1 / 57

FEN HASTALARINDA KLİNİK İZLEM

FEN HASTALARINDA KLİNİK İZLEM. Prof. Dr. Esin ŞENOL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları AD. . AMAÇLAR. FEN-ÖNEMLİ GELİŞMELER REHBERLER HASTA KLİNİK İZLEMİNDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR MODİFİKASYONLAR SEFAPERAZON/SULBAKTAM:EAT ve İKİNCİL İNFEKSİYONLAR.

zyta
Download Presentation

FEN HASTALARINDA KLİNİK İZLEM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. FEN HASTALARINDA KLİNİK İZLEM Prof. Dr. Esin ŞENOL Gazi Üniversitesi Tıp FakültesiKlinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları AD.

  2. AMAÇLAR • FEN-ÖNEMLİ GELİŞMELER • REHBERLER • HASTA KLİNİK İZLEMİNDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR • MODİFİKASYONLAR • SEFAPERAZON/SULBAKTAM:EAT ve İKİNCİL İNFEKSİYONLAR

  3. FEN - ÖNEMLİ GELİŞMELERBodey GP; Ann Intern Med 1966

  4. FEN - ÖNEMLİ GELİŞMELER • McCabe WR, Jackson GG. Arch Intern Med 1962;110: GNBB mortalitesi %91 • EORTC, N Eng J Med 1987; 317: CAZ+AK , mortalite %9 DOKUMENTE İNFEKSİYON %65-70%25-30

  5. FEN-70-80’LERDE ALGORİTMA TÜM FEN HASTALAR 

  6. FEN-ÖNEMLİ GELİŞMELER RİSK GRUPLARI Febril, kemoterapiye bağlı nötropeni heterojen grup EPİDEMİYOLOJİ EMPİRİK GLİKOPEPTİD KULLANIMI ETKİ SPEKTRUMU GENİŞ AJANLAR Monoterapi İYİ ETKİLİ ORAL AJANLAR

  7. KANIT SINIFLANDIRMA SİSTEMİ

  8. REHBERLER • IDSA:Hughes WT, et al.CID 2002 • IHO:Link H, et al.Ann Hematol 2003;82 • SEQ:Garcia R JA,et al. Rev Esp Quimoter 2001 • Türk FEN Çalışma Grubu: Flora 2004;9(1):5:28 • Recommendations for antimicrobial use in febrile neutropenia in Japan. CID 2004;39 • ECIL:2005, Akut lösemili hastalarda antimikrobiyel tedavi önerileri,2005

  9. REHBERLER VE KANITLARGlasmacher A et al.CMI 2005;11(S5):17-23 • Otör görüşleri ve klinik çalışmalar • Geçerli literatürün tümüyle gözden geçirilmesi söz konusu değil. • Meta-analizler;yayınlanmış ve yayınlanmamış verilerin tümüyle , taraflılık dikkate alınarak, gözden geçirilmesi. • Akut MI ve streptokinaz örneği.

  10. OLGU • 36y,♂, hodgkin lenfoma, allojeneik kök hücre nakli • Nakil sonrası 2.gün ateş • FM: Lokalizasyon bulgusu yok, kateter var

  11. SORU 1:Hastaya nasıl bir tedavi başlarsınız • Pip/Tazo+Amikasin başlarım • Cefepim +Amikasin başlarım • Sef/Sulb+Amikasin başlarım • İmipenem/meropenem ile monoterapi başlarım • Pip-Tazo/Cefepim/ Sef/Sulb ile monoterapi başlarım

  12. Hospitalize Nötropenik Febril Hastaları: Tedavi Ateş (>38°C) ve lösemi (<500 mm3) Vankomisin gerekli mi? • Şiddetli mukozit • MRSA ile kolonize • Kesin Kateter İnf. • Hipotansiyon Duoterapi Monoterapi • İmipenem • Cefepim • Meropenem • Pip/Tazo Aminoglikozid + antipsödomon beta-laktam Vankomisin + antipsödomonbeta-laktam IDSA Guidelines, CID 34:730-751, 2002

