Bakteryjne nieropne zapalenia OUN

1. Bakteryjne nieropne zapalenia OUN Dr n. med. Małgorzata Bednarek

2. Definicja • Są to zapalenia opon m-rdz i mózgu wywołane przez bakterie namnażajace się wewnątrzkomórkowo. Dominuje w nich limfocytarny odczyn komórkowy, który warunkuje nieropny charakter zapalenia • Należa do nich: • Gruźlica OUN • Neuroborelioza • Leptospiroza • Kiła OUN • Listeriamonocytogenes, • tularemia, brucelloza

3. Gruźlica OUN (TBC OUN) • Jest podostrym, lub przewlekłym (objawy narastają w ciągu 2-4 tyg.) zakażeniem endogennym toczącym się w oponach m-rdz, mózgu, przestrzeni podpajeczynówkowej, rzadziej w rdzeniu i korzeniach nerwowych • Postacie kliniczne: • Zapalenie opon m-rdz (meningitistuberculosa) • Zapalenie mózgu i opon m-rdz (encephalomeningitistuberculosa) • Zapalenie rdzenia i korzeni nerwowych (radiculomielitistuberculosa) • Gruźliczaki (tuberculoma) • Ropnie gruźlicze (b.rzadko)

4. Etiologia gruźlicy OUN • Mycobacteriumtuberculosis • Bakterie bezwględnie tlenowe • Jedynym rezerwuarem jest człowiek • Bardzo wolno rosnące (czas podziału komórki - 22-24 godz), kolonie widoczne po 2 tyg. inkubacji) • Hydrofobowe (duża zawartość lipidów w ścianie komórkowej) nie barwią się metodą Grama, wymagają metody Ziehla-Nielsena) • Oporne na działanie czynników fizycznych i chemicznych • Giną pod wpływem światła słonecznego i promieniowania UV • Mycobacteriumbovis lub Mycobacteriumafricanum – w Polsce niespotykane

5. Epidemiologia gruźlicy • Zakażenie powszechne na świecie • 30% populacji zakażonej prątkiem gruźlicy (2 miliardy ludzi) • Roczne ryzyko zakażenia w krajach biedniejszych =3-5%, a w krajach rozwiniętych=0,01% • 5%-8% jawna postać choroby najczęściej w 2 pierwszych latach zakażenia (w tym 6% gruźlica OUN) • Współczynnik zapadalności w Polsce 21,6/100 tys (2009r). W ciągu ostatnich 40 lat współczynnik zapadalności zmniejszył się sześciokrotnie

6. Czynniki sprzyjające zakażeniu • Złe warunki socjalno-bytowe • Wzrastające zagęszczenie ludności w aglomeracjach miejskich • Migracja ludności • Nadużywanie alkoholu i środków psychotropowych, • Cukrzyca, choroby przewlekłe • Wrodzone i nabyte zaburzenia odporności (zakażenie HIV)

7. Gruźlica OUN • Droga zakażenia: • krwiopochodna, zwykle z pierwotnego ogniska w płucach, węzłach chłonnych lub gruźlica narządowa • Przez ciągłość : gruźlicze zapalenie kości czaszki, gruźlica kręgosłupa, wyrostków sutkowatych • Pierwotne ognisko w oponach i mózgu u 25% pacjentów • Szczyt zachorowań między 20-60 rokiem życia • Zawsze zachorowania sporadyczne • Częściej u osób z obniżoną odpornością

8. Gruźlica OUN • Zakażenie OUN jest najczęściej zakażeniem „popierwotnym”- wtórnym do ogniska w płucach i innych narządach • Może towarzyszyć pierwotnemu zakażeniu (prosówka) • Może występować samoistnie bez zajęcia innych narządów (reaktywacja prątków z ogniska Richa) • Śmiertelność 11-50%, • Trwałe uszkodzenia OUN u co piątego chorego

