Le rein du sujet agé

1. Le rein du sujet agé • Viellissement physiologique du rein • Insuffisance rénale chronique • Maladies rénales du sujet agé Lien ANAES

2. Viellissement physiologique du rein • Anatomie du viellissement rénal • Modifications de la filtration glomérulaire • Modifications des fonctions tubulaires • Fonction de concentration / dilution • Métabolisme du sodium

3. Anatomie du viellissement rénal • Diminution de taille et de volume des reins • Volume diminue : - 40 % à 80 ans • Diminution du nombre de néphrons fonctionnels • Sclérose glomérulaire • Pains à cacheter • Sclérose vasculaire • Fibrose interstitielle

6. Modifications de la Filtration glomerulaire • Réduction progressive de la filtration glomérulaire • Comment mesurer la filtration glomérulaire?

10. Mesure du DFG par mesurede la Clearance de la créatinine 1. Réalisation = - prise de sang - recueil d’urines sécrétées sur 24 h 2. Dosage 3. Calcul et rapport à la surface corporelle Difficultés pratiques = le recueil d’urines

15. Debit de Filtration Glomérulaire • Valeurs normales : 120 + 20 ml/ml • Diminue avec l’ âge : • Après 40 ans • Baisse de 1 % par an

18. Filtration glomérulaire • Deux phénomènes au cours du viellissement du sujet agé : • Baisse de la filtration glomérulaire • Diminution de la masse musculaire • Effet inverse sur la créatininémie … • Une estimation de la Filtration glomérulaire est donc essentielle

19. Viellissement du reinFonction de Concentration/Dilution • Pouvoir de concentration • 20 ans : 300 à 1200 mosm/l • 50 ans : 300 à 1050 mosm/l • 70 ans : 300 à 800 mosm/l • Pouvoir de Dilution • 20 ans : 300 à 50 mosm/l • 70 ans : 300 à 100 mosm/l

20. Viellissement du reinMétabolisme du Na • Retard à l’élimination d’une charge en Na : • En 24 h, sujet jeune : élimination 100 % • sujet agé : élimination 70 % • Retard à l’adaptation à un arrêt des apports : • Sujet jeune : adaptation en 3 jours • Sujet agé : adaptation en 6 à 10 jours

21. Viellissement du Rein • Cet ensemble de modifications chez le sujet agé doit être mis en relation avec: • La fréquence des effets secondaires par surdosage médicamenteux • Baisse de FG méconnue ou inapparente • La fréquence des déshydratations, des hypo et hypernatrémies

22. RECOMMANDATIONS =diagnostic de l’insuffisance rénale chronique • Objectif : • Aider le praticien à reconnaître l’insuffisance rénale débutante • Et concourir à une prise en charge précoce

24. Classification des IRC Stade 1 (maladie rénale chronique) > 60 ml/mn 2 I.R. modérée 30-59 ml/mn 3 I.R. sévère 15-29 ml/mn 4 I.R. terminale < 15 ml/mn

25. Prise en charge de l’I.R.C. StadeDFGIntervention 1 > 60 ml/mn Diagnostic étiologique et traitement

28. Prise en charge de l’I.R.C. StadeDFGIntervention 1 > 60 ml/mn Diagnostic étiologique et traitement Ralentir la progression

31. Freiner la progression • 1. Contrôle de l’hypertension arterielle • 2. Réduction de la protéinurie • 3. Choix selon l’étiologie • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion • Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 • Association ou Autres…

35. Prise en charge de l’I.R.C. StadeDFGIntervention 1 > 60 ml/mn Diagnostic étiologique et traitement Ralentir la progression Facteurs de risque et comorbidités 2 30-59 ml/mn Prévention des complications

37. Complications de l’ IRC • Anémie : défaut de sécrétion d’ érythropoiétine • Hypocalcémie : déficit de 1α-hydroxylation de la vitamine D • Hyperphosphorémie : élimination insuffisante du Phosphore • Acidose : acidification insuffisante des urines

38. Prévenir les complications • Anémie : érythropoiétine humaine recombinante • Hypocalcémie : apport oral de calcium, vitamine D, Un-alpha • Hyperphosphorémie : restriction alimentaire, chélateurs du phosphore ( carbonate de calcium, renagel ) • Acidose : apport oral de bicarbonate

39. IRC et médicaments • La présence d’une IRC et son niveau doivent intervenir: • Dans le choix du médicament • Ex. contrindication des HBPM, des diurétiques distaux, des anti-inflammatoires non stéroidiens..

43. IRC et médicaments • La présence d’une IRC et son niveau doivent intervenir: • Dans le choix du médicament • Ex. contre-indication des HBPM, des diurétiques distaux, des anti-inflammatoires non stéroidiens… • Dans la détermination de sa posologie • Tableaux de dosages en fonction de la clearance de la créatinine • Risque de surdosage et d’accident iatrogène

45. Prise en charge de l’I.R.C. StadeDFGIntervention 1 > 60 ml/mn Diagnostic étiologique et traitement Ralentir la progression Facteurs de risque et comorbidités 2 30-59 ml/mn Prévention des complications Adaptation des médicaments Préserver la capital veineux Vaccination HB 3 15-29 ml/mn Information et préparation au traitement de suppléance 4 < 15 ml/mn Dialyse et/ou transplantation

46. Insuffisance rénale terminale du sujet agé • Problème de la prise en charge en épuration extra-rénale des sujets agés ( ou très agés ) • De plus en plus fréquent • Problème médical, éthique et économique… • Aspects épidémiologiques mal connus

47. Moyenne d ’âge 2002 : 64 ans

49. Maladies Rénales du sujet agé ( sélectionnées ) • Néphro-angiosclérose ( commune ) • Sténose des artères rénales • Embolies de Cholestérol • Glomérulonéphrites • Glomérulonéphrites rapidement progressives • Polykystose

50. Nephro-angiosclérose commune • Après 10 à 15 ans d’HTA • Traduction • Baisse de la filtration glomérulaire • Protéinurie ( < 1g/24 h ) • Pas d’hématurie microscopique • Evolution lente vers insuffisance rénale terminale • < 1 % à 15 ans