  13. MONOTERAPİ-REHBERLER • Türk-FEN; MT uygulanacak hastalarda beklenen nötropeni süresi ve derinliği şartları çıkarıldı SEF/SLB ve PIP/TAZO • IDSA; komplike olmayan olgu ve direnç verileri • AGIHO:deneyimli ekip, yakın izlem • Japon Grup: SEF/SLB ve PIP/TAZO

  14. Febril Nötropeninin Empirik Tedavisi • Prospektif, çok merkezli, çift kör çalışma • 34 İtalyan merkezi (GIMEMA) • 760 erişkin hasta • Pip-tazo + plasebo vs pip-tazo + amikasin • Başarı • Monoterapi %49, kombinasyon %53 (p=.2) • Bakteremi, klinik kanıtlanmış infeksiyon ve FUO gruplarında fark yok Del Favero, et al. Clin Infect Dis 2003;33:1295

  15. Β-LAKTAM MONOTREAPİSİ VE AGA KOMBİNASYONLARIMETA-ANALİZ • 47 çalışma, 7807 hasta • 9 çalışmada her iki kolda aynı ß –laktam • Primer sonuç • Takip süresi sonunda ölüm • Sekonder sonuç • Tedavi başarısızlığı, süperinfeksiyon, yan etki • Subgruplar • Hematolojik kanser • Ağır nötropeni(<100/mm3) • Bakteremi • Kanıtlanmış infeksiyon • P. aeruginosa infeksiyonu Paul M, et al. BMJ 2003;1111

  16. Β-LAKTAM MONOTREAPİSİ VE AGA KOMBİNASYONLARIMETA-ANALİZ • Tüm nedenlere bağlı ölüm açısından fark yok (RR 0.85, 95% CI 0.72-1.02) • Monoterapi heterojen olarak daha başarılı • Her iki kolda farklı ß -laktamların kıyaslandığı çalışmalarda • Kanıtlanmış infeksiyonu veya hematolojik kanseri olanlarda • Aynı ß-laktamın kıyaslandığı çalışmalarda fark yok Paul M, et al. BMJ 2003;1111

  17. Empirik MonoterapiMetaanaliz • Monoterapide seçilen beta-laktamın sonuç üzerine etkisini araştırmak • 33 çalışma incelenmiş • Sefepimle 30. günde görülen mortalite diğerlerine kıyasla anlamlı yüksek • Karbapenemlerle modifikasyon daha az • Pseudomembranöz enterokolit başta olmak üzere, yan etki sıklığı karbapenemlerle daha fazla • Piperasilin-tazobaktam kombinasyonu ile diğerleri arasında belirgin fark yok Paul M, et al. J Antimicrob Chemother 2006;57:176

  18. Empirik Monoterapi Metaanaliz RR Sefepim Karbapenem Pip-tazo Mortalite 1.44 0.93 0.62 İnf.a bağlı mortalite 1.24 0.85 0.52 Klinik başarısızlık 1.03 0.94 0.93 Mikr. başarısızlık 0.98 0.98 0.95 Antibiyotik modif. 1.01 0.88 1.06 Glikopeptid ekleme 0.96 0.83 1.02 Antifungal ekleme 0.94 1.141.33 Süperinfeksiyon 0.87 0.89 veri yok Bakteriyel süperinf. 1.70 0.86 veri yok Yan etki 0.87 1.65 0.25 Paul M, et al. J Antimicrob Chemother 2006;57:176

  19. ß-Laktam Monoterapisi vs Aminoglikozid KombinasyonlarıMetaanaliz • Superinfeksiyon sıklığı aynı • Kombinasyon rejimi kullanlarda yan etkidahafazla • Monoterapi grubunda kullanılan ß -laktamlar “yeni” antibiyotikler • Karbapenem, pip-tazo, sefepim, seftazidim • Kombinasyon grubundakiler “eski” • Üreidopenisilin veya sefalosporin Paul M, et al. BMJ 2003;1111