9. Patologia i patofizjologia gruźlicy OUN • Proces zapalny przebiega na podstawie mózgu • Towarzyszą mu zawały, udary niedokrwienne mózgu w wyniku zapalenia naczyń tętniczych i ich okluzji • Często współistnieje wodogłowie zapalne

10. Patogeneza gruźlicy OUN • Zakażenie: droga oddechowa-prątki lokalizują się w pęcherzykach płucnych i makrofagach • Przechodzą do UŚŚ i naczyń krwionośnych i przedostają się do wątroby, śledziony, płuc, OUN • Po 2-4 tyg rozwija się odporność komórkowa • Uczulone limfocyty i wzbogacone makrofagi przedostają się do miejsca zakażenia w OUN • Powstaje ziarnina gruźlicza • Otorbienie gruzełków – ogniska Richa (mogą być nieme do końca życia) • Przy depresji odpornościowej reaktywacja zakażenia • Rozpad gruzełka, uwolnienie prątków do przestrzeni podpajęczynówkowej • Rozsiew prątków z krążącym płynem m-rdz

11. Obraz kliniczny gruźlicy OUN • Powolny,podstępny początek choroby • I faza - wczesna ok. 2 tygodni- objawy mało specyficzne: osłabienie, nadmierna męczliwość, stany podgorączkowe, nocne poty, bóle mięśniowe, okresowe bóle głowy o miernym nasileniu • II faza - senność, zaburzenia zachowania, bóle głowy, nudności, wymioty, dodatnie objawy oponowe, u 25% niedowłady, porażenia nn. czaszkowych (III, IV, VI,VII, VIII) • III faza – głębokie zaburzenia świadomości, niedowłady , porażenia, drgawki, zaburzenia zwieraczy, zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego • Ostry początek z wysoką gorączką – pogarsza rokowanie • Przebieg choroby długi, a cofanie się zmian powolne

12. Objawy kliniczne gruźlicy OUN • Objawy prodromalne – senność, apatia, zmiany zachowania, stany podgorączkowe • Gorączka 60-100% • Bóle głowy 60% • Objawy oponowe 70-100% • Utrata przytomności 50% • Porażenia nn. czaszkowych <40% • Drgawki 15% • Niedowłady ,porażenia połowicze • Wodogłowie

13. Gruźlica OUN u dzieci • Jest częstym przejawem gruźlicy pierwotnej • Może się rozwinąć w ciągu 3-4 tyg od zakażenia • Narastanie objawów szybsze i bardziej gwałtowne niż u ludzi dorosłych

14. Gruźliczak OUN • Może występować niezależnie od zapalenia opon lub mu towarzyszyć • Jest litą masą ziarniny gruźliczej, • mogą być gruźliczaki pojedyńcze lub mnogie • Objawy kliniczne podobne do objawów guza mózgu: narastające bóle głowy, nudności, wymioty, niedowłady, zaburzenia osobowości i zachowania

15. Diagnostyka gruźlicy OUN Podstawowym badaniem jest ocena płynu m-rdz • Badanie biochemiczne płynu m-dz: • Wypływa pod wzmożonym ciśnieniem • wodojasny, lekko opalizujący, lub mętny, siatka włóknika • Pleocytoza - <1000 kom/ul z przewagą komórek jednojądrzastych (60-85%) • Białko - podwyższone (60-500 mg%) • Glukoza -obniżona (20-40 % stężenia w surowicy krwi) • Stężenie kwasu mlekowego - podwyższone > 4 mmol/l • Chlorki - poziom obniżony

16. Diagnostyka gruźlicy OUN cd. • Badania bakteriologiczne płynu m-rdz (mała czułość) • Preparat bezpośredni barwiony met Ziehla – Neelsena • Posiew na podłoże Lowensteina-Jensena(trwa do 10 tyg) • Posiewy na pożywkach płynnych w połączeniu z klasycznymi stałymi należą do nich radiometryczny Bactec460 i fluorescencyjny Bactec MGIT 960(2-6 tyg) • Wykrywanie zamplifikowanej sekwencji RNA żywego prątka • Identyfikacja gatunkowa prątków na podstawie wzorca kwasów mikolowychbakteriimet chromatografii cieczowej • Badanie materiału genetycznego met Real-Time PCR PMR – materiał skąpoprątkowy – badania powinny być wykonywane w specjalistycznych pracowniach mikrobakteriologicznych, 20-30% brak potwierdzenia bakteriologicznego

