1 / 61

HEMODİYALİZ HASTALARINDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ

HEMODİYALİZ HASTALARINDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ. Dr.Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Transplantasyon Ünitesi. HD’de HT Tedavisi: PLAN. Sıklık ve Tanım Patogenezi Kan Basıncı Ölçümü..Hangi yöntem? Hedef Kan Basıncı? Tedavi?. HD’de HT sıklığı: %50-85

thuyet
Download Presentation

HEMODİYALİZ HASTALARINDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. HEMODİYALİZ HASTALARINDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Dr.Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Transplantasyon Ünitesi

  2. HD’de HT Tedavisi: PLAN • Sıklık ve Tanım • Patogenezi • Kan Basıncı Ölçümü..Hangi yöntem? • Hedef Kan Basıncı? • Tedavi?

  3. HD’de HT sıklığı: %50-85 PD’de HT sıklığı: %30

  4. CHARRA B.Hemodialysis International 2007; 11:21–31

  5. Kronik HD Hastasında HT Sıklığı(N=65393, ortalama yaş 61, SKB >140 veya DKB >90 mmHg) Iseki et al. Ther Apher Dial 2007;11:183-188

  6. Pre / Postdiyaliz UK Kan Basıncı Hedeflerine Ulaşma Oranları1 haftalık gözlem verileri(prediy<140/90 veyapostdiy<130/80 mm Hg) Davenport et al. Kidney International 2008; 73: 759-754

  7. KB Kontrol Oranları (N=2360) Davenport et al. Kidney International 2008; 73: 759-754

  8. TND-2010

  9. TND-2010

  10. HD’de HT: Tanım • K/DOQI 2005 Diyaliz Hastasında KVH Kılavuzu: • Prediyaliz kan basıncı <140/90 mmHg • Postdiyaliz kan basıncı <130/80 mmHg • (Kanıt Düzeyi C) • K/DOQI 2006 HD’de Yeterlilik Kılavuzu Güncellemesi • Spesifik bir kan basıncı hedefi / sınırı vurgulanmamıştır. Volum kontrolü, diyette sodyum kısıtlaması ve yüksek diyalizat sodyumundan kaçınılması önerilmiştir. • K/DOQI 2007 Diyabet ve KBH İçin Klinik Uygulama Kılavuzu • Diyaliz hastaları için spesifik bir sınır önerilmemiştir, ancak Evre 1-4 Diyabetik KBH’da <130/80 mmHg önerisi yapılmıştır • (Kanıt düzeyi B)

  11. HD’de HT: Patogenez • Na atılım kapasitesinin azalmış olmasıyla ilişkili Na* ve volüm fazlalığı* • Primer vasküler hastalığa veya bölgesel iskemiye bağlı olarak gelişen RAS aktivasyonu • Sempatik sinir sistemi aktivasyonu • Endotel kaynaklı vasodilatör (endotelin)ve vasokonstriktörlerin (NO) dengesinin bozulması • ADMA düzeylerinin artması • Renalaz enzimi aktivitesinin azalması • EPO kullanımı • HiperPTH’ye bağlı intrasellüler Ca artışı ? • Arteriyel kalsifikasyon, ateroskleroz, arteriyel sertlik • Esansiyel HT ve uyku-apnesi

  12. HD’de Kan Basıncı Ölçümü: Hangi Yöntem? • Prediyaliz SKB, interdiyalitik kan basıncı ortalamasından 10 mmHg kadar yüksektir • Postdiyaliz SKB, interdiyalitik kan basıncı ortalamasından 7 mmHg düşüktür • Postdiyaliz KB, interdiyalitik ölçümlerle daha iyi koreledir • Ambulatuar Kan Basıncı Monitorizasyonu (AKBM): • Prognostik önemi vardır • Kan basıncı kontrolü kötü hastalarda önerilebilir • “Sistolik Yükü” saptamak için kullanılabilir • Evde kan basıncı izlemi • HT’nin saptanmasında rolü vardır • Prognostik önemi vardır

  13. Evde Kan Basıncı Ölçümü ve AKBM Sonuçlarının Prognostik Değeri HD Ünitesindeki Ölçümlerden Fazladır!N:150, 24 ay izlem, 4 HD merkezi, SKB değerleri Alborzi et al. CJASN 2007;2:1228-1234

