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CASO CLÍNICO Febre Reumática

CASO CLÍNICO Febre Reumática. Internato – ESCS/HRAS Orientadora: Dra. Sueli Falcão Apresentação: Camila Venturim e Laura Haydée Coordenação: Sueli R. Facão www.paulomargotto.com.br Brasília, 28 de fevereiro de 2012. CASO CLÍNICO.

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CASO CLÍNICO Febre Reumática

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Presentation Transcript

  1. CASO CLÍNICOFebre Reumática Internato – ESCS/HRAS Orientadora: Dra. Sueli Falcão Apresentação: Camila Venturim e Laura Haydée Coordenação: Sueli R. Facão www.paulomargotto.com.br Brasília, 28 de fevereiro de 2012

  2. CASO CLÍNICO • Identificação: F.A.S., 13 anos, 70 kg, sexo masculino, pardo, natural de Brasília, residente em Candangolândia. • Q.P: “Febre e dor nos joelhos há 1 semana”.

  3. CASO CLÍNICO • H.D.A: Há 3 anos a mãe relata que a criança iniciou quadro de febre intermitente (±40ºC) que melhorava com Paracetamol, associada a dor nos joelhos, constante, de intensidade moderada, sendo maior em joelho D, com piora progressiva e sem sinais flogísticos locais. Nega fator de melhora e piora. Alguns dias depois, relatou dor em tornozelos com as mesmas características porém em menor intensidade.

  4. CASO CLÍNICO • Permaneceu febril e com dores articulares por 1 semana, sendo então levado ao P.S do HRAS onde foi iniciado antibioticoterapia, recebendo alta no mesmo dia.

  5. CASO CLÍNICO • A criança não obteve melhora do quadro e a mãe relata que a trouxe por mais 2 vezes ao HRAS recebendo orientações e alta. • A dor nos joelhos e tornozelos piorou, tornando-se incapacitante e a criança persistiu com febre. A mãe retornou ao hospital e a criança foi então internada e iniciado tratamento adequado.

  6. CASO CLÍNICO • Fez uso de: • Penicilina Benzatina 1.200.000 UI; • AAS; • Prednisona 50mg + Calcium 500mg 12/12h (21/07/08); • Prednisona 60 mg (28/07/08); • Paracetamol SOS; • AINE SOS.

  7. CASO CLÍNICO • Antecedentes Pessoais: • Nascido de PN, a termo, 3.400g, sem intercorrências neonatais. • Desenvolvimento neuropsicomotor normal. • Vacinação atualizada (sic). • Tem história de rinite e 1 episódio de pneumonia sem necessidade de internação.

  8. CASO CLÍNICO • Aos 4 anos foi internado por 1 semana no HRS devido à celulite periorbitária • Teve vários episódios de amigdalite bacteriana tratados com penicilina benzatina. • Nega alergias, traumas, transfusões e cirurgias. • Antecedentes Familiares: • Mãe, 29 anos, hígida. Pai hígido. Avô cardiopata. • Nega outras doenças na família.

  9. CASO CLÍNICO • Hábitos de vida: • Reside em casa de alvenaria, com 2 pessoas, sem animais. • Dieta hipossódica e hipolipídica. • Caminha 1km/dia em 13 minutos e refere cansaço leve.

  10. CASO CLÍNICO • Exame físico: • FC: 90bpm. FR: 19 irpm. • PA:110 x 40 x 0mmHg. • B.E.G., corado, hidratado, eupnéico em decúbito dorsal, acianótico, anictérico, afebril. • A.R: Boa expansibilidade, sem sinais de esforço respiratório. MVF s/ RA.

  11. CASO CLÍNICO • A.C.V:Tórax simétrico, precórdio calmo, ictus visível e palpável no 4º EIC, na linha hemiclavicular E, medindo 2 polpas digitais, ausência de frêmito, RCR, 2T, BNF com sopro diastólico ++/6+ em foco aórtico. Pulsos periféricos palpáveis, simétricos, em martelo d’água. • ABD: Plano, RHA presentes, flácido, sem massas palpáveis ou VMG, indolor à palpação. • EXT: Bem perfundidas, sem edemas.

  12. EXAMES COMPLEMENTARES

  13. EXAMES COMPLEMENTARES • Radiografia Joelho D: Normal. • Radiografia de Tórax e SAF: Normais. • C3: 197. • C4: 43,2. • FR: <10,9. • PPD: Não reativo. • Cintilografia cardíaca: Negativo para cardite ativa.

