TAQUICARDIA VENTRICULAR

1. TAQUICARDIA VENTRICULAR JOSU ABECIA VALENCIA Servicio de urgencias OSI BIDASOA 27/11/2013

2. ÍNDICE Definición de TV Taquicardias de QRS ancho Clasificación Etiología Clínica ECG : criterios diagnósticos Tratamiento

3. TAQUICARDIA VENTRICULAR DEFINICIÓN de TV: Taquicardia de QRS ancho (>120 ms) a un ritmo acelerado (> 100 lpm) de 3 o más complejos de origen ventricular

4. TAQUICARDIA VENTRICULAR • Ocurre principalmente en pacientes con CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL • Se asocia a MUERTE SÚBITA. • Incidencia de muerte súbita cardiaca : 1/1.000/año • En nuestra comarca 50 MSC/año - La mayoría de los pacientes con cardiopatía estructural y TV requieren de un DAI.

5. P p p p IAM INFERIOR -> TV con morfología de BRI (originada en VD), disociación AV

6. TV IDIOPÁTICAS • TV en pacientes sin cardiopatía estructural. • Menos frecuentes (12-20% de las TV) • En general de buen pronóstico* • Su tto suele ser curativo (Ablación). - Algunas de estas TV pueden cesar con Adenosina o Verapamil. - OJO! El Verapamilo IV en ocasiones induce shock cardiogénico refractario en pacientes con TV.

7. TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO • TAQUICARDIA VENTRICULAR (80%). • Taq. con BLOQUEO DE RAMA preexistente. • Taq. con Bloqueo de rama FUNCIONAL. • Taq. conducida por VÍA ACCESORIA anterógradamente (WPW).

8. Taquicardias de QRS anch0

9. TV; Clasificación según su duración: • SOSTENIDA (TVS): duración > 30 seg o que requiere cardioversión • NO SOSTENIDA (TVNS): duración espontánea <30 seg. • INCESANTE: TVS que recurre precozmente tras cardioversión durante varias horas. • TORMENTA ARRÍTMICA 3 o más TVS que precisan cardioversión en 24 h.

10. TV= 3 o más extrasístoles ventriculares: BIGEMINISMO EXTRASISTOLES PAREADOS TVNS

11. Clasificación según la morfología del QRS • MONOMORFA: TV con complejos QRS similares. • POLIMORFA: TV con variación continua de los QRS. • PLEOMORFA: TV en la que se identifica más de una morfología de QRS pero sin cambios continuos latido a latido. • Morfología de BRI: TV con onda S dominante (-) en V1 • Morfología de BRD: TV con onda R dominante (+) en V1

12. Clasificación según la morfología del QRS TV MONOMORFA (con mucho las más frecuentes) TV POLIMORFA: Torsade de Pointes

13. Taquicardia de QRS ancho ARRÍTMICA Mujer joven sin cardiopatía conocida refiere palpitaciones y mareo. TA normal. FA conducida por vía accesoria de forma anterograda (WPW)

14. ECG extraño: Bigeminismo?? Paciente con FA en tto con digital, presenta Insuficiencia Cardiaca e Hipotensión TV BIDIRECCIONAL, Digoxinemia de 6 ng/ml (normal 0.8-2)

15. CAUSAS, origen 1) TV con CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL (80-90%): • TV en ENFERMEDAD CORONARIA • TV en MIOCARDIOPATÍA DILATADA • TV en MIOCARDIOPATÍAHIPERTRÓFICA • DISPLASIA ARRITMOGÉNICA del VD • SÍNDROME del QT LARGO • SÍNDROME DE BRUGADA • SÍNDROME del QT CORTO 2) TV en CORAZONES NORMALES o IDIOPÁTICAS (10-20%): • TV del TRACTO de SALIDA del VD (70-80%) • TV del TRACTO de SALIDA del VI • TV FASCICULARES

16. Taquicardias Ventriculares

17. CLÍNICA • Muerte súbita cardiaca. • Síncope. • IVI, disnea, Shock… • Angina hemodinámica. • Palpitaciones. • Asintomática.

18. CLÍNICA El síncope y la disfunción ventricular severa son factores de mal pronóstico. En muchos pacientes la TV es la primera manifestación de la cardiopatía. Las TV idiopáticas suelen ser benignas pero … La presencia de extrasistolia ventricular y TVNS muy frecuente puede inducir dilatación y disfunción ventricular reversible tras la eliminación de la arritmia.

19. ECG: criterios diagnósticos • Disociación AV • Latidos de captura o latidos de fusión. • QRS >160 ms (140ms en tq con morfología de BRI) • Intervalo RS>100 ms • Desviación extrema del eje en el plano frontal (de 180º a -90º). • Concordancia positiva o negativa en precordiales. • Características morfológicas…………..

20. TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TV vs TSV Tolerancia hemodinámica: nunca criterio diagnóstico. El 80% de las Taq de QRS ancho son TV. En pacientes con C. Isquémica previa -> 95% Se debe diferenciar de las TSV - con aberrancia - preexcitación - mediadas por marcapasos (taquicardia de asa). Los algoritmos diagnósticos son difíciles.

21. TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TV vs TSV Las taquicardias de QRS ancho son ventriculares (mientras no se demuestre lo contrario)

22. NO SÉ LO QUE TIENE PERO LE PONGO ADENOSINA...

23. Taquicardia de QRS ancho (ECG 12 derivaciones) ¿ Inestabilidad hemodinámica ? Sí No CVE MSC Eficaz Ineficaz TSV aberrada ADENOSINA (6->12 mg) Eficaz Ineficaz TSV aberrada / TV idiopática TV TAQUICARDIA DE QRS ANCHO TRATAMIENTOS DEL EPISODIO AGUDO

24. TAQUICARDIA VENTRICULAR ¿ Inestabilidad hemodinámica ? Sí No CVE DISFUNCIÓN VENTRICULAR ? SI NO AMIODARONA* PROCAINAMIDA * INEFICAZ -> CVE * En casos de C.Isquémica se puede emplear LIDOCAINA (actualmente se utiliza muy poco), SOTALOL? TAQUICARDIA DE QRS ANCHO TRATAMIENTOS DEL EPISODIO AGUDO

25. TRATAMIENTO de la TV CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA (200->360 Julios “bif.”)* - SEDACIÓN con Midazolan y Fentanilo - Antídotos: Flumazenilo y Naloxona PROCAINAMIDA en bolus de 50-100 mg a lo largo de 1 minuto, pudiendo repetirse cada 5 m. Hasta un máximo de 1 g. - STOP si la amplitud del QRS >50 % del previo o Hipotensión severa. AMIODARONA en bolus de 15-30 mg/minuto durante 10 m y posterior perfusión durante 24h. Las TV revierten a RS con bajas energías, incluso con un golpe precordial (actualmente no se recomienda)

26. TRATAMIENTO de la TV Tras conseguir la reversión a RS, debe iniciarse ttode mantenimiento con betabloqueantes, salvo contraindicaciones. Si recidiva (TORMENTA ARRÍTMICA): Betabloqueantes, Amiodarona, Ablación. La mayoría de los episodios de Taquicardia de QRS ancho deben de ser evaluados de forma urgente por un especialista.

27. TV POLIMÓRFICAS 1) TV polimórficas con alteración congénita de la repolarización : • Síndrome de QT largo congénito • Síndrome de Brugada 2) TV polimórficas con alteración adquirida de la repolarización: • Alteraciones metabólicas (hipopotasemia, hipocalcemia…) • Fármacos que prolongan el QT • Bradicardia.

28. TV POLIMÓRFICA: TORSADE de POINTES

29. TRATAMIENTO de la TV POLIMÓRFA TV Polimorfa Sostenida -> Cardioversión. Rachas, alternando con ritmo sinusal (RS): QT normal en RS -> Amiodarona, Betabloqueantes, Revascularización. QT prolongado -> Sulfato de Magnesio, corrección Potasio, Marcapasos temporal

30. CASO 17: TV vs TSV Varón de 29 años refiere hoy de forma brusca palpitaciones y sensación de angustia. No dolor torácico ni disnea. Episodios desde la infancia de angustia-ansiedad con palpitaciones. Buen estado general. T A: 135/78 mmHg. FC: 200 lpm. SatO2: 99% Tª: 36,5ºC. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP normal. ECG: Taq rítmica de QRS ancho con morfología de BRI Se le administran 6 mg de ADENOSINA y revierte a RS

31. CASO 17: Taq rítmica de QRS ancho con imagen de BRI

32. CASO 17: Taq de QRS que revierte a RS con ADENOSINA

33. CASO 17: Tv vs TSV • Agosto-2010: La taquicardia de QRS ancho con morfología de BRI de nuestro paciente de 29 años con antecedentes desde la infancia de episodios de angustia-ansiedad asociados a palpitaciones, revierte a RITMO SINUSAL con ADENOSINA. • Diciembre-2010: Estudio EEF: Taquicardia por haz oculto lateral izdo. Ablación NO eficaz. • Setiembre-2013: se repite EEF: TV de tracto de entrada de VD -> ABLACIÓN • Asintomático desde entonces.