  20. Sonuç • Antipsödomonal beta-laktamlar empirik tedavide güvenle kullanılabilir • Beta-laktam seçiminde • Lokal direnç verileri • Önceden beta-laktam kullanımı • Direnci indükleme potansiyeli • Yan etki profili • Sefepim çalışmalarında görülen yüksek mortalitenin ayrıntılı araştırılması gerekli

  21. Avrupa Kılavuzu-2005Monoterapi Sorgulaması • Başlangıç tedavisinde monoterapi kullanımı • Toplam 37 merkez yanıtlamış • 26 merkez (%71) monoterpi • Seftazidim (%7) • Sefepim (%13) • İmipenem (%15) • Meropenem (%16) • Piperasilin tazobaktam (%21) • 10 merkez beta-laktam + aminoglikozid • 1 merkez beta-laktam + aminoglikozid + glikopeptid ECIL-1, 2005

  22. Avrupa Kılavuzu-2005Monoterapi Sorgulaması • Modifikasyon amacıyla aminoglikozid ekleme nedenleri (22 merkez) • Ciddi sepsis (%29) • Şüpheli P. aeruginosa infeksiyonu (%26) • Şüpheli dirençli Gram-negatif inf. (%26) • Sekonder infeksiyon (%10) • Pnömoni (%5) • Kinolon profilaksisi altında empirik tedavi (%2) ECIL-1, 2005

  23. Empirik Aminoglikozid Kullanımı • Genel olarak beta-laktam monoterapisi aminoglikozid kombinasyonu kadar etkin (AI) ve daha az toksik (AI) • Ateşi süren hastalara aminoglikozid eklemek gereksiz (CII) • Mikrobiyolojik kanıtlanmış gram-negatif infeksiyonlarda aminoglikozid eklemek gereksiz (CIII) • P. aeruginosa veya dirençli gram-negatif bakteri inf.u şüphesi (CIII), pnömoni varlığında (CIII)ve direnç gelişimini engellemek için (BI) eklemek gereksiz • Tek doz uygulamak yeterli (CIII) • Sadece ağır sepsis ve septik şok halinde kullanılmalı (CIII)

  24. SORU 2:Empirik antibakteriyel seçiminizi nasıl belirliyorsunuz? • Rehberlere göre, protokolsuz • Rehberler ve merkezin protokolü var • Her hasta için değişir • Merkez izolatları ve duyarlılıklara göre • Dünyadaki ve diğer merkezlerdeki eğilime göre

  25. Başlangıç Antibiyotik Seçimini Etkileyen Faktörler Lokal/Kurumsal faktörler • Merkezdeki etken dağılımı/duyarlılık paternleri • ESBL ve VRE prevalansı Hastayla ilişkili faktörler • Son antibiyotik kullanımı (kinolon pfx) • İlaç alerjisi • Organ disfonksiyonu IDSA 2002 Guideline.CID 2002:34 AGIHO Guideline.Ann Hematol 2003 (S2) Recommandations for antimicrobial use in febrile Neutropenia in Japan.CID 2004:39 (S1)

  26. SORU 3:Empirik antibakteriyel tedavi başlanan hastaların ne kadarında ateş düşer • Tümünde • Yarıdan azında • Yarıdan fazlasında • Hiçbirinde

  27. ÇALIŞMALARDA ATEŞ DÜŞME SÜRESİ-PERSİSTAN ATEŞ SIKLIĞI • CAZ+AK→ %60 • PİP/TAZO+AK →%55 (1) • 3. gün cevap: MT→%32, KT → %45.7 • 7.gün cevap:MT →%64.2, KT → %76.6(2) • Hastaların %50’si 5-7 gün(3,4) • Ateş düşme süresi yüksek riskli hastalarda 5 gün, düşük riskli hastalarda 2-3 gün(5,6) EORTC AAC 1996 Tamura K, et al.CID 2004 DePauW et al. Ann Int Ned 1994 Ramphal et al AAC 1992) Kern WV Nengl Med J1999 Peacock JE Ann Int Med 2002