17. Diagnostyka gruźlicy OUN cd. • Badania biochemiczne surowicy krwi • Hiponatremia, hipochloremia -zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) • Wzrost OB i CRP • Umiarkowana niedokrwistość • Test tuberkulinowy – nie ma znaczenia diagnostycznego, w >60% ujemny • Testy IGRA – mierzenie stężenia INF gamma wydzielanego przez limfocyty pobudzone przez antygeny prątków gruźlicy • RTG klp - jedynie pomocne • Diagnostyka obrazowa • CT, MR

18. Leczenie gruźlicy OUN • Czas leczenia od 7 m-cy do 2 lat (zwykle 12 m-cy) • Leczenie przyczynowe • Izoniazyd (INH) • Rifampicyna (RMP) • Pyrazynamid (PZA) • Etambutol (EMB) • Streptomycyna (SM) – przy lokalizacji poza OUN • Czas leczenia • 3-4 leki przez 2-3 mce • 2 leki przez 7-10 mcy

19. Leczenie gruźlicy OUN cd • Leczenie objawowe • Przeciwobrzękowe (20% Mannitol) • Przeciwzapalne – kortykosteroidy przez 1-2 m-ce • Przeciwbólowe W trakcie terapii konieczne monitorowanie aktywności aminotransferaz, GGTP, stężenia bilirubiny, kwasu moczowego, kreatyniny, morfologii krwi, badanie pola widzenia i słuchu

20. Wyniki leczenia gruźlicy OUN • Śmiertelność – 20-30% • Następstwa • Porażenia nn czaszkowych • Niedowłady, porażenia połowicze • Wodogłowie • Zaburzona cyrkulacja płynu m-rdz • Zaburzona resorpcja do zatoki strzałkowej • Zespoły otępienne • Zaburzenia psychiczne • Uszkodzenie wzroku, słuchu

21. Listerioza OUN • Etiologia • Listeriamonocytogenes - Gram dodatnia, pozbawiona otoczki pałeczka niezarodnikująca • 13 serotypów różniących się antygenami rzęskowymi H i somatycznymi O • U ludzi zakażenia wywołują serotypy 1/2a 4b , w Polsce typ 1 • Czynniki ryzyka: zaburzenia odporności komórkowej • Noworodki • Kobiety ciężarne • Osoby po przeszczepach narządów, z chorobami nowotworowymi • Zakażenie HIV i AIDS • Osoby starsze • Zakażenie szerzy się przez środki spożywcze, głownie pochodzenia zwierzęcego

22. Listeriozowe zakażenie OUN • Postacie kliniczne • Zapalenie opon m-rdz • Zapalenie mózgu z zajęciem pnia mózgu • Ropień mózgu – zlokalizowany we wzgórzu, moście, lub rdzeniun przedłużonym • Objawy kliniczne: jak w innych zapaleniach opon m-rdz, stan pacjenta ciężki • Przebieg choroby ostry lub podostry • Rokowanie • Śmiertelność 20-30% • Niedowłady, ataksja móżdżkowa • wodogłowie

23. Listerozowe zakażenie OUN • Diagnostyka • Badania bakteriologiczne płynu m-rdz lub innych materiałów biologicznych (wymaz z pęcherzyków, wód płodowych, moczu, smółki ) • Badania serologiczne: odczyn wiązania dopełniacza, hemaglutynacji biernej, aglutynacji • Badania obrazowe – TK, NMR • Leczenie : • Przyczynowe • Amoksycycliny + aminoglikozydy • Karbapenemy (meropenem) • Objawowe • Glikokorykosteroidy • 20% Mannitol Czas leczenia:3-6 tyg