Projeto de Formação em Cidadania para a Saúde: Temas Fundamentais da Reforma Sanitária

1. Projeto de Formação em Cidadania para a Saúde: Temas Fundamentais da Reforma Sanitária Tema: Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadora de cuidados? Profª.: Ligia Giovanella Data: 15 a 17 de setembro de 2011 Local: Escola de Saúde Pública do Ceará Realização:

2. Atenção primária à saúde no BrasilAtenção BásicaEstratégia Saúde da Família Ligia Giovanella - ENSP/Fiocruz

3. Sessão 3. Políticas de APS no Brasil • Antecedentes históricos • Conceitos APS/Atenção Básica no Brasil • Atenção Básica e Estratégia Saúde da Família • Implementação da ESF • Desafios para a atenção primária como coordenadora dos cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e integrada no SUS • Financiamento • Integralidade • Integração à rede assistencial • Ação comunitária e intersetorialidade • Valorização dos profissionais de APS e formação adequada para APS

4. Antecedentes Atenção primária à saúde no Brasil

5. Antecedentes Atenção primária no Brasil • Anos 1920 – primeiros centros de saúde voltados para o controle de doenças selecionadas – sanitarismocampanhista – Rio de Janeiro • Anos 1940 – Serviço Especial de Saúde Pública – serviços de APS que articulavam prevenção e tratamento para doenças infecciosas e carenciais • Anos 1960 SES - Centros de saúde – programas de saúde públicas especialmente focalizados no grupo materno infantil • Expansão nos anos 1970 • região nordeste – PIASS – aumento importante das UBS • medicina previdenciária ambulatorial especializada • Expansão nos anos 1980 – Ações Integradas de Saúde - Nova República • Simultaneamente, difundem-se também experiências de saúde comunitária em diversos municípios do país com governos eleitos de oposição ao regime militar – influenciadas por egressos do Programa de Residência Médica em Medicina Geral Comunitária do Centro de Saúde Murialdo (Porto Alegre - RS) criada em 1976 e que desde 1979 tornou-se multiprofissional.

6. Antecedentes Atenção primária no Brasil • Modelos assistenciais alternativos foram sendo desenvolvidos para responder efetivamente às demandas individuais e coletivas e superar o modelo tecnicista, hospitalocêntrico e privatista inampsiano: • Em Defesa da Vida e suas estratégias de acolhimento desde a Unicamp • Ações Programáticas de Saúde na USP, • os Sistemas Locais de Saúde (SILOS) – OPAS, Bahia • Final década de 1980 - experiência de Agentes Comunitários de Saúde (1987) no Ceará - parte de programa de emergência de combate à seca – redução MI • 1991 - Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo MS. • PSF - Início 1994 - programa • 1997: estratégia estruturante dos sistemas • SUS – descentralização – responsabilização governos municipais AB

7. Década de 1990 – implementação do SUS • Implementação do SUS regulamentada por meio de portarias ministeriais que definiram mecanismos para a descentralização: Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB 91 , NOB 93, NOB 96) NOB 1996 (1998) • Substitui o modelo de alocação de recursos financeiros federais para estados e municípios por meio de convênios e de pagamento por produção de serviços – para transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais e estaduais • Institui o Piso de Atenção Básica (PAB) repasse fundo a fundo per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) • Responsabilização dos governos municipais pela Atenção Básica • PAB - incentivos federais para expansão da cobertura de AB e mudança do modelo assistencial - forte indução federal e adesão municípios – no ano 2000 99% dos municípios já tinham aderido e recebiam os repasses financeiros PAB fixo

8. Piso de Atenção Básica (PAB) PAB Fixo: repasse fundo a fundo automático per capita R$ 23,00, R$ 21,00, R$19,00 ou 18,00 per capita/ano em 2011 PAB Variável – Incentivo Saúde da Família: ESF modalidade 1 R$ 10.050,00 por equipe/mês (baixo IDH, Amazônia); ESF modalidade 2 R$ 6.700,00 por equipe/mês Implantação ESF modalidade 1 e 2 . R$ 20.000,00 por equipe implantada PAB variável – Incentivo Agentes Comunitários de Saúde (ACS): R$ 750,00/mês por ACS PAB variável – Incentivo Saúde bucal PAB variável – Incentivo NASF

9. Conceitos APS/Atenção Básica no Brasil

10. APS/ Atenção Básica : conceitos MS • No Brasil, observa-se mudança da concepção de APS desde a NOB 1996 – primeiro nível • “A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS, 1996) Ligia Giovanella

11. APS/ Atenção Básica : conceitos MS • Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) - APS seletiva • PSF – Implantação inicial como mais um programa voltado para extensão de cobertura assistencial • Características de seletividade nos serviços ofertados e focalização ao priorizar populações em situação de maior risco social (Relatório BM 1993) • A partir de 1997: estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, visando reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde • Gradualmente ganhou importância na política nacional até... Ligia Giovanella

12. APS / Atenção Básica : conceitos MSPolítica Nacional de Atenção Básica • Pactos pela saúde 2006: Política Nacional de Atenção Básica – abrangente incorpora atributos de APS propostos por Starfield (2002) • Atenção básica é entendida como um conjunto de ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação de saúde nos âmbitos individual e coletivo realizadas por meio de trabalho em equipe e dirigidas a populações de territórios delimitados (MS, 2006). • Saúde da Família assumida como estratégia prioritária- centralidade na família e direcionada para a comunidade Ligia Giovanella

13. APS/ Atenção Básica: conceitos MSPolítica Nacional de Atenção Básica • Ponto de contato preferencial e porta de entrada do sistema de saúde tem como fundamentos: • 1) o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos; • 2) a efetivação da integralidade em suas várias dimensões articulando: • ações programáticas e de atendimento à demanda espontânea, • ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação e • coordenando o cuidado na rede de serviços; • 3) o desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população garantindo a longitudinalidade; • 4) valorização dos profissionais de saúde; • 5) realização de avaliação e monitoramento sistemático dos resultados; e • 6) estímulo à participação popular e controle social (MS, 2006:10-11).

14. Estratégia Saúde da Família • Unidade de Saúde da Família (USF) • porta de entrada preferencial ao sistema local • primeiro nível de atenção – integração à rede de serviços mais complexos. • Recomenda-se que cada equipe fique responsável por ao máximo de 4.000 habitantes – média 3 mil. • A ESF deve: • conhecer as famílias do seu território de abrangência • identificar os problemas de saúde e as situações de risco existentes na comunidade • elaborar programação de atividades para enfrentar os determinantes do processo saúde/doença • desenvolver ações educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de saúde identificados • prestar assistência integral às famílias sob sua responsabilidade no âmbito da Atenção Básica.

15. Estratégia Saúde da Família • Princípios • Caráter substitutivo dos modelos assistenciais de APS no país • programas de saúde pública • atendimento à demanda espontânea • Integralidade • Intersetorialidade: trabalho intersetorial, integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde • territorialização – adscrição de clientela • equipe multiprofissional – demanda estruturada • responsabilização e vínculo: participação na dinâmica social das famílias assistidas e da comunidade • participação social - participação da comunidade no planejamento, execução e avaliação das ações

16. SAÚDE DA FAMÍLIA • Composição da EqSF • Médico (generalista?) • Enfermeiro • Auxiliares/ técnicos de enfermagem • Agentes comunitários de saúde (morador - elo entre UBS e pop - VD) • Cirurgião-Dentista • Auxiliar de consultório dentário e/ou • Técnico de higiene dental

17. Saúde da família • Pretende implantar novo modelo assistencial • “formas de organização das relações entre sujeitos profissionais de saúde e usuários, mediadas por tecnologias utilizadas no processo de trabalho em saúde cujo objetivo é intervir sobre problemas e necessidades de saúde individuais e coletivas” (Paim, 1998;Teixeira, 2003) • Caráter substitutivo da AB tradicional organizada por programas ou de simples atendimento à demanda espontânea • Demanda estruturada: prioridade para grupos de risco