  28. PERSİSTAN ATEŞ SIKLIĞI • 3.Gün ateşi olanların %50’sinde ateş 5.gün düşüyor • 15 yıl önceki çalışmalarda ateş hastaların %35 ↓, %65 ‘in %30-50’si modifikasyonlara cevap veriyor Empirik Tedavi: %60 iyileşiyor, %20 stabil, %20 kötüleşiyor Corey L,Boeckh M.NEngl J Med 2002;346:222 DEPauw etal.Ann Hematol 1996

  29. OLGU • 48.saat ateş yanıtı alınıyor • Kültürleri (-) • Kateteri var, genel durumu iyi. • Derin nötropenik • 5 ateşsiz günü, toplam tedavide 7 günü tamamlıyor

  30. Soru:4Başlangıç antibiyotik tedavisini ne kadar sürdürelim • 2 ateşsiz gün sonra kesilebilir • 5-7 ateşsiz gün sonra kesilebilir • Toplam 2 hafta tedavi edelim • Tüm nötropeni süresince devam edelim • 5-7 ateşsiz gün sonra hastanın kliniğine göre karar verelim

  31. Tedavi Esnasında Antibiyotik tedavisi sırasında 3-5 . günlerde afebril Persistan ateş ANC <500 (7. gün) ANC >500 2 gün ANC >500 ANC <500 Yüksek risk; ANC<100, mukozit, stabil değil Afebril ve ANC>500 sonrasında 48 st Düşük risk; Klinik olarak stabil ANC>500 sonrasında 4-5 gün sonrasında kes 2 hafta devam et Değerlendir Değerlendir Afebril 5-7. günde kes Ab. devam et Hastalık yoksa ve klinik olarak stabil ise kes Adapted from Hughes WT, et al. Clin Infect Ds. 2002;34:730-51

  32. Nötropeniye Karşın Antibiyotiklerin Kesilmesi • Klinik olarak iyi • Başlangıçta düşük risk • İnfeksiyon bulgusu klinik/lab/rady.olarak yok • İnfeksiyon odağı yok 5-7 ATEŞSİZ GÜNDE KESİLEBİLİR (KANIT YOK) • Hematolojik iyileşme öngörülmüyor ,ancak klinik stabil • İnfeksiyon odağı yok • Hasta yakın gözlemde TOPLAM 2 HAFTADA KESİLEBİLİR.(C-III) • Tüm nötropeni boyunca, özelikle ANC<100/mm3 (BII) IDSA 2002 Guideline.CID 2002:34 Recommandations for antimicrobial use in febrile Neutropenia in Japan.CID 2004:39 (S1) • AGIHO:ANC<100O/mm3→EN AZ 7 GÜN DAHA

  33. Olgu • Antibiyoterapiye devam ediliyor. • Tedavinin 11.günü, ANC: 192/mm3, ateş:39°C • FM Bulguları: Kateter çevresinde hiperemi • Pa. Ac grafisi: Bilateral effüzyon • Teikoplanin ekleniyor • Kan Kültürleri alınıyor • HRCT çekiliyor.

  34. Olgu • Teikoplanin tedavisin 3. günü ateş devam ediyor • HRCT:Bilateral effüzyon • Pan Fungal PCR(-) • GM(-) • Kan Kültürü:Üreme

  35. Soru:5Nasıl bir tedavi modifikasyonu yapalım • Tedaviye antifungal bir ajan ekleyelim • Tedaviye kinolon ekleyelim • Tedaviyi kesip, karbapeneme geçelim • AGA ekleyelim • Hem antifungal ekleyelim hem antibiyotik deişimi yapalım

  36. IHS.JID1990;161 • Yeni epizod: “İlk nötropenik epizoddan sonra 7 ateşsiz gün” • EORTC, 1720 hasta • Sekonder infeksiyon: tedavi sırasında başlangıçta olmayan ateş± infeksiyon veya tedavi kesildikten 1 hafta sonra ortaya çıkan ateş • Sekonder infeksiyon oranı %15, bunların %30 FUO • %58 bakteri (en çok gram pozitif),%42 mantar • Median 10 gün (1-28 gün), nötropeni şiddeti (ANC<100/mm3), yaş, akut lösemi (ilk indüksiyon), iv.line (Multivariate analiz) Akova Met al.CID 2005;40.