  14. EXAMES ATUAIS

  15. Medicações em uso • Captopril12,5mg 2 vezes ao dia • Penicilina benzatina a cada 21 dias.

  16. FEBRE REUMÁTICA • Complicação não supurativa da faringoamigdalite • Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA) • Resposta imune tardia em populações geneticamente predispostas

  17. Epidemiologia • Associada à pobreza e às más condições de vida • Grande problema de saúde pública nos países em desenvolvimento • Afeta crianças e adultos jovens: 5 a 18 anos • Cardite: sequela crônica, incapacitante, em fases precoces da vida

  18. EBGA:15%-20% das faringoamigdalites e quase todas de origem bacteriana • Obs: impetigo não está relacionado à FR • Brasil:10 milhões de faringoamigdalites estreptocócicas por ano, 30.000 novos casos de FR, 15.000 podem evoluir com acometimento cardíaco

  19. Principal causa de cardiopatia adquirida nos países em desenvolvimento • CRC (cardite reumática crônica): 1-7 casos/1.000 em algumas capitais brasileiras

  20. Resposta imune • Anticorpos e linfócitos T dirigidos contra antígenos estreptocócicos reconhecimento de estruturas do hospedeiro autoimunidade cardite grave, poliartrite e coreia de Sydenham

  21. Cardite reumática -Anticorpos fixam-se à parede do endotélio valvar  aumento da expressão de VCAM I  atração de quimiocinas e infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e, principalmente, linfócitos T  inflamação, destruição tecidual e necrose

  22. Nódulos de Aschoff: exercem a função de células apresentadoras de antígeno para as células T  patognomônico para FR!

  23. Reação cruzada + apresentação continuada de antígenos no sítio da lesão amplificação da resposta imune e a ativação de clones autorreativos de linfócitos T • Resposta celular (Th1) cardite grave e sequela valvar • Resposta humoral (Th2)  coreia e artrite

  24. Diagnóstico

  25. A divisão dos critérios é baseada na especificidade da manifestação • Outros sinais e sintomas: -epistaxe -dor abdominal -anorexia -fadiga -perda de peso -palidez

  26. Artrite • Autolimitada e sem sequelas • Edema na articulação ou dor + limitação de movimentos • Assimétrica e migratória • Afeta grandes articulações, particularmente dos membros inferiores • Muito dolorosa, apesar de não mostrar sinais inflamatórios intensos • Boa resposta aos AINEs

  27. Coreia de Sydenham • Início insidioso labilidade emocional e fraqueza muscular • Movimentos rápidos involuntários incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço • Acometem músculos da face, lábios, pálpebras e língua e são, com frequência, generalizados • Disartria e dificuldades na escrita podem ocorrer, além de tiques e transtorno obsessivo compulsivo • Duração 2-3 meses

  28. OBS.: coreia como única manifestação ou acompanhada somente por artrite solicitar anticorpo antinúcleo para descartar a possibilidade de lúpus eritematoso sistêmico

  29. Cardite • Sequelas e óbito • Presente em 40%-70% dos primeiros surtos • Manifesta-se com pancardite • Lesões valvares determinam quadro clínico e prognóstico

  30. Pericardite: -sempre associada à lesão valvar -presença de atrito e/ou derrame pericárdico -abafamento de bulhas -dor ou desconforto precordial

  31. Miocardite -abafamento de B1 -galope protodiastólico -cardiomegalia -insuficiência cardíaca congestiva (lesão valvar)

  32. Endocardite: -marca diagnóstica da cardite -fase aguda:regurgitação mitral, seguida pela aórtica -fase crônica: estenoses valvares

  33. Classificação • Cardite subclínica: -exame cardiovascular normal -RX e ECG normais, com exceção do intervalo PR -ecodoppler: regurgitação mitral e/ou aórtica em grau leve • OBS: difícil diferenciação com regurgitação fisiológica!

  34. Cardite leve: -taquicardia desproporcional à febre, -abafamento de B1 -sopro sistólico mitral -área cardíaca normal -RX e ECG normais, com exceção do intervalo PR -ecodoppler: regurgitações leves ou moderadas, VE com dimensões normais

  35. Cardite moderada: -taquicardia persistente -sopro de regurgitação mitral mais intenso, sem frêmito, associado ou não ao sopro aórtico diastólico -sopro de Carey Coombs (mesodiastólico, foco mitral) -sinais incipientes de IC: aumento da área cardíaca e congestão pulmonar

  36. -ECG: extrassístoles, alterações de ST-T, baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QT -Ecodoppler: regurgitação mitral ou associada à aórtica e aumento das câmaras esquerdas (manifestações leve a moderadas)

  37. Cardite grave: -IC -arritmias, pericardite e sopros relacionados a graus mais importantes de regurgitação mitral e/ou aórtica -exame radiológico: cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar significativos -ECG: sobrecarga VE e, às vezes, VD -Ecodoppler: regurgitação mitral e/ou aórtica e câmaras esquerdas aumentadas

  38. Eritema marginatum • Bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares • Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão, resultando em aspecto serpiginoso • Poupa a face

  39. Nódulos subcutâneos • Múltiplos, arredondados, de 0,5-2 cm, firmes, móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem características inflamatórias • Fortemente associados à cardite grave e regride com seu tratamento

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