34. CASO 76: TV en Cardiopatía isquémica (DAI) Varón de 64 acude por palpitaciones, dolor opresivo irradiado a garganta asociado a sudoración fría de 1 hora de duración. Ha tomado CFN sl presentando malestar general. AP: CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: By-passaorto-coronario en 5 ocasiones. FE 35%. Portador de DAI Aceptable estado general. TA 100/67 mmHg. Fc 161 lpm. SO2 96% ECG: Taquicardia rítmica con imagen de BRD Se administran 2 amp de Amiodarona IV -> RS

35. CASO 76: TV en Cardiopatía isquémica (DAI)

36. CASO 76: RS <-TV Cardiopatía isquémica (DAI)

37. CASO 76: TV en Cardiopatía isquémica (DAI) Tras reversión a RITMO SINUSAL el paciente solicita y firma el alta voluntaria. Pregunta: será que el DAI del paciente no funciona? Por qué no resolvió su TV? RESPUESTA: el umbral de descarga de los DAI se suele programar a 180 x´

38. CASO 7: Taquicardia mediada por MCP Mujer de 82 años portadora de MCP (DDD) por Sind Taquicardia-Bradicardia. HTA, MCHO, FA paroxisticaanticoagulada, Ingresada hace 5 meses por ICC. Refiere esta noche palpitaciones y disnea súbita. Rx de Tórax: MCP bicameral, cardiomegalia con aumento del entramado intersticial Tª 36ºC. TA 149/100 mmHg. Fc 130 lpm. SO2 93% AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: crepitantes bibasales

39. CASO 7: Taquicardia mediada por MCP

40. CASO 7: Taquicardia mediada por MCP Síntomas y signos de IC + Taquicardia de asa (2º a FA). Se le administra FUROSEMIDA IV + AMIODARONA IV

41. CASO 7: Taquicardia de asa; FA + IC Mujer de 82 años con palpitaciones + IC Portadora de MARCAPASOS BICAMERAL (DDD) TAQUICARDIA de ASA (mediada por MCP) Tratar la Insuficiencia Cardiaca. Frenar la frecuencia cardiaca. AJUSTAR MCP

42. CASO 103: Varón de 73 años derivado desde consulta de Cardiología por objetivar tanto en el estudio Holter realizado (indicado por palpitaciones y un episodio de síncope), como en el ECG realizado en el momento de la consulta: Taquicardia rítmica de QRS ancho compatible con TV sostenida. Antecentes personales: HTA, AC x FA. Tratamiento actual: Acenocumarol, Irbesartan 150 mg, Atenolol 100 mg, Digoxina 0,25 mg. Se le administran 2 choques eléctricos (150 y 200 Julios de energía bifásica): no efectivos

43. CASO 103: TV con imagen de BRI

44. CASO 103: TV cardioversión no eficaz

45. CASO 103: TV con imagen de BRI El médico que atiende al paciente se pone en contacto con CMI del H.U.Donostia para informar de su traslado. Se plantea aplicar una tercera descarga a 300 Julios o iniciar tratamiento con FAA. En ese pequeño impax la Taquicardia Ventricular revierte espontáneamente a Fibrilación auricular (ritmo de base del paciente):

46. CASO 103: TV con imagen de BRI A mí me gusta la tortilla de jamón con queso y me encanta el revuelto de hongos pero.. Un axioma a seguir en el tratamiento de las taquiarritmias es * NO MEZCLAR fármacos antiarrítmicos (FAA). * Los FAA son arritmógenos. El paciente estando ingresado en CMI-H Donosti presentó recidivas de su TV = TORMENTA ARRÍTMICA que fue tratada con diferentes FAA: PROCAINAMIDA, AMIODARONA, (SULFATO de MAGNESIO para prevenir la Torsade de Pointes), VERAPAMIL, a parte su tto basal con BB: ATENOLOL y DIGOXINA. Finalmente el EEF confirmó la sospecha de TV del TRACTO de salida del VD y la ABLACIÓN resolvió el problema.

47. BIBLIOGRAFÍA El soporte de la información de esta presentación, esta basado en múltiples fuentes pero fundamentalmente en: Actualización en taquicardia ventricular. J. Fernandez-Armenta et al. Medicine. 2013;11(39):2346-2355. Protocolo diagnóstico de las taquicardias de QRS ancho. L. Gaztañaga et al. Medicine. 2013;11(39):2362-2365. Protocolo terapéutico de las taquicardias ventriculares. J. Fernandez-Armenta. Medicine. 2013;11(39):2376-2380. Tratamiento de las taquicardias. L.Gaztañaga et al. Medicine. 2013;11(38):2306-2315. Los casos clínicos hacen referencia a casos publicados en el Blog de Urgencias Bidasoa.