  14. HD HASTASINDA OPTİMAL KAN BASINCI • Diyaliz hastalarında KB hedeflerinin araştırıldığı randomize – prospektif çalışma yoktur, genel populasyondaki veriler kullanılmaktadır • Hedef KB’yi etkileyebilecek faktörler: • Hastanın kardiyak durumu • Nörolojik durumu • Komorbiditesi, yaşı….. • Prediyaliz <140/90 mmHg-Postdiyaliz <130/80 mmHg • Hastanın klinik durumu uygunsa: AKBM’de gündüz <135/85 mmHg, gece <120/80 mmHguygun hedefler olabilir

  15. HD HASTASINDA OPTİMAL KAN BASINCI U Hedef değerler tartışmalı olmakla birlikte, HD hastalarında hem aşırı düşük ve hem de aşırı yüksek sistemik kan basıncı değerleri artmış mortaliteyle birliktedir!! J Kidney Int 2008;73:667-668 J Am Soc Nephrol 2007; 18:2377 Am J Kidney Dis 1999; 33:507 Kidney Int 1998; 54:561 Am J Kidney Dis 2006; 48:606

  16. 4500 HD hastası • Prediyaliz SKB <110 mmHg, postdiyaliz DKB >110 mmHg ve SKB >180 mmHg ise mortalite artıyor (1) • 56338 yeni diyaliz hastası ve 69590 kronik HD hastasında yapılmış bir gözlemsel çalışmada • SKB <120 mmHg ve 160-180 mmHg arasında olanlarda mortalite riski 2.63 ve 3.68 kat artmış bulunmuş(2) • 13792 HD’ ye yeni başlamış hastada, retrospektif olarak K/DOQI kılavuzu hedeflerine ulaşım ve mortalite araştırılmış(3) • Prediyaliz KB hedefi olan <140/90 mmHg ulaşan hastalarda 1.9 kat artmış mortalite bildirilmiş • Düşük kan basıncı vasküler erişim yolu problemleriyle ilişkili bulunmuş (4) (1) Am J Kidney Dis. 1999;33(3):507.(2)Am J Kidney Dis. 2006;48(4):606. (3)J Am Soc Nephrol. 2007;18(8):2377.(4) Am J Kidney Dis. 1994;24(5):785.

  17. 40933 HD hastası, izlem süresi 15 ay • Prediyaliz SKB<110 mmHg ise mortalite 1.6 kat artmış • Prediyaliz DKB<50 mmHg ise mortalite 2 kat artmış [1] • 16939 HD hastası, izlem süresi 12-24-36 ay • Prediyaliz SKB <130 mmHg ise mortalite artmış • 36 ay izlemde ise mortalite artışı SKB>150 mmHg olan grupta daha belirgin bulunmuş [2] [1]Kalantar-Zadeh et al. Hypertension. 2005;45(4):811 [2]Stidley et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17(2):513

  18. Diyaliz Hastasında Kan Basıncı ve Mortalite İlişkisi:Gözlemsel Çalışma Luther JM Kidney Int 2008;73:667-668

  19. KB kontrolünün, diyaliz hastalarında riskleri ve faydalarının araştırıldığı yüksek güçlü çalışmalara ihtiyaç vardır • Daha yüksek KB değerlerinin daha iyi sonuçlarla ilişkili görünmesi bulgusu -REVERSE EPIDEMIOLOGY- DİKKATLİ YORUMLANMALI ..…..NEDENSEL İLİŞKİ Mİ ? • Düşük kan basıncı • Komorbiditeyle ilişkili olabilir • Altta yatan ciddi hastalıklara işaret edebilir • Hedeflerbireysel hasta karakteristiklerine göre ayarlanmalı

  20. HD’de Nabız Basıncı (NB) • N: 44,000 diyaliz hastası, retrospektif bir çalışma • 1-yıllık mortalite mortalite riskini arttırıyor (SKB düzeltmesi yapıldıktan sonra da) Association between pulse pressure and mortality in patients undergoing Maintenance hemodialysis.JAMA. 2002;287(12):1548.

  21. HD’de NB • UF ile SKB’de DKB’den daha belirgin bir düşüş ortaya çıkar • Pre-diyaliz NB <55 mmHg, post-diyaliz NB >60 mmHg ise mortalite riski artmaktadır • HD süresince NB değişikliği az olan hastalar daha hipervolemiktir • NB, diyaliz süresince azalan hastalarda hospitalizasyon sıklığı ve mortalite daha düşük bildirilmiştir

  22. HD Hastasında Diurnal Varyasyonun Kaybolması ve Nokturnal HT • HD hastasında artmış kardiyovasküler riskle birliktedir Non-dipping is a potent predictor of cardiovascular mortality and is associated with autonomic dysfunction in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2003;18(3):563.

