Overdosering med blodtryksmedicin i forbindelse med dosisdispensering

1. Overdosering med blodtryksmedicin i forbindelse med dosisdispensering

2. Patient bliver ”dobbeltbehandlet” for hypertension efter ændring af medicinsk behandling på sygehuset Ændringen kommunikeres ikke til apoteket, der står for udlevering af patientens dosispakkede medicin, hvorfor patienten fortsætter med den ”gamle” medicin samtidig med den ”nye” Hændelse

3. Maskinel dosispakning eliminerer stort set dispenseringsfejl i hjemmeplejen Det er omvendt velkendt på hospitalerne, at dosisdispensering indebærer en risiko for ordinations- og administrationsfejl Epidemiologi

4. Sygehuset har ikke implementeret retningslinier for identifikation og håndtering af patienter med dosisdispenserede lægemidler Dette øger sandsynligheden for, at apoteket ikke bliver informeret, hvilket igen medfører, at apoteket fortsætter med udlevering af den seponerede medicin Årsagsanalyse 1

5. Implementering af retningslinier for identifikation og håndtering af patienter med dosisdispensering Retningslinierne indeholder bl.a. tjek for dosisdispensering ved systematisk opslag i den personlige elektroniske medicinprofil og information til udleveringsapotek, når patienten modtager dosispakket medicin Handlingsanvisninger 1

6. Afdelingen har ingen faste procedurer for formidling af medicinoplysninger til patienter i forbindelse med udskrivelse Det øger sandsynligheden for, at patienten bliver udskrevet uden til fulde at have forstået ændringen i sin medicinske behandling Årsagsanalyse 2

7. Man beslutter at indføre et tjek på listen til brug ved udskrivelsessamtalen, som indebærer at patient og/eller pårørende med egne ord selv gennemgår medicinlisten Handlingsanvisninger 2

8. Da der ikke sker nogen systematisk udveksling af oplysninger om udleveret medicin mellem apoteker, har ”det nye” apotek ingen mulighed for at opdage, at patienten modtager dosispakket medicin fra et andet apotek Dette øger sandsynligheden for, at apoteket udleverer medicin, der interagerer med patientens øvrige medicin Årsagsanalyse 3

9. Da man fra afdelingens og sygehusets side ikke har indflydelse på udveksling af data mellem apoteker, finder man ingen mulighed for at udvikle en handlingsplan for dette punkt Man beslutter i stedet at sende rapporten til Lægemiddelstyrelsen og til Danmarks Apotekerforening Handlingsanvisninger 3

10. Om dosisdispensering kun velegnet til patienter, der er stabilt medicinerede hvis intet andet anføres gælder ordination i to år ved ændringer skal der udstedes ”ændringsrecept” OBS: Ekstra led i medicineringsprocessen = øget risiko Generelt

11. Vores egen verden Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling?