ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

1. ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯБОЛЕЗНЬ.ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Кафедра факультетской хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета Доцент Агаджанов В.Г.

2. Эпидемиология • ЖКБ страдают каждая 5 женщина и каждый десятый мужчина • Четверть населения старше 60 лет имеет желчные камни • 10-20% взрослого населения в развитых странах • Генетическая предрасположенность (индейцы Навахо) • Принадлежность к развитому индустриальному обществу (особенности питания) • Возраст – 40 лет – 5%, старше 80 лет – более 30% • Пол – женщины болеют чаще мужчин • Приём эстрогенов понижающих уровень холестерола в крови • Последствия некоторых операций (вагтомия, обширная резекция тонкой кишки и т.д.) • Паразитарное поражение билиарного тракта • Ежегодно в мире выполняется более 1 млн. операций по поводу ЖКБ • Холецистэктомия – самая частая абдоминальная операция в общехирургической практике

3. Состав желчи • Белки, липиды, углеводы, витамины, минеральные соли, микроэлементы • Белковый спектр – глобулины • Липиды – фосфолипиды, холестерин, нейтральные жиры, жирные кислоты • Фосфор, магний, йод, железо, медь

4. Соотношение основных компонентов желчи • Желчные кислоты – 67% (более ½ холевая и дезоксихолевая кислоты) • Фосфолипиды – 22% • Белки – 4,5% • Холестерин – 4% • Билирубин -0,3%

5. Этиология и патогенез холелитиаза • Перенасыщение желчи холестерином • Усиление нуклеации (конденсационный и агрегационный процессы) • Снижение сократительной способности желчного пузыря и как следствие развитие воспаления на фоне инфицирования желчи

6. Факторы риска • Женский пол • Возраст • Ожирение • Беременность (повышается литогенность желчи) • Быстрое снижение массы тела • Лекарственные препараты (эстрогены, сандостатин)

7. Принцип пяти «F»(клиническое наблюдение) • Female (женщина) • Fat (полная) • Forty (40 лет и старше) • Fertile (имевшая беременность) • Fair (блондинка)

8. Состав желчных камней • Холестериновые – состоят на 50% холестерина и больше • Билирубиновые – 20-25% от всех желчных камней • Смешанные

9. ХОЛЕСТЕРОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЕДИНИЧНЫЙ КОНКРЕМЕНТ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

10. ДВА ПИГМЕННТНЫХ КОНКРЕМЕНТА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

11. МНОЖЕСТВЕННЫЕ СМЕШАННЫЕ КОНКРЕМЕНТЫ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

12. ХОЛЕЛИТИАЗ

13. Клинические формы ЖКБ • Латентная форма (камненосительство) • Диспептическая форма (первично-хронический калькулезный холецистит) • Печеночная (желчная) колика • Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит • Острый холецистит • Холедохолитиаз

14. Камненосительство • 60-80% людей с камнями в желчном пузыре и 10-20% - в ОЖП не имеют никаких жалоб • Жалобы могут появляться в сроки от 10 до 15 лет (вплоть до осложнений ЖКБ)

15. Диспептическая форма • Чувство тяжести в эпигастрии • Метеоризм • Неустойчивый стул • Изжога • Горечь во рту • Жалобы возникают чаще всего после приема жирной пищи или алкоголя

16. Печеночная колика • Наиболее частая форма (до 75% больных) • Внезапные боли в правом подреберье • Периодические приступы печеночной колики • Печеночная колика обусловлена временным нарушением оттока желчи из желчного пузыря (спазм пузырного протока, обструкция его камнем, слизью)

17. Печеночная колика - жалобы • Острые, приступообразные боли в правом подреберье и эпигастрии • Иррадиация боли в спину или лопатку (раздражение спиномозговых нервов иннервирующих гепато-дуоденальную связку) • Тошнота, рвота с примесью желчи, приносящая временное облегчение • Холецисто-кардиальный синдром Боткина – боли распостраняются на область сердца, инициируя стенокардию • Боль нарастает 15-20 мин., а затем остается постоянной от 1 до 6 часов

18. Симптомы • Ортнера – Грекова – сравнительное поколачивание ребром ладони по реберным дугам • Мерфи – усиление болей при надавливании на точку проекции желчного пузыря при глубоком вдохе • Мюсси-Георгиевского – сравнительное надавливание между ножками кивательной мышцы (иррадиация болей по правому диафрагмальному нерву)

19. Методы исследования • Ультразвуковое иссследование • Компьютерная томография • Магниторезонансная томография • Билиосцинтишрафия • Холангиография (прямая и непрямая) • Ретроградная холангиопанкреатография (РПХГ)

20. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ(КОНКРЕМЕНТ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ)

21. Непрямая холангиография

22. ПРЯМАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ

23. ЭРПХГ: ВКОЛОЧЕННЫЙ В БДС КОНКРЕМЕНТ

24. ЭРПХГ: КАНЮЛЯЦИЯ БДС

25. ЭРПХГ: РЕНТГЕНОГРАММА

26. ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

27. Дифференциальный диагноз • Хр. гепатит • Хр. Панкреатит • хр. Гастрит • Язвенная болезнь желудка и ДПК • Рефлюкс гастрит • ГПОД • Правосторонняя почечная колика • Опухоль правой половины толстой кишки т.д.

28. Хронологические вехи в лечении ЖКБ 1735 г. J.L. Petit – холецистостомия 1881 г. W. Halsted – холецистотомия с удалением камней 1882 г. C. Langenbuch – первая холецистэктомия 1950 г. J. Ludwig – выполнено УЗИ при ЖКБ 1986 г. М.И. Прудков – холецистэктомия из минидоступа 1987 г. Ph.Mouret – лапароскопическая холецистэктомия 1991 г. Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин – лапароскопическая холцистэктмия в России

29. Лечение Нехирургическое • Лекарственный литолизиз • Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия Хирургическое • Традиционная лапаротомия • Видиолапароскопическая холецистэктомия • Холецистэктомия из минидоступа

30. ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

31. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

32. ЭТАПЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

33. КОМПЛЕКТ ИНСТРУМЕНТОВ«МИНИ-АССИСТЕНТ»

34. СХЕМА ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ КОМПЛЕКТА «МИНИ-АСССТЕНТ»

35. ВИД ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ

36. РАСШИРЕННЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ПРОТОК

37. ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