Tanımlama

2. The Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS)’ye göre: Tanımlama Basınç odasında, 1 ATA* (760mmHg) den daha yüksek basınç altında hastaya maske, özel başlık, endotrakeal tüp ile veya ortamdan aralıklı olarak %100 oksijen solutulması işlemidir * ATA: Atmosphere Absolute

3. Hiperbarik oksijen tedavisi; Solunumun ventilasyon, transport veya diffüzyon fazlarındaki aksaklıklara bağlı ortaya çıkan hipoksinin tedavisinde kullanılan bir yöntemdir

4. 1662 Henshaw “domicilum”(ilk oda) 1872 Klinik uygulama 1930 Drager dekompresyon hastalığı Behnke Shaw Amerikan ordusunun araştırmaları 1950-60 HBO tedavi modalitesi Türkiyede ise 1950 li yıllarda deniz kuvvetlerine basınç odalı kurtarma gemileri alınarak başlanmıştır Tarihçe

5. GATA HAYDARPAŞA ASKERİ HASTANESİ ESKİŞEHİR HAVA HASTANESİ GÖLCÜK DENİZ HASTANESİ İ.Ü.İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ TSK REHABİLİTASYON MERKEZİ Türkiye

6. OKSİJENİN Plazmada çözünürlüğünün, parsiyel basıncının ve konsantrasyonunun 20 kat artmasına dayanır HBO Tedavisinin Etki Mekanizması

7. Diğer gazlar Nitrojen CO2 Oksijen Atmosfer bir gaz karışımıdır. Bu karışımın; %78.08 %0.04 %20.94 Pratik açıdan • %21 i oksijen • %79 u nitrojendir

8. 1 ATA’da hava 0.3 ml O2 plazmada çözünür 3 ATA’da %100 O2 6.8 ml O2 plazmada çözünür HBO Tedavisinin Fizyolojik Temeli 1 gr Hb 1.34 ml O2 100ml kan 15 gr Hb 20.1 ml O2 %100sature olursa

9. 1 ATA da 100 ml arteryel kanda 20 ml O2 • 100 ml venöz kanda 14 ml O2 • 6 ml O2 dokuda kalır Aynı zamanda 3 ATA % 100 O2 solumada plazmada çözünen O2 miktarıdır

10. İki atmosfer basınçta oksijen normal seviyedekinin birkaç katı daha fazla oranda eriyebilmekte ve doku oksijenasyonunu belirgin şekilde arttırmaktadır. Plazmada eriyen oksijen yüksek bir potansiyel ile kapillerlerden etrafını çeviren dokuya diffüze olabilmektedir.

11. Basınç Odaları Monoplace O2 Multiplace O2+Hava

12. Monoplace Klostrofobik Full O2 içerir Yangın riski Düşük maliyet Portabl Multiplace Hasta ile temas olası Girişim olanağı O2 maske ile verilir Daha az yangın riski Kros infeksiyonriski Odaların Karşılaştırılması

13. Gaz kanunları Boyle kanunu Basıncın artışıyla, dolaşımdaki ve dokulardaki gazların hacimleri ve gaz kabarcıklarının çapları küçülür Dalton kanunu Bir gaz karışımının basıncı, karışımı oluşturan gazların parsiyel basınçlarının toplamına eşittir Henry kanunu Eriyen gazın yoğunluğu=(Basınç)X(Erime katsayısı) Basınç artınca plazmada oksijenin çözünürlüğü artar

14. Normal3ATA PaO2 : 100 mmHg 2000 mmHg PtO2 : 55 mmHg 500 mmHg C(a-v)O2: 3 ml/L 60 ml/L Karşılaştırma Hb olmadan doku oksijenasyonunu sağlayabilmek Daha uç noktalara ulaşabilmek

15. Doğrudan doğruya basınca Kan akımındaki değişikliğe, Dokulara ve hücrelere bağlıdır. Oksijen farklı dozlarda farklı etkiler ortaya çıkaran bir ilaç gibi etkili olur HBO Tedavisinin Etkisi

16. Mekanik etki veya basıncın direk etkisi, Vücuttaki tüm dokularda, kanda ve hücrelerde oksijen parsiyel basıncının artışı HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASI İLE İKİ TEMEL ETKİ OLUŞUR

17. Boyle kanununa göre, basıncın artışıyla, dolaşımdaki ve dokulardaki gazların hacimleri ve gaz kabarcıklarının çapları küçülür. Kabarcıklar küçüldükce yüzey gerilimi artacağından, çap belli bir değere düştükten sonra kollabe olup absorbe edilir. Dekompresyon hastalığı İatrojenik hava embolisi Basıncın Direk Etkisi

18. Hiperoksijenizasyon etkisi Yara iyileşmesine etkisi Vazokonstrüksiyon etkisi (anti ödem etki) Neovaskülarizasyon Enfeksiyonlara olan etki Artmış Oksijen Konsantrasyonu ve Basıncının Etkileri

19. Sekonder Etkileri Vazokonstriksiyon Anjiogenezis Fibroblast proliferasyonu Lökosit oksiditatif öldürme Toksin inhibisyonu Antibiyotik sinerjisi Primer EtkileriHiperoksijenasyonGaz kabarcığının küçültülmesiKitle etkisi

20. Tüm dokularda ve vücut sıvılarında oksijen konsantrasyonu ve parsiyel basıncı yükselerek çok etkili bir oksijen diffüzyonu sağlanır Hiperoksijenizasyon-I

21. Mitokondrial O2 parsiyel basıncını artırıp enzimatik reaksiyonların devamını sağlar. Tüm hücrelerde aerobik metabolizmanın devam etmesi sağlanır Hiperoksijenizasyon-II

22. Doku kan akım hızı dokulara oksijeni taşıması bakımından doku oksijen parsiyel basıncı ile ilgilidir. En etkili hücresel oksijenlenme çok yüksek arteriel PO2 de ve çok düşük kan akımı hızında olur. HBO tedavisi vazokonstriksiyonla kan akımını azaltıp çok yüksek arteriyel PO2 oluşturup en etkili ve en iyi hücresel oksijenlenmeyi sağlar. Hiperoksijenizasyon-III

23. Vazokonstrüksiyon • O2 dokuda PO2 artırırken, eş zamanlı olarak da vazokonstrüksiyon yapan tek ilaçtır • Alfa adrenerjik reseptörlere etki yapar, • Hasarlı dokuda kan akımı ve diapedezi %10-25 azaltıp, plazma O2 içeriğini 10 kat artırır • Oksijenin kapiller difüzyon mesafesini artırıp greft yerlerinde intertisyel ödemi azaltır, yanık, crush injuri ve kompartman sendromunda kullanılır

24. Antiödem Etki HBOnun oluşturduğu vazokonstruksiyonla; • kapiller kan basıncı düşer • diapedez ve vasküler permeabilite azalır

25. Böylece transkapiller sıvı geçişi azalarak ekstravasküler sıvı rezorpsiyonu hızlanır. Intersitisyel sıvı basıncı düşer hipoksi ve iskeminin yaptığı ödem geriler. HBO nun anti ödem etkisinden; Yanıklarda, Serebral ödemde, Periferik travmalarda, Embolilerde, Purpura fulminans tedavisinde faydalanılmaktadır.

26. Yaraya Etki - I Yaralanmış doku hipoksiktir. Parsiyel oksijen basıncı 5-15 mmHg’ya hatta sıfıra düşer.

27. Yaraya Etki - II Yara iyileşmesi için gerekli kollajenin fibroblastlarca sentezlenmesi için minimum 30-40mmHgortalama 80 mmHg parsiyel oksijen basıncı gereklidir

28. Yaraya Etki - III HBO yaralı dokuda oksijen parsiyel basıncını 250-300 mmHg ya yükselterek fibroblast proliferasyonunu artırıp , kollajen sentezini ve kollajen matriksin gelişimini sağlar

29. Osteoblastik ve osteoklastik aktivasyonu artırarak osteogenezisi hızlandırır. HBO Tedavisi Oksijen Parsiyel Basıncını Enfekte kemikte 23 mmHg dan--------250 mmHg ya çıkarmış. Sağlam kemikte 45 mmHg den-------322 mmHg ya çıkarmıştır Kemik Dokuya Etki

30. Neovaskülarizasyon Etkisi • Hiperbarik ortamda oksijen kapiller proliferasyonu uyarır (anjiogenesis) Fibroblastların uyarılması kollajen sentezini artırarak yeni kapiller ağa zemin desteği sağlar. • Damar yapımının temel maddesi olan mukopolisakkarit sentezini hızlandırıp artırarak yeni kapiller ağın gelişimini hızlandırır Greft/flap korunması Osteoradyonekrozis Radyoendoartrites obliterans Kronik yaralar

31. PMNL ve makrofajlar bakteriel enfeksiyonlara karşı savunma mekanizmalarının en önemlileridir PMNL’lere antimikrobik aktiviteleri için oksijen gerekir Enfeksiyonlara Etki-I

32. Oksijene bağlı mikrop öldürücü aktivite,moleküler oksijenin indirgenmesiyle oluşan süperoksit anyon-hidroksil radikalleri ve tek oksijen atomunun oluşmasıyla gerçekleşir. Fagositozis: NADPH oksidaz ile aktive edilir ve oksijenin süperoksit anyona indirgenmesi ile de katalize edilir Enfeksiyonlara Etki-II

33. HBO tedavisi ile enfeksiyon bölgesinde hiperoksi oluşturulup PMNL’nin çok fazla serbest oksijen radikali oluşturması sağlanarak enfeksiyonla mücadeleye yardımcı olunur. Enfeksiyonlara Etki-III

34. HBO tedavisi sırasında hipoksik enfeksiyon bölgesinde oluşan aşırı oksijen radikalleri bakterinin amino asit metabolizmasını ve protein sentezini bozarak enfeksiyonlarla mücadeleye yardımcı olur. Enfeksiyonlara Etki-IV

36. HBO antibiyotiklerin optimal bir etki yapabilmeleri için gerekli olan doku oksijen basıncını sağlar. Örneğin; aminoglikozitlerin etkisi anoksik ortamda azalır. Çünkü oksijen ilacı bakteri içine taşımak için gereklidir. O2 indirekt sinerji ile yaralı dokunun düşük pH’ını yükselterek Ortamı hiperoksik yaparak Sinerjik etkiyle bazı antibiyotiklerin (vankomisin, aminoglikozid, sülfonamid, kinolon) etkinliğini artırır Antibiyotik Aktivitesine Etki

37. HBO toksinlerin direk üretimini engelleyerek yada etki metabolizmasını etkileyerek antitoksik ozellik gösterir Clostridial alfa toksin Lesitinaz Clostridial alfa toksin Lesitinaz CO zehirlenmesi Hemoglobine ve sitokrom enzimlerine bağlanmış olan CO’ nin eliminasyonunu hızlandırır. Plazmada yeterince çözünmüş oksijen taşınarak doku metabolizmasının ve yaşamının devamını salar. Normobarik şartlarda COHb in yarılanma ömrü 5.5 saat iken, 3 ATA da HBO tedavisi ile 23 dk’ya iner. Anti Toksik Etki

38. Bir gaz vücutta artınca diğerleri uzaklaştırılır Özellikle basınç altında yani HBO tedavisi esnasında gerçekleşir Bu durum CO ve siyanid intoksikasyonu tedavisinin temellerini oluşturur Kitle Etkisi(gas wash out)

39. Neden ne olursa olsun oksijen defisiti beyin dokusundaki patolojik değişikliklerin kötü döngüsünü başlatır. Primer beyin harabiyeti- hipoksi- ödem- hipoksinin artışı- sekonder beyin harabiyeti Bu zinciri kırmak için beyin dokusuna uygun oksijeni ulaştırabilmek amacı ile hipokside HBO tedavisi uygulanmaktadır. HBO-Hipoksi

40. Post-iskemik ödemde azalma ATP’de azalmayı kısıtlar Laktat birikimini azaltır İskemi

41. İmmun sistem Oksijen transportu Hemodinami Hipoksi /Ödem azaltma İskemi/İnfeksiyon’a karşı konak yanıtını artırma HBO ?

42. Kalp hızı Kontraktilite Strok volum C.O. AKB SVR HBO’nun KVS’e Etkileri

43. Vital organlara kan akımı ve oksijen sunusunun azaldığı her yer HBO için uygulama alanıdır

44. Dekomprasyon hastalığı Arteryel gaz embolisi Karbon monoksit intoksikasyonu Mutlak Endikasyonları

45. CO, siyanid, duman intoksikasyonu Klostridial myositis ve myonekrozis Crush injurüler Bazı problemli yaralar İleri derecede ciddi anemiler İntrakranial apseler Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonları Refraktör osteomyelit Deri flap/greftleri Gecikmiş radyasyon injirüsü Termal yanıklar UHMS Endikasyonları

46. Gaz sıkıştırılınca hacmi azalacaktır. Örneğin; basınç 3 kat artınca hacimde 2/3 azalacaktır Gazın hacmindeki bu azalma gaz embolisi ve dekompresyon hastalığında tedavi yaklaşımı olarak kullanılmaktadır. Arteryel Gaz Embolisi

47. Dekompresyon sonucu dokularda oluşan ya da pulmoner barotravmayla dolaşımda serbeştleşen inert gaz baloncukları, akut dekompresyon hastalığı (DKH) olarak bilinen durumu ortaya çıkarabilir. Baloncuklar direk ya dadolaylı olarak doku hasarı oluştururlar Akut Dekompresyon Hastalığı

48. Karbonmonoksid (CO) zehirlenmeleri kazaen veya intihar amacı ile olmaktadır. ABD’de ilk yardım servislerine CO zehirlenmesi nedeni ile yılda 40.000 dolayında başvuru olmakta, 1000 kadarı ölümle sonlanmaktadır. İlk yardımda değerlendirilen olguların %5-6 sı HBO tedavisi görmektedir. CO oksijene bağlanarak dokulara oksijenin gitmesine engel olmaktadır. Oksijen, özellikle hiperbarik oksijen CO’in vücuttan atılımını hızlandırmakta, beyin ve kalp gibi duyarlı dokulara oksijenin gitmesini sağlamaktadır. CO zehirlenmesinde geleneksel olarak HBO tedavisinin kullanılma mantığı budur. CO İntoksikasyonu

49. CO tetiklediği sitrik oksitten oluşan oksidanlar damar zedelenmelerine neden olmaktadır. CO aynı zamanda hücre enerji metabolizmasında bozulmaya ve oksijen serbest radikallerin intrasellüler üretimine neden olarak SSS hücrelerinde zedelenmeler oluşturmaktadır. Hayvan deneyleri normobarik oksijenin değil ama, hiperbarik oksijenin bu mekanizmaları bloke ettiğini göstermiştir. Hafif-orta derecede CO zehirlenmesi olan ve HBO tedavisi gören 30 olguda 3 aylık takipte hafıza kaybı, kognitif bozukluk veya diğer geç olarak ortaya çıkan nörolojik sekel saptanmamış, ancak normobarik oksijen verilen 30 olgunun 7 sinde istatiksel olarak anlamlılık gösteren bu tür komplikasyonlar görülmüştür (Thom S R et al.Delayed neurologic sequela after carbonmonoxide poisoning:prevention by treatment with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med.1995; 25:474-480).

50. Bütün olgulara yüksek akımlı, geri dönümlü olmayan (nonrebreathing) maske aracılığı ile %100 Oksijen başlanmalıdır. Zehirlenme şiddetli ise ve %100 oksijen verilirken semptomlar 4-6 saat içinde hala devam ediyor ise HBO tedavisine geçilmelidir. %100 oksijen ile semptomlar kayboluyorisedaha fazla tedaviye gerek yoktur.