación del nodo Auriculoventricular • Valvulopatía mitral y aórtica.

4. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Clasificación • Según el grado • De primer grado • De segundo grado • Tipo Mobitz I • Tipo Mobitz II • Tipo 2/1 • De alto grado • De tercer grado. • Según la localización: • Suprahisianos • Infrahisianos • Intrahisianos

5. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Manifestaciones Clínicas: Síntomas • En los de primer grado • Ninguno • Ocasionalmente “Pseudo síndrome de marcapasos” • En los de segundo grado • Si la frecuencia ventricular es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.). • En los de tercer grado • En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

6. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Manifestaciones Clínicas: Signos • Los de primer grado • Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer ruido • Los de segundo grado • Pulso arterial y central con fallo de algún latido, de frecuencia variable. • Disociación de pulso venoso yugular y pulso arterial. • Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco • Los de tercer grado • Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo gasto cardiaco.

7. Ciclo auricular P P P P Aurícula Unión AV TMN Ventrículo QRS QRS QRS QRS P P P P P PR PR PR PR P = Onda auricular TMN = Tiempo máximo que debería de tener el PR para ser normal PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.) QRS = Ondas ventriculares Bloqueo auriculoventricular de 1er grado: ECG

8. Ciclo auricular P P P P Aurícula Unión AV Ventrículo QRS QRS QRS P P P P PR PR PR Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Tipo Mobitz I : 3/2 P = Onda auricular QRS = Ondas ventriculares PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular

9. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Tipo Mobitz I : 5/4 QRS QRS QRS QRS P P P P P PR PR PR PR

10. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Tipo Mobitz II P P P P

11. P P P P P P P P P P P P Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Tipo 2/1

12. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Alto grado tipo 3/1 QRS QRS QRS QRS P P P P P P P P P P P P P

13. P P P P P P QRS QRS QRS Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG

14. P P P P P P P P P P P A P P P P P P P P P B P P P P P P P P P C Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG

15. A B Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG

16. ECG: Taquicardia ventricular polimórfica tipo “Torcida de Punta” en el curso de un Bloqueo auriculoventricular de 3er grado 1 s 10 s

17. BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES • Bloqueos auriculoventriculares de primer grado • No precisan de tratamiento. Únicamente control por si avanzan de grado • Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado • Tipo Mobitz I: Si son asintomáticos: controles periódicos • Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos • Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado, • Congénitos asintomáticos, control periódico y si son o se hacen sintómaticos, marcapasos definitivo • Adquiridos síntomáticos (practicamente todos): En fase aguda: atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente Marcapasos definitivo

18. Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (I) • CLASE I • Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico asociado a una de las siguientes condiciones: • Bradicardia sintomática • Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomática • Periodo de asistolia ≥ 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante la vigilia y en pacientes asintomáticos. • Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV • Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolución. • Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV. • Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomática • CLASE IIa • Bloqueo AV de 3er grado asintomático con un ritmo de escape > 40 l.p.m. • Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático. • Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que es infrahisiano • Bloqueo AV de 1er grado y síntomas sugestivos de “síndrome de marcapasos”

19. Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (II) • CLASE IIb • Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en los que se supone una mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del intervalo AV • CLASE III • Bloqueo AV de primer grado asintomático • Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomático • Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelve suprimiendolos

20. INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR NO TAQUIARRITMIA AURICULAR CRÓNICA SI Se desea sincronía AV Se desea respuesta en frecuencia NO SI NO SI VVI VVIR Se desea respuesta en frecuencia Se desea estimulación auricular Se desea respuesta en frecuencia SI SI NO NO VVIR VVI VDD SI NO DDD DDDR

21. ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS EA AAIR DDDR EV EA EA: Espícula de marcapasos que estimula en aurícula EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo

22. ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS EV VVIR EV VDD EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo

23. FIN

24. TEST DE EVALUACION

25. Pregunta 1 Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg. DII • Se le practica un electrocardiograma, del que vemos la derivaciòn DII en la figura anterior y el diagnóstico electrocardiográfico que se establece es: • Bloqueo auriculoventricular de primer grado • Bradicardia sinusal • Bloqueo sinoauricular 2 / 1 • Bloqueo completo auriculoventricular • Bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1.