  23. HD’de HT: Tedavi • Volüm kontrolünün sağlanması • Uzun ve/veya daha sık diyaliz • Diyalizat Na+ ve diyetle tuz alımının azaltılması • Antihipertansif ilaç tedavisi

  24. KURU AĞIRLIK (1) • Hipervoleminin düzeltilmesi diyaliz hastalarının önemli bir kısmında KB kontrolü sağlayabilir • İnterdiyalitik kilo alımının fazla olmaması sağlanmalıdır • Tuz tüketiminin kısıtlanması, susuzluk hissini azaltacaktır • Günler, haftalar içinde “kuru ağırlığa” ulaşılmalıdır:

  25. KURU AĞIRLIK (2) • Diğer aşikar bir neden olmaksızın, UF ile KB’nin hipotansif düzeylere inmesi • Thomson ve ark. • Normal KB değerlerine ulaşılması veya hipovolemi semptomlarının ortaya çıktığı vücut ağırlığı • Henderson ve ark • Oturur durumda KB hedeflerine ulaşılması ve postdiyaliz semptomatik ortostatik hipotansiyon ve klinik hipervolemi bulgularının olmadığı vücut ağırlığı • Antihipertansif kullanılmaksızın, diyaliz seansı sonundan bir sonraki seansın başlangıcına kadar normotansif kalınan vücut ağırlığı • Charra ve ark • Hipovolemi veya hipervolemiye ait minimal semptomların olduğu, tolere edilebilir en düşük postdiyaliz vücut ağırlığı • Agarwal ve Sinha

  26. KURU AĞIRLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ • Klinik bulgular (mukozalar, ortostatik değişikler, BVD, PTÖ..) • Biyoimpedans pletismografi • Vena cava inferior çapı • Natriüretik peptidler • Prediyaliz ANP volümle ilişkili olabilir, ancak postdiyaliz ölçümler kuru ağırlığın saptanmasında güvenilir değildir • Kan volümü monitorizasyonu • AKBİ 149/89 mmHg • 8 haftada -2 kg Agarwal R, Weir M.Clin J Am Soc Nephrol 5: 1255–1260, 2010

  27. Charra B. Hemodialysis International 2007; 11:21–31

  28. Diyaliz seansı sırasında volüm replasmanı gerektiren hipotansif ataklar sıvı çekimini güçleştirebilir • Antihipertansiflerin kullanımı • Kısa sürede hızlı sıvı çekimi • Yaklaşım ne olmalıdır? Antihipertansifler dereceli olarak kesilmeli, dereceli bir şekilde ve zamana yayarak sıvı çekimi yapılmalıdır • Diyalizat Na+ sının olması gerekenden yüksek olduğu durumlarda, hastalar kronik hipervolemik hale gelebilirler: • Diyalizat Na+ sına müdahale edilmelidir • Özellikle diyalize yeni başlamış hastalarda, kuru ağırlığa ulaşılmasıyla KB kontrolü arasında bir süre geçebilir -LAG FENOMENİ-

  29. DİYALİZAT Na+ KONSANTRASYONU • Diyalizat Na+ / Plazma Na+ >1 ise susuzluk hissi, artmış interdiyalitik kg alımı ve HT ile birliktedir(1) • Diyalizat Na+ konsantrasyonunun 155’den 135 mEq/L’ye düşürüldüğü grup ile standart konsantrasyon olan 140 mEq/L ile karşılaştırıldığı bir randomize crossover çalışmada(2): • AntiHT ilaç sayısı azalmış • Postdiyaliz KB 133/69 mmHg’dan 126/66 mmHg’ya düşmüş. • Standar değil hastaya göre değişken sodyum protokolleri gereken hastalarda uygulanabilir • Düşük diyalizat Na+ konsantrasyonu (140’dan 135’e dereceli olarak, 3-4 haftada 1, 1 mEq) ile birlikte diyetle alım <6 gr/gün’e düşürülmüş(3): • MAP 108 mmHg’dan 98 mmHg’ya gerilemiş • Diyaliz sırasında kramplar ve hipotansiyon artmış (1)Santos SFF.Sodium Balance in Maintenance Hemodialysis. Seminars in Dialysis 2010; 23 (6):549 (2)Flanigan MJ, et al.Dialysate sodium delivery can alter chronic blood pressure management. Am J Kidney Dis 1997; 29:383 (3)Krautzig S, et al. Dietary salt restriction and reduction of dialysate sodium to control hypertension in maintenance haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:552

