Rocío Casañas Sánchez Curso de Doctorado de Psiquiatría y Psicología médica. UAB Curso 2004-2005

1. Hospitalización Parcial en Niños y Adolescentes y los Servicios de Salud de Comportamiento AmbulatoriaLaurel J. Kiser, Ph. D., M.B.A., Jerry D. Heston, M.D., y David B. Pruitt, M.D. Rocío Casañas Sánchez Curso de Doctorado de Psiquiatría y Psicología médica. UAB Curso 2004-2005

2. Definiciones Los Cuidados de Salud Ambulatoria son de tiempo limitado, tratamientos activos terapéuticamente intensivos; coordinados; y servicios clínicamente estructurados que incorporan los beneficios de los programas dentro de un entorno social terapéutico o dentro del hogar y la comunidad.( Kiser et al.,1993b) • Los cuidados de salud ambulatoria se ha dividido en 3 niveles:

3. Definiciones 1. Los Programas de Hospitalización Parcial (PHPs): programas de corto plazo, servicios de estabilización de crisis. 2. Programas de tratamiento de día ( DTPs): servicios para las necesidades de niños y adolescentes con moderados o severos desórdenes. Los cuales requieren intervenciones focalizadas para mejorar el nivel de funcionamiento, construcción de habilidades y gestionar las enfermedades.

4. Definiciones 3. Programas intensivos externos ( IOPs) o Programas de día parciales que funcionan como intermediarios de los programas externos, desde la psicoterapia extra hospitalaria. Estos programas ofrecen tratamiento de 3 horas al día y ofrecen alojamiento para niños y adolescentes después del mediodía o el día entero en el colegio.

5. Historia La historia es breve. • 1930 El 1er PHP: Rusia. Sólo para adultos. • 1940 Canadá. • 1950 Inglaterra • 1950-2000 Topeka, KS. The Menninger Clinic.

6. Historia • 1963 Centro de Salud Mental Comunitario. Origen: Des-institucionalizar, interés en el rol de la familia y la comunidad, y promover alternativas al tratamiento coste-beneficios. • En el presente está en desuso. Sólo el 2% de las necesidades reciben servicio de PHP. El 46% programas operando y con menos del 75% de capacidad. Hay 3 cuestiones clínicas que contribuyen a esto:

7. Historia 1. Para el proveedor, es difícil dar un moderado servicio a niños y adolescentes con trastornos severos en un sistema abierto con menos limitaciones y menos ambiente estructurado. 2. Para las familias, esto requiere un mayor compromiso de terapia familiar, transporte y el acuerdo de un hogar para niños difíciles.

8. Historia 3. Para la fuente de referencia, mejores programas de tratamiento de pacientes con disfunciones severas dentro de los programas externos, estas necesidades deben moverse dentro del estilo y concepto de la práctica clínica. 4. Servicio de políticas de reembolso como mayor impedimento para el amplio uso de PHP. Hay una mejor cobertura intra que extra hospitalaria.

9. Historia La aprobación de los cuidados ambulatorios son algunas veces basados en el coste, sin tener una adecuada consideración de las necesidades de los tratamientos para los niños y adolescentes.

10. Cuestiones Teóricas La continuidad de los Servicios de Salud Mental Ambulatorios están fundamenta en 6 principios esenciales: 1. Diagnóstico psiquiátrico y/o dependencia farmacológica, y la necesidad de un tratamiento más intensivo que una visita ambulatoria y menos que 24 horas de cuidados.

11. Cuestiones Teóricas 2. Determinadas terapias activas, de un plan de tratamiento individualizado y basado en la evaluación global de las necesidades del paciente. 3. Los pacientes son tratados de una manera que simula una experiencia de la vida real con la menos equivalencia de molestias dentro del funcionamiento normal diario.

12. Cuestiones Teóricas 4. Los servicios requieren de la colaboración /apoyo de los niños /adolescentes y de las familias. 5. Los servicios son disponibles dentro de una base consecuente, aumentado en 24 horas la asistencia en crisis. 6. Los Servicios son de un coste eficiente.

13. Metas del tratamiento Difieren según el nivel de cuidados ofrecidos: • Hospitalización parcial y otros tratamientos intensivos no residenciales: intervención en crisis a corto plazo y estabilización de síntomas. • Servicios multimodales: visitas a domicilio.

14. Metas del tratamiento • Modalidad menos intensiva ambulatoria: soporte, mantenimiento, reducción de síntomas, construcción de habilidades para prevenir recaídas, hospitalización de larga estancia o cuidados en residencias. • Observación implicada en la evaluación, identificación de áreas problemáticas, diagnosticar y formulación de planes de tratamiento.

15. Cuestiones clínicas Indicación • Criterios de Admisión para niños y adolescentes de los Cuidados de Salud del Comportamiento Ambulatorio.  Criterios: Según los 3 niveles ( Nivel 1, Nivel 2, Nivel 3).