26. Contestación a la pregunta 1 (Correcta la e) • En el Electrocardiograma se aprecia que cada dos ondas P, solo una se sigue de QRS, luego será un bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1 • No es un bloqueo auriculoventricular de primer grado, porque en ése caso todas las ondas P se deberían de seguir de QRS, con un PR superior a 0,21 s. No es una bradicardia sinusal porque las onda P sinusales del trazado tienen una frecuencia de 67 l.p.m. No es un bloqueo auriculoventricular completo porque para ello ninguna onda P se debería de seguir de QRS. En el bloqueo sinoauricular 2/1 se aprecia una bradicardia sinusal, y detrás de cada onda P aparece un QRS, lo que no ocurre en ese trazado.

27. Pregunta 2 Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º´. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg. • En este paciente la relación entre el nº de ondas de pulso venoso yugular y el nº de ondas de pulso arterial periférico y central será: • Igual. • El doble la frecuencia de ondas de pulso venoso que la del arterial y central • El doble la frecuencia de ondas de pulso arterial y central que la del venoso • Solo serán diferentes si hay insuficiencia cardiaca • Son ciertas b y d.

28. Contestación a la pregunta 2 (Correcta la b) El número de ondas de pulso venoso yugular por minuto depende de la frecuencia con la que se contraen las aurículas y la frecuencia del pulso arterial periférico y del pulso central está en relación al número de latidos por minuto de los ventrículos. Por tanto, este caso por tener un bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1, el número de ondas P (contracciones auriculares) es el doble que el número de complejos QRS (contracciones ventriculares), la frecuencia de ondas de pulso venoso será el doble que la del pulso arterial y central, con independencia de si hay insuficiencia cardiaca o no.

29. Pregunta 3 Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg. • En este paciente descartadas causas reversibles de la arritmia que presenta, el tratamiento definitivo correcto será: • Dar fármacos con efecto betaadrenérgico diariamente • Dar atropina diariamente • Tratar la insuficiencia cardiaca con digital como única medida • Tratar adecuadamente su hipertensión arterial como única medida • Implantar un marcapasos cardiaco definitivo

30. Contestación a la pregunta 3 (Correcta la e) • Como tratamiento definitivo del bloqueo auriculoventricular, ni los efectores beta (que pueden ser útiles en la fase aguda de un bloqueo auriculoventricular), ni la atropina (que en los infrahisianos puede producir incluso aumento del grado de bloqueo auriculoventricular por aumento de la frecuencia sinusal, aparte de efectos secundarios) deben de ser usados a largo plazo por malos resultados, incomodidad de la aplicación, etc. • El tratamiento con digital de la insuficiencia cardiaca está contraindicado en este caso ya que esta se produce por reducción de la frecuencia cardiaca y la digoxina puede hacer que el grado de bloqueo auriculoventricular pase a uno de mas alto grado. • Indudablemente habrá que tratar su hipertensión arterial, pero no como tratamiento del bloqueo auriculoventricular presente. • El tratamiento correcto será el implante de un marcapasos definitivo que garantizará una frecuencia cardiaca suficiente para mantener un gasto cardiaco normal (En este caso Indicación tipo I).

31. Pregunta 4 Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg. • Una vez establecida la indicación de implante marcapaso cardiaco definitivo y considerando que la función sinusal es normal, elija el modo de estimulación cardiaca que le parece más correcta: • AAIMO • VDDMO • DDDMO • AAIRO • La b y la c

32. Contestación a la pregunta 4 (Correcta la e) • Dado que no tiene taquiarritmias auriculares, lo más correcto será sincronizar la actividad auricular del paciente (ya que sabemos que tiene una función sinusal normal) con la ventricular, para lo que habrá que detectar en la aurícula y en el ventrículo y estimular en el ventrículo; esto se consigue con los modos VDD y DDD. En el VDD se detectará la actividad auricular y se estimulará el ventrículo de manera sincronizada con la contracción auricular tras el correspondiente tiempo AV de espera del marcapasos. En el modo DDD es igual que en el VDD pero con la capacidad de estimular también en la aurícula. • Los modos AAIMO y el AAIRO no están indicados ya que solo van a estimular en la aurícula y en este caso hay que estimular obligatoriamente en el ventrículo

