Diseños de los estudios de investigación clínica

1. Diseños de los estudios de investigación clínica Dr. José M. Ceriani Cernadas Servicio de Neonatología

2. Antes de comenzar una investigación • Hacer la pregunta en forma correcta • Evaluar: aspectos éticos diseño apropiado  selección y tamaño de la población  variables en estudio  planificación del análisis  adiestramiento del personal  duración del estudio  costos

3. Antes de comenzar una investigación • Tener presente en todo momento los aspectos éticos. • Considerar de antemano los problemas que se pueden presentar. • Hacer una adecuada búsqueda bibliográfica • Confeccionar el protocolo en forma detallada, buen protocolo = buen estudio. • Redactar un cosentimiento completo y claro. • Suele ser útil efectuar antes un estudio piloto. • Recordar que es imprescindible publicar el estudio.

4. Puntos a tener en cuenta al iniciar una investigación • ¿Que se estudiará? Definición del problema • ¿Que se propone conocer?Definición del propósito. • ¿Que preguntas se espera responder con el estudio? Definición de los objetivos. • ¿Que resultado se espera alcanzar?Formulación de la hipótesis. • ¿Quienes serán estudiados? Población • ¿Como se recolectará la información?Elección del diseño metodológico.

5. Descripción del protocolo de investigación ¿Cual es la pregunta? ¿Porqué es importante? Pregunta ¿Como se va a hacer el estudio? Tiempos. Tipo de estudio Diseño ¿Quienes son los sujetos? ¿Como se los va a seleccionar? (Muestra). Donde se va a realizar? Sujetos en estudio Lugar ¿ ¿Que variables se consideraran?¿Como se recolectaran los datos? ¿Como se mediran? Variables

6. Descripción del protocolo de investigación (cont.) Hipótesis. Tamaño muestral. Planificación del análisis de los datos. ¿Análisis de subgrupos? Consideraciones Estadísticas Distribución del tiempo asignado a cada actividad específica del protocolo (preferentemente tabla) Cronograma Descripción de los recursos necesarios (montos correspondientes a cada uno) Presupuesto

7. El desafío no es tanto formular preguntas interesantes sino encontrar las que sonrelevantesy puedan ser respondidas a partirde un estudioválido y factible.

8. Sesgo Diferencias sistemáticas en los grupos que se comparan o en el modo que se realizan las observaciones. • Ejemplos: • Estudiar en dos poblaciones la frecuencia de alimentación a pecho sin considerar la educación materna y el trabajo del padre. • Estudiar la evolución antropométrica de un grupo de prematuros y pesarlos o medirlos con diferentes instrumentos o métodos.

9. Sesgo Puede estar en todas las etapas de un estudio Planificación Revisión bibliográfica tendenciosa Diseño Errores cuasi-irreparables Recolección de datos Errores cuasi-irreparables Análisis Tendencioso (errores evitables) Presentación Tendenciosa Interpretación Tendenciosa Publicación Se publican más los estudios con resultados positivos

10. Estudios observacionales Descriptivos Transversales (prevalencia) Caso-Control (factores de riesgo,retrospectivos) Cohortes: longitudinal (prospectivos) cohortes históricas Estudios experimentales Ensayos controlados: 1. Controles paralelos o concurrentes distribución aleatoria no aleatorizados 2. Controles secuenciales 3. Controles históricos No controlados Clasificación de los diseños

11. Diseño del Estudio • Joseph P. Yetter, COL, MC • Colin M. Greene, LTC, MC • MAMC Faculty Development Fellowship

12. Coma Ajo • El ajo es la clave para una buena salud • Asegúrese de comer ajo en cada comida • El ajo hace un corazón saludable El ajo es maravilloso

13. Pregunta Hipotética de Investigación • Su misión: Reducir la incidencia de enfermedades cardíacas • Su Credo: El consumo de ajo es la clave para una buena salud • Su hipótesis: La ingesta de ajo disminuye los riesgos de enfermedad cardíaca adquirida (ECA)

14. Estudios observacionales Descriptivos Transversales Caso-Control Cohortes Longitudinal Cohortes históricas Estudios experimentales Ensayos controlados: 1. Controles paralelos o concurrentes distribución aleatoria no aleatorizados 2. Controles secuenciales 3. Controles históricos No controlados Clasificación de los diseños

15. Estudios Descriptivos • Informes del caso • Serie de casos • Estudios de la población

16. Estudios Descriptivos: Usos • Generar hipótesis • Sugerir asociaciones

17. Estudios análiticos de observación • De corte Transversal • Caso-control • Cohorte

18. Estudios observacionales Descriptivos Transversales Caso-Control Cohortes :longitudinal y cohortes históricas Estudios experimentales Ensayos controlados: 1. Controles paralelos o concurrentes distribución aleatoria no aleatorizados 2. Controles secuenciales 3. Controles históricos No controlados Clasificación de los diseños

19. Estudio de Corte Transversal • Datos recogidos en un único punto en el tiempo. • Describe asociaciones. • Derermina prevalencia. A “Snapshot”