  37. Olgu • Teikoplanin tedavisin 3. günü ateş devam ediyor • HRCT:Bilateral effüzyon • Pan Fungal PCR(-) • GM(-) • Kan Kültürü:Üreme

  38. Olgu • Pip/Tazo kesilip ,İmipeneme geçiliyor • Kateter çevresi endüre, ekimotik • Tiplendirme öncesi etken duyarlılık:IMI:R, SCF:D, MXF:D • Hem kateter çekiliyor, hem tedavi değiştirliyor: SEF/SULB +MXF • Üreme: S.maltophilia • Hasta tedavinin 11.günü nötropeniden çıkıyor • Tedavi 3 haftaya tamamlanıp kesiliyor.

  39. Olgu-2 • T-ALL, allojeneik kök hücre nakli • HRCT: nodüler infiltrasyon, • Ambizom 3mg/kg • Nakil sonrası 3 gün ateş, Pip/Tazo • 48.sa ateş yanıtı • 10.gün tekrar ateş,İmipenem • Kateter kan k: Acinetobacter spp. • SCF,TZC duyarlı • SEF/SULB 3 hafta, kateter çekildi.

  40. Olgu-3 • Granulositik sarkom, Pelvik kitle • Ateş, kan kültürlerinde:E.coli,ESBL(+) • İmipenem • Sebat eden ateş • İdrar k:Candidaspp.,Caspofungin • Ateş yanıtı • 19.gün ateş tekrarı, SEF/SULB • İdrar k: S.maltophilia • SEF/SULB tedavisi

  41. GERÇEKTEN NE ZAMAN MODİFİKASYON? • Vital bulguların kötüleşmesi • Antibiyotikle ilişkili yan etki • Gerçek bir patojen persistansı • Dirençli patojen, klinik iyileşme yok • Yeni ateş, yeni patojen, ilerleyen odak DePauw, et al. Ann Hematol 1996;72:273-79

  42. MODİFİKASYONLAR • Persistan ateş: 3-4.gün %51 AFT,%40 Ab. Değişimi • MT ise %61 başka antibiyotik • KT ise %42 başka antibiyotik(1) • 24-48.saat ; %32 GP, %31 GP+KP(2) Yoshida M, Ohro R.CID 2004;39:11-14 Ziglam HM. Clin Lab Hem 2005;27:374-78

  43. 1951 FEN, randomize çalışmalar • Modifikasyon %39; %76 kurallı, gece vardiyaları %75 kuralsız, %32GP’ler • En çok klinik odak, %70pulmoner ,%50cilt/yumuşak doku,%44 karın • Empirik değişimler, izole edilen mog.eradikasyonunda %30 başarısız • İkincil infeksiyon→ nötropeni <28 gün: %21 →nötropeni >4 hf. %55 De Pauw B.Ann Hematol 1996;72:273-79

  44. FEN ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA YENİ KARŞILAŞILAN PROBLEMLER • Gr(+) bakteri sıklığında artış • Gr (-) bakterilerde, ESBL nedeni ile direnç • Antibiyotik dirençli patojen sıklığında artış (Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.) • Kullanılan antibiyotiklere direnç • Kullanılan tedavilerin istenen etki spektrumunu sağlamaması

  45. 2001-2003 GÜTF FEN HASTALARINDAN İZOLE EDİLEN ESBL (+), GR(-)ETKENLER VE DİRENÇ ORANLARI

More Related