33. Pregunta 5 Paciente de 58 años de edad que está ingresado en la Unidad Coronaria por un infarto agudo de miocardio inferior y que presenta este electrocardiograma (Derivación DII) DII • Bajo el punto de vista del ritmo cardiaco, este registro es compatible con: • Bloqueo auriculoventricular de primer grado • Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II • Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I • Bloqueo auriculoventricular completo • Nada de lo anterior es correcto

34. Contestación a la pregunta 5 (Correcta la c) P3 P1 P2 P4 PR1 PR2 PR3 El trazado corresponde a un bloqueo auriculoventricular de segundo grado (las ondas P1, P2 y P3 se siguen de QRS, pero la P4 no), tipo Mobitz I (porque antes de bloquearse una onda P, los PR de los anteriores complejos se han ido prolongando; obsérvese que PR1 < PR2, PR2 < PR3), con periodos de Wenckebach 4/3, ya que cada 4 ondas P se conducen a los ventrículos 3 y se bloquea una; repitiéndose esta secuencia).

35. Pregunta 6 Paciente de 80 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia por haber presentado perdida de la conciencia de manera brusca y sin pródromos, con caída al suelo. Recupera la conciencia en menos de un minuto, sin déficits neurológicos, pero con inestabilidad importante para la marcha. En decúbito está asintomático. En la exploración física destaca una frecuencia de pulso central y arterial periférico de 33 l.p.m. Analítica, incluidas enzimas cardiacas, normal. DII • ¿A la vista del Cuál es el diagnóstico clínico mas probable de lo sucedido al paciente? • Síndrome de Stokes Adams • Bloqueo auriculoventricular completo • Síncope vasovagal. • Paro sinusal mantenido • Son correctas a y b

36. Contestación a la pregunta 6 (Correcta la e) DII El electrocardiograma realizado corresponde a un bloqueo auriculoventricular completo (tercer grado), porque se aprecian las ondas P sinusales (señaladas con las flechas), que ninguna se sigue de QRS. A la vista de este trazado lógico es pensar que la perdida de la conciencia corresponda a un Síndrome de Stokes Adams por la pausa desde que se produce el bloqueo hasta que surge el ritmo de escape ventricular, rítmico a 30 l.p.m. Este ritmo de escape permite al paciente estar asintomático en decúbito, pero no en cuando se levanta. No es un Síncope vasovagal, ya que este, si bien cursa con perdida de la conciencia y con bradiarritmias, no tiene ninguna relación con el bloqueo auriculoventricular completo mantenido. En el paro sinusal mantenido no se aprecian ondas P sinusales como en el trazado.

37. Pregunta 7 Paciente de 80 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia por haber presentado perdida de la conciencia de manera brusca y sin pródromos, con caída al suelo. Recupera la conciencia en menos de un minuto, sin déficits neurológicos, pero con inestabilidad importante para la marcha. En decúbito está asintomático. En la exploración física destaca una frecuencia de pulso central y arterial periférico de 33 l.p.m. Analítica, incluidas enzimas cardiacas, normal. DII • Al paciente se le coloca un marcapasos definitivo. A la vista del trazado anterior ¿qué modo de estimulación tiene el marcapasos? • AAIR • VVIR • VDD • DDDR • Pueden ser correctas c y d

38. Contestación a la pregunta 7 (Correcta la e) En el trazado se aprecia que las ondas P son propias del paciente porque no tienen espícula delante; tras cada onda P surge una espícula que estimula el ventrículo y da lugar a un QRS sincronizado con la correspondiente P. Para que esto ocurra el marcapasos tiene que detectar la actividad auricular y por supuesto la ventricular, por todo ello tiene que ser un VDD (estimula en ventrículo y detecta en aurícula y ventrículo) o un DDD (o DDDR) si detecta y puede estimular en aurícula y ventrículo. En este caso, si es un DDD/DDDR no estimula en aurícula porque la frecuencia auricular (sinusal) del paciente es superior a la programada en el marcapasos. En el modo AAIR, no se estimula el ventrículo En el modo VVIR, se estimula el ventrículo pero sin sincronizarlo con la aurícula.

39. Pregunta 8 Paciente de 68 años, con episodios de inestabilidad que presenta este electrocardiograma. DII • El trazado es compatible con: • Bloqueo auriculoventricular de primer grado • Paros sinusales • Bloqueo auriculoventricular de segundo grado • Bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I, con periodos de Wenckebach 5/4 • Bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I, con periodos de Wenckebach 3/2.

40. S S S1 Ciclo Sinusal S2 S3 S S Nódulo Sinusal Unión Sinoauricular TCSA1 TCSA2 P P P P Contestación a la pregunta 8 (Correcta la e) Paciente de 68 años, con episodios de inestabilidad, presenta este electrocardiograma DII El ritmo auricular es sinusal y todas las P son conducidas a los ventrículos. El PR, QRS y QT son normales. Se aprecia un agrupamiento cíclico de los complejos PQRST de 2 en 2. Esta periodicidad es compatible con un bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I o Wenckebach, 3/2 (cada 3 impulsos sinusales, solo llegan a la musculatura auricular 2). S: Impulsos sinusales. TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. TCSA1 < TCSA2. Impulso S3: bloqueado

41. Pregunta 9 Paciente de 30 años, deportista profesional, asintomático, que en un control se le practica el siguiente ECG, del que observamos la derivación DII (Eje de la P en el plano frontal de +60º) DII • El trazado es compatible con: • Bradicardia sinusal • Ritmo nodal • Bloqueo auriculoventricular de segundo grado • Bloqueo auriculoventricular de primer grado • Ninguna de las anteriores.

42. Contestación a la pregunta 9 (Correcta la a) El trazado es compatible con una bradicardia sinusal a 42 latidos por minuto, ya que todas las ondas P tienen características de sinusales y se siguen de QRS. Hay que comentar que bajo el punto de vista electrocardiográfico también es compatible con un bloqueo sinoauricular 2/1, situación no frecuente y por otra parte únicamente mediante un estudio electrofisiológico puede diagnosticarse con seguridad. No se trata de un ritmo nodal por que se aprecian en el trazado onda P positivas delante del QRS. No es un bloqueo auriculoventricular, porque detrás de cada onda P hay un QRS y con PR normal.

43. Pregunta 10 Paciente de 75 años de edad al que se le está estudiando por presentar episodios de palpitaciones rápidas seguidas de presíncopes y síncopes de breve duración (no está tomando ninguna medicación cardioactiva). Se le realiza un registro de ECG de Holter de 24 horas y coincidiendo con un episodio de los referidos se registra lo que se aprecia en la figura (las dos tiras son un registro continuo). • El trazado es compatible con: • Taquiarritmia auricular rápida que al cesar da lugar a una pausa de 4,9 s. y se sigue de un ritmo lento supraventricular. • Síndrome taquicardia bradicardia • Taquicardia paroxística supraventricular por doble vía intranodal • Taquiarritmia auricular rápida que al cesar da lugar a una pausa de 4,9 s. y se sigue de un ritmo lento idioventricular • Son correctas la a y b

44. Contestación a la pregunta 10 (Correcta la e) En el trazado continuo de ECG de Holter se aprecia que, coincidiendo con un cuadro presíncopal precedido de palpitaciones, aparece un ritmo supraventricular arrítmico compatible con fibrilación o flutter auricular conducido a los ventrículos con una frecuencia media de unos 130-140 l.p.m. y que al ceder hay una pausa de 4,9 segundos seguida de un ritmo inestable y lento probablemente de la parte baja auricular (en DII, las P son negativas), todo ello compatible con la forma de Disfunción sinusal denominada Síndrome Bradicardia-taquicardia. En las taquicardias paroxísticas supraventriculares por un mecanismo de doble vía intranodal, los QRS son rítmicos y además no tiene porque acompañarse de una disfunción sinusal. Tras el episodio de fibrilación auricular, el ritmo que aparece tiene ondas P precediendo al QRS, lo que hace que no sea un ritmo idioventricular.

45. Bibliografía • Clinical Electrocardiography. Antonio Bayes de Luna. Armonk, NY: Publishing Co; 1997 • Electrocardiografía en la práctica clínica. F.J. Chorro, V. López Merino. Editado por la Universidad de Valencia. 2003. • Braunwald´s Cardiología. E. Braunwald, D. P. Zipes, P. Libby. Marban Libros, S.L. 2004 • ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implatation of Cardiac Pacemakers and Antiarrytmia Devices. Gregoratos G. et al (Texto íntegro en: http://www.acc.org/clinical/ guidelines/ pacemaker/pacemaker.pdf) Circulation 2002; 106: 2145 -2161