REAKTYWNE ZAPALENIA STAWÓW

1. REAKTYWNE ZAPALENIA STAWÓW Definicja • Reaktywne zapalenia stawów charakteryzują się nieropnym zapaleniem błony maziowej jednego lub wielu stawów, najczęściej asymetrycznym kończyn dolnych, występującym po przebytej infekcji przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego lub oddechowego. Reaktywne zapalenia stawów zaliczane jest do spondyloartropatii seronegatywnych

2. Kryteria diagnostyczne seronegatywnych spondyloartropatii (kryteria proponowane przez Amora i wsp. z 1990 r.) • Ból okolicy lędźwiowej i grzbietowej występujący w nocy i/lub sztywność poranna tych okolic 1p • Asymetryczne zapalenie stawów. 2p • Ból pośladków (jeśli jest naprzemienny). 1(2)p. • Dactylitis (zapalenie palców). 2p • Ból pięty lub inna dobrze zdefiniowana entezopatia. 2p • Ostre zapalenie przedniej naczyniówki. 2p • Ostre zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy na 1 miesiąc przed zapaleniem stawów. 1p • Ostra biegunka na 1 miesiąc przed zapaleniem stawów. 1p • Łuszczyca lub balanitis, lub zapalna choroba jelit. 2p • Zmiany radiologiczne. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych 2 stopnia, jeśli jest obustronne, 3 stopnia, jeśli jest jednostronne. 2p • Podłoże genetyczne. Obecność antygenu HLA B27 i/lub występowanie w rodzinie zzsk, reaktywnych zapaleń stawów, zapalenia naczyniówki, łuszczycy lub zapalnej choroby jelit. 2p • Odpowiedź na leczenie, poprawa po 48 godz. przyjmowania NLPZ lub gwałtowny nawrót bólu po odstawieniu. 2p Minimum do postawienia rozpoznania = 6 punktów

3. Kryteria klasyfikacyjne zespołu Reitera Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego

4. ZMIANY NARZĄDOWE Zmiany w narządzie wzroku • W zespole Reitera zapalenie spojówek i/lub naczyniówki należy do klasycznej triady objawów chorobowych (zapalenie stawów, zapalenie cewki moczowej, zapalenie spojówek). Zapalenie spojówek występuje u około 60% chorych, jednostronne zapalenie naczyniówki u około 20%. • W innych reaktywnych zapaleniach stawów zmiany w narządzie wzroku są również częstym objawem chorobowym.

7. ZMIANY NARZĄDOWE Zmiany skórne • W zespole Reitera występują zmiany skórne oraz zmiany na błonach śluzowych (balanitis circuata u 30%, keratoderma blenorrhagicum u 20%). • W przebiegu spondyloartropatii seronegatywnych może także występować erythema nodosum.

8. keratoderma blenorrhagicum

9. balanitis circuata

10. ZMIANY NARZĄDOWE Zmiany w mięśniu sercowym wzespole Reitera • blok przedsionkowo-komorowy występuje u około 1% chorych, • zapalenie aorty również u 1% chorych • sporadycznie mogą występować wady zastawki aortalnej oraz • zapalenie osierdzia.

11. ZMIANY NARZĄDOWE Zmiany w przewodzie pokarmowym • W przebiegu niektórych reaktywnych zapaleń stawów proces zapalny jelit, często subkliniczny, utrzymuje się przez cały czas trwania choroby.

12. ZMIANY NARZĄDOWE Zmiany w układzie moczowo-płciowym • W zespole Reitera oprócz klasycznego zapalenia cewki moczowej występują zmiany zapalne prostaty, pęcherza moczowego, a u kobiet zapalenie szyjki macicy i jajowodów. • Procesy zapalne układu moczowo-płciowego wyprzedzają i inicjują reaktywne zapalenia stawów, szczególnie w przypadku infekcji Chlamydia trachomatis.

13. Diagnostyka różnicowa Reaktywne zapalenia stawów należy różnicować z • innymi Spondyloartropatiami seronagatywnymi (ŁZS, ZZSK) • zapaleniami stawów wywołanymi przez kryształy • RZS • objawami stawowymi choroby nowotworowej, szczególnie w przypadku zmian jednostawowych. Bardzo często decydujące jest badanie płynu stawowego (płyn zapalny, ropny, krwisty, zawierający kryształy).

15. Diagnostyka różnicowa W diagnostyce różnicowej bardzo ważne są badania bakteriologiczne • posiewów z moczu, płynu stawowego, krwi, wymazów z cewki moczowej, szyjki macicy, gardła oraz • badania serologiczne, szczególnie w kierunku obecności w surowicy krwi swoistych przeciwciał przeciwko antygenom bakteryjnym (Yersinia enterocolitica, Chlamydia trachomatis, Salmonella, Shigella).

16. Leczenie • Farmakoterapia • Fizjoterapia • Rehabilitacja • Balneoterapia

17. Farmakoterapia • We wczesnym okresie lekami z wyboru są niesteroidowe leki przeciwzapalne. Reakcja pozytywna na stosowanie tej grupy leków w pierwszych 48 godzinach podawania jest jednym z kryteriów diagnostycznych choroby. • Sulfasalazin EN • GKS • Mtx

18. Fizjoterapia • Krioterapia • Jonoforeza • Laseroterapia • Terapia ultradźwiekami

19. Leczenie inicjującej proces chorobowy infekcji • szczególnie w przypadkach reaktywnych zapaleń stawów, wywoływanych przez Chlamydia trachomatis i Chlamydia pneumoniae (należy także leczyć partnera/partnerkę) • Uzasadnieniem do stosowania antybiotyków są nawroty choroby także w późniejszym okresie jej trwania. • Stosowanie antybiotyków w późniejszych okresach choroby, w reaktywnych zapaleniach stawów wywołanych przez inne drobnoustroje nie znajduje dotychczas uzasadnienia klinicznego.

20. Monitorowanie leczenia Należy uwzględnić następujące elementy: • Aktywność procesu zapalnego - oprócz oceny przedmiotowej stawów (ucieplenie, obrzęk, zaczerwienienia) należy wykonywać podstawowe badania laboratoryjne, tj. OB, CRP • Istnienie infekcji - w razie wystąpienia nowego rzutu choroby należy wykonać odpowiednie badanie bakteriologiczne i serologiczne. • Funkcjonowanie stawów obwodowych i kręgosłupa (zakres ruchomości, zmiany destrukcyjne) - badanie przedmiotowego, badania radiologiczne