20. Estudio de Corte Transversal Población Consumidores de ajo No consumidores Prevalencia de ECA Prevalencia de ECA Marco de tiempo = Presente

21. Estudio de corte transversal Consumo de ajo - + 10 90 + ECA 90 10 -

22. Estudio de corte transversal • Fortalezas • Rápido • Barato • Debilidades • No se puede establecer causa-efecto

23. Estudios observacionales Descriptivos Transversales Caso-Control Cohortes longitudinal e histórica. Estudios experimentales Ensayos controlados: 1. Controles paralelos o concurrentes distribución aleatoria no aleatorizados 2. Controles secuenciales 3. Controles históricos No controlados Clasificación de los diseños

24. Estudio Caso-control • Comienza con personas que tienen la enfermedad o el trastorno:casos • Se aparean con los que no tienen la enfermedad: controles • Mira hacia atrás

25. Ejemplo de Estudio caso -control Las personas con ECA ¿ consumen tal vez una dieta con bajo contenido de ajo?

26. Estudio de caso-control Casos Dieta Alta en ajo Pacientes con ECA Dieta baja en ajo Controles Dieta Alta en ajo Pacientes sin ECA Dieta baja en ajo Pasado Presente

27. Estudios de caso-control: Fortalezas • Bueno para resultados raros: cáncer • Puede determinar múltiples vulnerabilidades • Util para generar hipótesis • Rápido • Barato • Proporciona el cociente de las probabilidades

28. Caso-Control: Debilidades • No se puede medir • Incidencia • Prevalencia • Riesgos relativos • Se puede estudiar solo un resultado • Mayor susceptibilidad a sesgos

29. Estudios observacionales Descriptivos Transversales (prevalencia) Caso-Control (factores de riesgo, retrospectivos) Cohortes longitudinal(prospectivos) Cohortes históricas Estudios experimentales Ensayos controlados: 1. Controles paralelos o concurrentes distribución aleatoria no aleatorizados 2. Controles secuenciales 3. Controles históricos No controlados Clasificación de los diseños

30. Estudios de Cohorte • Comienzan con pacientes no enfermos • Clasifican pacientes como vulnerables/no vulnerables • Registran los resultados en ambos grupos • Compararan resultados usando riesgos relativos

31. Estudio de cohortes prospectivo ECA No comen Ajo Sin ECA ECA Consumidores de Ajo Sin CAD Presente Futuro

32. Estudio de Cohorte: Fortalezas • Provee información de incidencia • Establece secuencias de tiempo por causalidad • Elimina repetición de tendencias • Permite una medición precisa de variables vulnerables

33. Estudios de Cohorte: Fortalezas • Se pueden medir múltiples resultados • Se pueden ajustar variables de confusión • Se pueden medir riesgos relativos

34. Estudio de Cohorte: Debilidades • Costoso • Demanda tiempo • No se puede estudiar población con situaciones excepcionales • Puede haber variables de confusión difíciles de controlar.

35. Estudio de Cohorte: Debilidades • La exposición puede cambiar en el tiempo. • La enfermedad puede tener una larga fase pre-clínica. • La población en estudio puede disminuir.

36. Estudios de Cohorte Histórica Con enfermedad Expuestos Sin enfermedad Fuente de datos para el estudio Con enfermedad No expuestos Sin enfermedad Comienzo del estudio Tiempo

37. Estudios observacionales Descriptivos Transversales (prevalencia) Caso-Control (factores de riesgo,retrospectivos) Cohortes (longitudinal, prospectivos) Cohortes históricas Estudios experimentales Ensayos controlados: 1. Controles paralelos o concurrentes ►distribución aleatoria ►no aleatorizados 2. Controles secuenciales 3. Controles históricos No controlados Clasificación de los diseños

38. Estudios experimentales Los ensayos clínicos proveen el “patrón de oro” para determinar la relación entre el ajo y la prevención de enfermedades cardiovasculares

39. Ensayos Clínicos: lo ideal (aunque no siempre) • Seleccionado al azar • Doble-ciego o enmascarados • Controlado

40. Ensayos Clínicos Grupo en tratamiento Resultados Se- lec- ción al azar Población en estudio Grupo de Control Resultados

41. Ensayo Clínico controlado Sin ECA Pastilla de ajo Se-lec-ciónal azar Población en estudio ECA Sin ECA Placebo ECA

42. Ensayos Clínicos Fortalezas: • Mejor medida de la relación causal • Mejor diseño para el control de variables • Puede medir resultados múltiples Debilidades: • Alto costo • Los puntos éticos pueden ser un problema • Consentimiento

43. Estudios Analíticos:Resumen

44. Tener en cuenta La pregunta • Transversal: ¿qué está pasando? • Caso control: ¿qué pasó? • Cohorte: ¿qué pasará? El diseño • Elegir el que sea más apropiado. • Consultar con otros

45. Recordar siempre antes de iniciar la investigación ¿El diseño del estudio cumple con el principio de no producir daño? Es imprescindible tener en cuenta en todo momento las consideraciones éticas