18. 1998 1999 2000 2001 2002 2003 0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100% Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas – BRASIL 2004 2005 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

19. % Cobertura EqSF 2011 abril

20. Abril 2011

21. Número de EqSF implantadas BRASIL , 1994 – abril/2011 31.981 EqSF Junho 2011 32.029 EqSF

22. Evolução da população coberta EqSF, BRASIL, 1994 Junho 2011 – 102 milhões = 53% pop total Pop Brasil 190,7 millones de hab. - 2010 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

23. Número de Agentes Comunitarios de Saúde implantados BRASIL, 1994 – abril 2011 2011 junho – 246.000 ACS

25. Evolução do Número de Equipes de Saúde Bucal BRASIL - 2001 - junho 2011 – 20. 763 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

26. NASF • O NASF deve ser constituído por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, para atuarem em parceria com os profissionais das Equipes Saúde da Família, compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF no qual o NASF está cadastrado. Duas modalidades de NASF • NASF 1 composto por no mínimo cinco das profissões de nível superior (Psicólogo; Assistente Social; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Profissional da Educação Física; Nutricionista; Terapeuta Ocupacional; Médico Ginecologista; Médico Homeopata; Médico Acupunturista; Médico Pediatra; e Médico Psiquiatra) vinculado de 08 a 20 Equipes Saúde da Família • NASF 2 composto por no mínimo três profissionais de nível superior de ocupações não-coincidentes (Assistente Social; Profissional de Educação Física; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Nutricionista; Psicólogo; e Terapeuta Ocupacional), vinculado a no mínimo 03 Equipes Saúde da Família

27. Evolução do Número de Núcleos de Apoio à Saúde da Família Implantados , BRASIL - 2008 - MARÇO 2011

28. Evolução cobertura por porte populacional dos municípios , 2003- 04/2011 (90% a 32%)

29. Avaliação comparativa resultados AB e ESFResultados ESF são mais positivos ESF - implementação diferenciada nos municípios Estudos recentes indicam resultados de desempenhos mais positivos dos serviços de Saúde da Família em comparação com aqueles de atenção básica tradicional (Elias et al., 2006; Facchini et al., 2006). Estudos mostram associação positiva entre redução de hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária e implementação da Estratégia Saúde da Família (Mendonça etal 2011; Macinko etal 2011); relação positiva entre cobertura do PSF e redução da MI.

30. Programa Nacional da Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica PMAQ-AB Fases PMAQ 1 – Adesão e Contratualização 2 – Desenvolvimento 3 – Avaliação Externa 4 – Recontratualização Institui componente de qualidade do piso de atenção básica: 20% a 100%

31. PMAQ 2011APS: conceitos MS • “A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção, a proteção e a recuperação da saúde, com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.“ (MS, PMAQ instrutivo 2011)

32. APS/Atenção básica: conceitos MSPMAQ 2011 • Princípios e diretrizes AB segundo PMAQ: • I - Territorialização e Responsabilização Sanitária das EAB • II - Adscrição dos Usuários e Vínculo • III - Acessibilidade, Acolhimento e Porta de Entrada Preferencial • IV - Cuidado Longitudinal • V - Ordenação da Rede de Atenção à Saúde: A Atenção Básica deve ser organizada como base da Rede de Atenção à Saúde (RAS), por sua capilaridade e lógica de trabalho, devendo possuir papel chave na ordenação da RAS. Deve ter cobertura populacional adequada e alta capacidade de cuidado, e resolutividade. A maior parte dos fluxos assistenciais, linhas de cuidado e ofertas de apoio terapêutico e diagnóstico devem ser elaborados e implantados a partir das necessidades de saúde identificadas pelos serviços de AB. • VI - Gestão do Cuidado Integral em Rede • VII - Trabalho em Equipe Multiprofissional

33. PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO DE DA QUALIDADE FASE 3 FASE 2 FASE 4 FASE 1 Adesão Auto-avaliação Monitoramento, Apoio Institucional e Educação Permanente Avaliação Externa Acompanhamento e Desenvolvimento Governo Estadual declara adesão UBS declara adesão Visita da Equipe de Avaliação Externa Sequencia no Monitoramento dos Indicadores Municípios/UBS aplicam o instrumento de Auto-avaliação Nova contratualização com Incremento de Qualidade • Ministério da Saúde • Monitora Indicadores Compostos Comunidade e Controle Social acompanham o processo Município assina Termo de Compromisso Avalia: Município, UBS e Satisfação dos Usuários Grupos de Apoiadores por Região de Saúde MS+SES+COSEMS e Colegiados Regionais • Nova Auto-avaliaçãoconsiderando o pactuado no incremento da qualidade Governo Federal Ministério da Saúde • Ministério e Estados • Oferta de Educação Permanente • Nova visita de Certificação TEMPOS - Ao Aderir receberá 20% do Componente de Qualidade - Período mínimo de 2 e máximo de 6 meses para solicitar Avaliação Externa Certificação Período de 1 anos para nova certificação

34. Desafios para a atenção primária como coordenadora dos cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e integrada no SUS e promotora da saúde • Financiamento • desfinanciamento crônico do SUS • financiamento irrisório AB no Brasil (federal: <40R$ per capita/ano) • Aumento insuficiente • Desigualdades regionais

35. Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso de Atenção Básica BRASIL – 2000 – 2007 (x R$ 1.000.000,00) (*) A fração Variável é composta pelo PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde; PSF – Programa Saúde da Família; e ESB – Equipes de Saúde Bucal. (**) Orçamento. (***) Conforme PLOA 2007 FONTE: Fundo Nacional de Saúde.

36. Renda Per Capita MAC x PAB nos estados, exceto estados da Amazônia Legal (2009)

37. Atenção Primária à Saúde: Desafio integralidade • Desafio ESF Integralidade: articular adequadamente ações clínicas e preventivas, ações individuais e coletivas, o atendimento à demanda espontânea e à programada, garantindo atenção oportuna resolutiva e de qualidade conforme necessidades e expectativas dos cidadãos • A valorização da APS está condicionada por sua capacidade de dar resposta às necessidades e expectativas dos usuários-cidadãos – APS centrada nas pessoas • As expectativas dos usuários-cidadãos são de acesso oportuno a uma atenção resolutiva de qualidade com tratamento personalizado em instalações adequadas – incorporar as novas classes médias – requer responder a estas expectativas • Um serviço de saúde se torna de primeiro contato, se garante acesso oportuno, se a porta da USF é aberta assegurando-se adequado equilíbrio entre respostas aos agravos agudos, crônicos e aos grupos prioritários: equilíbrio entre demandas espontânea e programada, entre ações individuais e coletivas, prevenção e tratamento

38. Atenção Primária à Saúde: Desafio Integralidade • Cada atendimento individual ao caso agudo pela ESF deve ser uma oportunidade para atuar nas prioridades coletivas/ ações programáticas (promocionais e preventivas), momento de identificação de riscos, busca ativa e diagnóstico precoce e no agendamento rotineiro das ações de acompanhamento • A garantia de atenção oportuna e resolutiva pelas USF desloca a demanda dos serviços de emergência hospitalar e de atenção especializada, e é fundamental para o fortalecimento da SF frente às disputas de modelo assistencial que se vislumbram com a ampliação das unidades de pronto atendimento e da AB tradicional • Urge a articulação com as UPAs para agilizar atendimentos de emergência encaminhados pela SF e para garantir o retorno dos usuários desde as UPAs até as suas EqSF • tornando as UPAs serviço de fato complementar de atendimento de urgências médicas que não podem ser resolvidas na USF, e, não um serviço de primeiro contato competitivo com a USF.

