Evaluation du risque cardiaque en chirurgie non cardiaque

1. Evaluation du risque cardiaque en chirurgie non cardiaque Pr MA. Samkaoui Anesthésie- réanimation

2. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Patient Chirurgie Médicaments Coronarien Majeure BB stenté non stenté IEC Facteurs de risque Intermédiaire statines AAP valvulopathie: RAC… Mineure Autres

3. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Quelle probabilité d’IDM per et post opératoires??

4. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Prévalence de l ’IDM chez les opérés à risque coronaire en chirurgie générale

5. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

6. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Ischémies aiguës chez les malades à risque coronaire en chirurgie générale

7. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

8. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

9. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

10. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

11. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … La capacité fonctionnelle

12. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

13. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Ischémiemyocardiquepériopératoire (Franck, Anesthesiology 1997) Normo Hypo (n=150)(n=150) Température (°C) 36.5 35.4 Complications coronaires (%) 1,4 6,3 La prévention de l’hypothermiedivise par 3 le risque opératoire

14. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

16. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

18. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

19. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

20. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

21. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Gestion des médicaments hors AAP

22. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Effets des médicaments cardiovasculaires sur les contraintes circulatoires per et postop

23. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Gestion pré et per opératoire des médicaments cardiovasculaires

24. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Effets bénéfiques / délétères CONDITIONNELS des bétabloquants chez l’opéré à risque Sous bêta bloquants • Risque contrôlé : en l’absence de perturbations circulatoires • Risque majoré +++ et risque vital en jeu si : - anémie (seuil transfusionnel à reconsidérer) - hypovolémie - sepsis - complication chirurgicale

25. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

26. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

27. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

28. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

30. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Gestion péri-opératoire des traitements médicamenteux • Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement bêta-bloqueur(accord fort) • Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines (accord fort) • Il est recommandé d’arrêter 12 à 24h avant l’intervention un traitement par IEC/ARA2 lorsqu’il est prescrit pour une HTA (accord fort) RFE, gestion périopératoire des traitements médicamenteux SFAR 2009

31. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … RAC Serré et anesthésie

32. physiopathologie RAC obstacle fixe à l’éjection du ventricule gauche Maintien PA En Amont En Aval pression intra-ventriculaire gauche Baisse du débit cardiaque Hypotension artérielle hypertrophie myocardique concentrique VG compensatrice maintien du débit cardiaque Insuffisance coronarienne dysfonction ventriculaire diastolique élévation de la pression télédiastolique VG Rôle majeur contraction auriculaire = assurer bon remplissage VG hypertrophie pathologique: fibrose myocardique, dysfonction systolique, FEVG Rythme sinusal Volémie optimale Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

33. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … conséquences • Surcharge en pression du VG • Dysfonction diastolique: pression artérielle volémie dépendante+++ • Rôle précieux de la contraction auriculaire • Insuffisance coronarienne si chute PA

34. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … impératifs anesthésiques • Maintien d’un rythme sinusal (70-90/min) • Maintien d’une précharge élevée • Proscrire toute vasodilatation • Eviter les agents dépresseurs myocardiques • Eviter toute hypotension per opératoire • Monitorage invasif per et postopératoire

35. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Quelle anesthésie? • AG : technique de référence • Rachianesthésie conventionnelle : contre indiquée dans le RAC serré • Autres techniques: Rachi continue, ALR périphérique…

37. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

38. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Cas clinique • Karim 61 ans • Chirurgie : hernie discale + canal lombaire étroit • Evaluation: diabète, I rénale, HTA • Coro: occlusion IVA + sténose coronaire droite

39. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Analyse du cas • Clinique: - angor instable+++ - FDR - score de Lee à 3 • Chirurgie: - urgente pouvant être différée - à risque intermédiaire : 1h30 à 2h - contraintes de position: décubitus ventral

40. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Je propose pour Karim • Revascularisation première: • Angioplastie matériel nu • Chirurgie • Analgésie contre sciatalgies ( morphiniques) • Chirurgie lombaire dans 2 à 3 mois (après arrêt de la bithérapie )

41. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Cas clinique • Mr B.E, 62 ans • Chirurgie : PTH pour fracture du col de fémur • Evaluation: RAC serré ( <0.6 cm2, gradient à 55 mmHg)

42. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Analyse du cas • Evaluation du RAC: • Symptomatique ( syncope) • Stable (DEII) • chirurgie de la hanche: • Risque intermédiaire • Urgente, délai 48 à 72 h • Fonctionnelle considérée comme Vitale: « fracture du col du fémur =  cassure de la vie »

43. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Je propose pour Mr BE • Chirurgie de la hanche en premier: • AG+++ avec respect des impératifs • Rachianesthésie continue est possible ( intubation difficile, allergie aux drogues) • Remplacement valvulaire aortique dans quelques semaines

44. Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … conclusion • Intérêt de l’évaluation clinique pour diminuer le risque • La stratégie opératoire est généralement dictée par les recommandations • Cas particuliers = décisions collégiales • l’anesthésie doit répondre aux contraintes de la cardiopathie et tenir compte des particularités chirurgicales