  30. HD SÜRESİ VE / VEYA SIKLIĞININ ARTTIRILMASI • TASSIN DENEYİMİ ve DİĞERLERİ:(1-3) • Yavaş/uzun diyaliz ve ev hemodiyalizi yöntemleriyle antihipertansif kullanılmaksızın neredeyse hastaların tamamında kan basıncı kontrolü sağlanabilmiştir • NOKTURNAL HEMODİYALİZ: Uykuda 6-7 gece (6-12 saat) • Kısa süreli ve sık HD uygulaması • 2007 EBPG önerilerinde optimal volüm kontrolünün sağlandığı ancak HT olan hastalarda diyaliz süresi ve / veya sıklığının arttırılması önerilmektedir (4) (1)Chazot C, et al. Interdialysis blood pressure control by long haemodialysis sessions. Nephrol Dial Transplant 1995 (2)McGregor DO, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in patients receiving long, slow home haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1999 (3)Covic A, et al. Long-hours home haemodialysis--the best renal replacement therapy method? QJM 1999 (4)Tattersall, et al. European best practice guidelines on haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(Suppl 2):

  31. Charra B. Hemodialysis International 2007; 11:21–31

  32. Charra B. Hemodialysis International 2007; 11:21–31

  33. Hipertansif HD Hastalarında Kuru Ağırlığın Azaltılmasının İnterdiyalitik Ambulatuar Sistolik ve Diyastolik Kan Basınçları Üzerine Etkisi Agarwal et al. DRIP Study Hypertension 2009; 53: 500-507

  34. AntiHT Tedavi • Haftalar içinde kuru ağırlığa ulaşılmalı • Hedef KB’ye ulaşılamadıysa, antihipertansif ilaçlar • Kalsiyum kanal blokerleri (KKB) : Angina pectoris, sistolik hipertansiyon, yaşlı hastalar • ACEİ-ARB (RASi): KKY, MI, DM • Beta blokerler (BB) : Post-MI hastalar, angina pectoris, taşiaritmiler

  35. Hipertansif diyaliz hastalarının %25-30’undayeterli volum kontrolüne rağmen antihipertansif kullanımı gerekebilir • Antihipertansiflerin mortalite üzerine olumlu etkileri olabilir • KV olayların azalması • Kardiyovasküler ve tüm nedenlere bağlı mortalite azalıyor • Antihipertansiflerin birirleriyle karşılaştırıldığı çalışma yok • RAS inhiitörlerinin, BB’lerin ve KKB’lerinin placebo veya konvansiyonel tedaviyle karşılaştırıldığı az hasta sayılı çalışmalar mevcut • Antihipertansif gruplarının birbirine karşı bir üstünlüğü yok, eşlik eden hastalıklara göre seçim yapılabilir

  36. Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290–297

  37. Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290–297

  38. Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290–297

  39. Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290–297

  40. Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290–297

  41. Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290–297

  42. Beta Blokerler ve Mortalite: USRDS Waves 3 and 4 Studyn:11142, İzlem süresi 7 yılDiyaliz Hastalarının Sadece %8,5 i Beta Bloker Kullanmakta….! Unadjusted HR Adjusted HR Foley et al. Kidney International 2002;62:1784-1790

  43. Karvedilol dilate KMP’li diyaliz hastalarında 2 yıllık sağkalımı arttırmaktadır (n:114 hasta) 1.0 .8 .6 Survival Carvedilol .4 Placebo .2 p<0.005 0.0 10 15 20 25 Time After Inclusion (months) Cice et al. JACC 2003; 41:1438-1444

  44. KarvediloldilateKMP’li diyaliz hastalarında 2 yıllık sağkalımı arttırmaktadır (n:114 hasta) KARDİYOVASKÜLER MORTALİTE EVENT-FREE SAĞKALIM 1,0 1.0 Carvedilol Carvedilol ,9 ,8 .8 ,7 ,6 ,6. Event free survival Survival ,5 Placebo Placebo ,4 .4 ,3 p<0.00001 ,2 .2 p<0.005 ,1 0,0 0.0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Time After Inclusion (months) Time After Inclusion (months) Cice et al. JACC 2003; 41:1438-1444

  45. DİRENÇLİ HİPERTANSİYON • İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYON

  46. HD’de DİRENÇLİ HT Volüm kontrolüne ve yoğun antihipertansif verilmesine rağmen kontrol edilemeyen kan basıncı yüksekliğidir

More Related