39. Serviço de procura regular Em 1998, 71% da população brasileira fazia uso regular de algum tipo de serviço de saúde, em 2003 – 79% em 2008 – 74% (IBGE/ PNAD- Saúde)

40. Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios 2008:

41. Tabela – Percentual de pessoas que fazem uso regular de postos e centros de saúde públicos por quintil de renda. Brasil – 1998, 2003, 2008 Fonte: ICICT/Proadess. Disponível em: < www.proadess.icict.fiocruz.br> Observ. quintil 1 corresponde aos 20% mais pobres

42. A Estratégia Saúde da Família como serviço de procura regular, segundo famílias em quatro grandes centros urbanos, 2008 Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.

43. Atenção Primária à Saúde: Desafio integração • Integração da rede de serviços para assegurar a continuidade de cuidados coordenados pela APS • A posição dos serviços da ESF como porta de entrada preferencial vem sendo fortalecida em diversos municípios, contudo a integração à rede assistencial e o acesso a atenção especializada continuam problemáticos - o que pode tornar a existência de porta preferencial uma barreira e não um facilitador do acesso. • Faz-se necessário conhecer e monitorar filas de espera para referência a especialidades: comissões centrais e locais de regulação (EqSF deve monitorar seus encaminhamentos – garantir atenção integral) atrasos nos diagnósticos – diminuem efetividade dos tratamentos • Com a intensificação dos processos regulatórios pelas SMSs já é possível estabelecer metas de desempenho e definição de indicadores para o acompanhamento das filas de espera e garantias de acesso conforme necessidade com tempos de espera máximos admissíveis • Para que a APS possa ordenar a rede e coordenar a atenção é necessário fortalecê-la aumentando sua resolutividade e a credibilidade de seus profissionais por meio da construção de interfaces, diálogo clínico e estratégias de educação permanentes compartilhadas por profissionais dos vários níveis.

44. Posição da Estratégia Saúde da Família na rede assistencial, segundo gestores profissionais e usuários Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

45. Indicadores de integração da Estratégia SF à rede assistencial, quatro grandes centros urbanos, 2008 Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

46. Tabela – Número de consultas médicas (SUS) por habitante ao ano por região. Brasil – 1996, 2001, 2003, 2005, 2007, 2008

47. Tabela – Médicos ativos por mil habitantes e consultas médicas por habitante por ano. Países selecionados – 2000, 2005, 2010

48. Atenção Primária à Saúde: Desafio intersetorialidade • Desafio: IntersetorialidadeArticulação com outros setores de políticas públicas para ações que incidam sobre os determinantes sociais • Para a efetividade da APiS é necessário potencializar a ação comunitária das EqSFs de modo sustentado – reforçar o olhar e ação no território • É necessário reiterar a necessidade da realização rotineira do “diagnóstico da comunidade” com produção de informação sobre a situação de saúde e vida da população adscrita para • Informar a ação comunitária das EqSF, • Planejar intervenções semestralmente /anualmente • Mobilizar a população • buscar incidir sobre os determinantes sociais dos processos saúde-enfermidade • Fortalecer a atuação coletiva dos ACS • ACS formados para ação coletiva X ação comunitária individualizada apenas em VD

49. Atenção Primária à Saúde: Desafio Valorização profissional • Desafio: Valorização dos profissionais de APS e formação adequada para APS • Criação de carreira em SF e estratégias de fixação profissional • Regularização dos vínculos através da realização de concursos públicos e formalização das relações de trabalho com substituição dos quadros terceirizados e vínculos precários para todas as categorias profissionais; • Contratação por concurso público facilita adesão e fixação, contudo não é suficiente – melhora das condições de trabalho nas USF • Investimentos do processo de qualificação e de valorização dos trabalhadores • ACS – fortalecer e ampliar a capacitação dos ACS em educação em saúde nos programas e em ações comunitárias coletivas • Reduzir desigualdades regionais na distribuição de RH Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

50. Tabela – Número de profissionais de saúde por mil habitantes, por região. Brasil – 2005, 2008 Fonte: Indicadores Básicos de Saúde (IDB). Disponível em: <www.datasus.gov.br.>.