De nieuwe CVRM 2011

1. De nieuwe CVRM 2011 Dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige

2. Toetsvragen (1) • Er is sprake van een belaste familie anamnese indien een 1e graads familielid voor het 65e jaar hart- of vaatziekten heeft gekregen. • Patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. • Onderdeel van het opstellen van een risicoprofiel is het bepalen van een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid.

3. Toetsvragen (2) • De risicotabel kan gebruikt worden voor patiënten met een totaal cholesterol van > 8 mmol/l. • De risicotabel kan niet gebruikt worden voor patiënten met DM type 2. • Bij primaire preventie kan worden volstaan met een LDL-cholesterol daling van ten minste 1.0 mmol/l.

4. Toetsvragen (3) • Voorkeurstherapie bij behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie is een diureticum of een bètablokker. • Voor patiënten zonder hart- en vaatziekten is behandeling met acetylsalicylzuur niet zinvol.

5. Nieuwe richtlijn CVRM 2011 • Richtlijn 2011 in grote lijnen • Waar zitten nu de grootste verschillen?

6. CVRM 2011 Doelstelling • CVRM behelst de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor HVZ, inclusief leefstijladviezen en begeleiding, bij patiënten met een verhoogd risico op eerste of ziekte door HVZ

7. CVRM 2011 - diagnostiek • Opstellen risicoprofiel anamnese (oa fam: <60 jr!) bloeddruk, BMI lipidenspectrum, glucose, eGFR • Inschatten van hoogte HVZ risico 10 jrs kans op sterfte EN ziekte met of zonder HVZ aparte categorie voor DM / RA

8. CVRM 2011 risicotabel

9. CVRM 2011 - behandeling • Iedereen leefstijladviezen • Medicamenteuze behandeling indien: - risico 10-20%: alleen bij risicoverhogende factoren - risico >20%: meestal • Patiënten met HVZ altijd medicamenteuze behandeling

10. CVRM 2011 - behandeling • Stappenplan behandeling hypertensie / LDL-reductie • Concrete medicatie adviezen!

11. CVRM 2011 – follow up • Jaarlijkse evalatie van risicoprofiel en behandeling • Controle bloeddruk tijdens instelling elke 2-4 weken • Controle nierfunctie en kalium na 2 weken bij instelling medicatie en verlaagde eGFR • Controle LDL-C na 3 maanden tijdens instelling • DM patiënten conform richtlijn DM2

12. Nieuwe richtlijn CVRM 2011 • Richtlijn 2011 in grote lijnen • Waar zitten nu de grootste verschillen? • Wat moeten we in de praktijk veranderen? • Wat kan nog beter?

13. CVRM 2011 risicoprofiel • Nu niet alleen kans op sterfte, maar kans op ziekte en sterfte! - focus op alleen sterfte beperkt - verhouding 1:2 klopt niet meer - nieuwe data voor NL beschikbaar

14. Ziektelast weegt mee!

16. CVRM 2011 – DM / RA • Patiënten met DM type 2 / RA hoger HVZ risico, maar hoe te verdisconteren in tabel? • Iedereen secundaire preventie? • Aparte tabel (UKPDS)? • Tel 15 jr bij leeftijd op!

17. Leeftijd + 15 jr…. • Lancet 2006:

18. RA patiënten hoog CV risico?

19. Reumatoide arthritis Regionale Vasculaire Avond 19

20. 20

21. Regionale Vasculaire Avond 21

22. Verhoogde prevalentie plaques in carotis Roman. Ann Int Med 2006;144:249 Regionale Vasculaire Avond 22

23. Regionale Vasculaire Avond 23

24. RA <-> CV • TARA studie: 116 patienten met RA atorvastatine 40 mg versus pcb -> DAS28 score lager, minder zwellingen • TRACE RA study 3000 patienten met RA atorvastatine versus pcb -> CV eindpunten (2013?)

25. CVRM 2011 - risicoprofiel • Wat te doen in het “grijze gebied” ?

26. CVRM 2011 Nieuw in behandeling • Hypertensie SBD > 180 mmHg -> altijd behandelen SBD > 140 mmHg -> volgens risicotabel • Bij oudere patiënt (> 80) behandeldrempel SBD 160 mmHg, streven naar 140-160 mmHg • Bij jongere patiënt klem, als SBD > 160 mmHg blijft na leefstijl wel overwegen te behandelen

27. Voorkeurstherapie hypertensie • Betablokker niet meer 1e keuze • Volgens Brits ABCD protocol

28. Voorkeurstherapie hypertensie • Liever snel naar combinatietherapie dan ophogen van medicatie naar maximale dosering.

29. CVRM 2011 Nieuw in behandeling • LDL-C reductie tot streefwaarde < 2.5 mmol/l

30. CVRM 2011 Nieuw in behandeling • LDL-C reductie tot streefwaarde < 2.5 mmol/l • Simvastatine 40 mg 1x1 meest kosteneffectief • Bij niet halen streefwaarde: rosuvastatine 20 mg 1x1 of atorvastatine 40 mg 1x1 • Uitsluiten therapieontrouw, secundaire oorzaken hoog cholesterol • Zeer terughoudend: ezetimibe / fibraat / nicotinezuurderivaat

31. CVRM 2011 Behandeling 31

32. Antiplatelet therapy • Adhesion • Aggregation 1 3 2 • Activation 32

36. Van kleine trials naar grote meta-analyses ATC, BMJ 2002;324:71-86

37. Maar niet in primaire preventie • Geringe reductie in niet-fatale MI, wel meer bloedingen.

38. Nieuwe richtlijn CVRM 2011 • Richtlijn 2011 in grote lijnen • Waar zitten nu de grootste verschillen? sterfte + ziekte DM2/RA + 15 jr stappenplan behandeling

39. Toetsvragen (1) • Er is sprake van een belaste familie anamnese indien een 1e graads familielid voor het 65e jaar hart- of vaatziekten heeft gekregen. • Patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. • Onderdeel van het opstellen van een risicoprofiel is het bepalen van een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid.

40. Toetsvragen (2) • De risicotabel kan gebruikt worden voor patiënten met een totaal cholesterol van > 8 mmol/l. • De risicotabel kan niet gebruikt worden voor patiënten met DM type 2. • Bij primaire preventie kan worden volstaan met een LDL-cholesterol daling van ten minste 1.0 mmol/l.

41. Toetsvragen (3) • Voorkeurstherapie bij behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie is een diureticum of een bètablokker. • Voor patiënten zonder hart- en vaatziekten is behandeling met acetylsalicylzuur niet zinvol.

42. RA <-> CV • TARA studie: 116 patienten met RA atorvastatine 40 mg versus pcb -> DAS28 score lager, minder zwellingen • TRACE RA study 3000 patienten met RA atorvastatine versus pcb -> CV eindpunten (2013?)