16. Criterios 1.Signos y síntomas psiquiátricos • Nivel de control del impulso • Nivel e deficiencia funcional • Soporte de los padres • Salud Física • Posibilidad de pago

17. Nivel 1 • Diagnóstico DSM actual. Síntomas severos e incapacitantes relacionados o de condición crónica. • Control del suicidio limitado, homicidio, ideación de huida y abuso de drogas y alcohol con alto riesgo de confinamiento. • Severas dificultades de funcionamiento en múltiples áreas incluidas la escuela, actividades sociales, comunidad, hogar.

18. Nivel 1 4.Proporcionar un adecuado control y soporte en casa durante las noches y fines de semana con monitorización y asistencia frecuente de profesionales. 5. No requieren cuidados médicos durante 24 horas. 6. Recursos económicos disponibles para sostener los gastos a este nivel.

19. Nivel 2 1.Diagnóstico DSM actual. Síntomas moderados o severos relacionados o de condición crónica. 2.Control del suicidio moderado, homicidio, ideación de huida y abuso de drogas y alcohol con alto riesgo de confinamiento. 3.Notables dificultades de funcionamiento en una o más áreas incluyendo escuela, actividades sociales, comunidad y hogar.

20. Nivel 2 4.Proporcionar un adecuado control y soporte en casa durante las noches y fines de semana con monitorización y asistencia de profesionales. 5.No requieren cuidados médicos durante 24 horas. 6.Recursos económicos disponibles para sostener los gastos a este nivel.

21. Nivel 3 1.Diagnóstico DSM actual. Síntomas moderados relacionados o de condición crónica. 2.Buen control de suicidio, homicidio, ideación de huida y abuso de drogas y alcohol con alto riesgo de confinamiento. 3.Moderadas dificultades de funcionamiento en al menos una área incluyendo escuela, actividades sociales, comunidad y hogar.

22. Nivel 3 4.Proporcionar un adecuado control y soporte en casa durante las noches y fines de semana con intermitentes monitorizaciones y asistencia de profesionales. 5.No requieren cuidados médicos durante 24 horas. 6.Recursos económicos disponibles para sostener los gastos a este nivel.

23. Programas de Actividades Terapéuticas El progreso terapéutico es monitorizado frecuentemente por un equipo de profesionales multidisciplinar, y periódicamente se actualizan los tratamientos y se revisan los casos de los pacientes por todo el equipo multidisciplinar. Otra característica de los cuidados ambulatorios, es la intensidad de componentes clínicos diversos:

24. Programas de Actividades Terapéuticas • Terapia Individualizada • Una o dos veces a la semana de una duración de 2 horas. • Una relación de desarrollo cercano, relación interpersonal con un adulto diferente a los padres. Trabaja problemas intra-psíquicos.

25. Programas de Actividades Terapéuticas 2. Terapia de Grupo • Trabajar en grupos dinámicos, cohesionados, con roles y normas. Hay un Feedback entre los miembros del grupo.

26. Programas de Actividades Terapéuticas 3. Terapia Familiar • Hay diferentes formas: terapia familiar tradicional, grupos multifamiliares, clases de educación para padres, grupos de soporte para padres, terapia conyugal y servicios dentro del hogar. • La oportunidad de enfocar la dinámica familiar en facilitar cambios dentro del medio ambiente del hogar.

27. Programas de Actividades Terapéuticas 4. Actividades Terapéuticas • Los pacientes aprenden vías constructivas usando el tiempo libre en actividades que fomentan el trabajo en equipo, cooperación, y compromiso en la tarea. • Los niños y adolescentes deberían permanecer como miembros activos dentro de la comunidad ( Kiser and Pruitt, 1997).

28. Programas de Actividades Terapéuticas 5. Educación • La vida y los problemas de la mayoría de los niños y adolescentes gira alrededor del colegio y las actividades relacionadas. • Los servicios ambulatorios satisfacen estas necesidades en los servicios educacionales de muchas diferentes maneras.

29. Programas de Actividades Terapéuticas 6. Gestión clínica • Desde la supervisión médica para pacientes con inestabilidad en los momentos críticos hasta consultores médicos para pacientes con bajo nivel de riesgo y sólo con presentación de sintomatología moderada.

30. Población especial Los programas ambulatorios tienen que ser viables en una amplia población especial: pacientes con trastornos alimentarios, abusos de alcohol y drogas... más bien para población no psiquiátrica( epilépticos...).

31. Población especial • Adolescentes antisociales: intensiva terapia social y grupal, recreativa, servicios de educación especial. • Niños pre-escolar (víctimas de abusos físicos y sexuales, con trastornos del comportamiento y trastornos severos emocionales):programas de comunicación y lenguaje, socialización, desarrollo de habilidades de interacción padres-hijos.

32. Límites y complicaciones A.Es importante que los centros ambulatorios contemplen la posibilidad de actitudes agresivas y comportamientos fuera de lo normal por parte del paciente.

33. Límites y complicaciones B.El número de profesionales. La mayoría de servicios ambulatorios opera con un número reducido de profesionales. El número depende de la intensidad de los cuidados y el grado del trastorno. • PHP: 1 profesional por cada 4 pacientes./ IOP: 1:8 o 1:10 • Esto provoca estrés y burnout.

34. Ventajas y Desventajas de los Servicios de Salud de Comportamiento Ambulatoria para niños y adolescentes Ventajas: • Permite a los pacientes permanecer con sus familias. • Anima a las familias a ser responsables de los pacientes mientras se les ofrece la oportunidad de aprender nuevas pautas de interacción. • Suministra cuidados parciales para los pacientes y así eliminar aquella carga a los padres durante una parte del día.

35. Ventajas: • Suministrar cuidados a los pacientes con una ruptura desde un sistema familiar disfuncional y un medio ambiente caótico. • Evita los efectos yatrogénicos del tratamiento intra-hospitalario, así como la dependencia y la deshumanización. • Suministra la libertad a los pacientes para continuar desarrollándose dentro de actividades extra-curriculares, así como trabajar a media jornada y en asuntos sociales.

36. Ventajas: • Se ataca menos el estigma social. • La transición de tratamientos de menos intensidad a más intensidad es facilitado. • Permite más flexibilidad de la intensidad y frecuencia de los tratamientos dentro de los programas, que en los programas internos. • Evaluaciones psiquiátricas comprehensivas pueden ser realizadas sin la interrupción del ambiente del niño y adolescente. • Ofrecen una gran variedad de experiencias terapéuticas en comparación con las unidades hospitalarias.

37. Desventajas: • Algunas veces es necesario quitar al niño o adolescente temporalmente de su ambiente familiar. • Los resultados de la franqueza de los cuidados ambulatorios de salud dentro de un alto nivel de riesgo implica dentro del tratamiento algunos pacientes con desórdenes del control del impulso. • Crea más estrés para los profesionales a causa de un aumento de los riesgos y necesidades de trato con los problemas de cada día.

38. Desventajas: • Hace mas fácil para los niños y sus familias dejar el tratamiento que los programas intra-hospitalarios. • Problemas con el transporte y de la convivencia en el día a día. • Pueden interferir con las actividades rutinarias del día, tales como el colegio, deporte... • El coste de estos servicios para los padres puede ser sustancialmente más alto que los servicios intra-hospitalarios más caros.

39. Crisis en la dirección y vinculación hospitalaria • Los Servicios de Salud de Comportamiento Ambulatorio que intentan acortar o eliminar la hospitalización deben tener procedimientos adecuados para hacer frente a emergencias que requieran un tratamiento inmediato y que puedan desembocar en una crisis.

40. Crisis en la dirección y vinculación hospitalaria • A un nivel más intensivo los proveedores de cuidados ambulatorios deben tener un sistema integrado de emergencia que permita un acceso en tiempo real a la información del tratamiento. • Este sistema de gestión debe tener:

41. Crisis en la dirección y vinculación hospitalaria • Un servicio telefónico de atención al paciente disponible 24 horas al día, los 365 días la año. • Un servicio telefónico de atención destinado a los familiares del paciente. • Unas unidades psiquiátricas y pediátricas de internamiento de pacientes.

42. Servicios de alta y cuidados posteriores • Todos los servicios relacionados con dar de alta siempre suponen una parte integral del tratamiento, empezando desde su puesta en marcha y continuando con todos los cuidados posteriores. • Durante el proceso del tratamiento los progresos que hay hacia la transición ( darse de alta) están continuamente monitorizados por el equipo de tratamiento, recibiendo en todo momento un input por parte de los familiares del paciente.

43. Investigación y Evaluación La calidad en el cuidado • La hospitalización parcial y otros tipos de hospitalizaciones no residenciales comparten muchas técnicas y tratamientos, difiriendo en temas como el tratamiento intra-hospitalario y las visitas externas. • Existen diferentes indicadores de la calidad en el cuidado en función de si estamos evaluando los servicios ambulatorios o una hospitalización de 24 horas de cuidados.

44. La calidad en el cuidado • Una vez definida la población de pacientes que se desean atender, se debe ofrecer unos servicios estandarizados, pero que aseguren que los cuidados ofrecidos están sujetos a la más alta seguridad. • Otros indicadores de la calidad en el cuidado serían la eficiencia a nivel de costes y el nivel de satisfacción del cliente. • Finalmente para todos los ambulatorios la accesibilidad es un factor crítico.

45. Resultado del tratamiento • La investigación en la efectividad de un tratamiento en psiquiatría ha determinado que es un proceso complejo y con un amplio abanico de factores. • Otro punto a tener en cuenta es que es difícil definir cómo de efectivo puede llegar a ser un tratamiento.

46. Resultado del tratamiento • Se han realizado diferentes investigaciones en la eficacia de los tratamientos por diversos autores, pero únicamente uno o dos estudios se han hecho de forma controlada. • A modo de resumen de estos dos estudios, la tendencia es positiva a nivel de eficacia, y los niños ganan en relación ( se relacionan mejor con la gente)y en la escuela ( tienen un mejor rendimiento académico).