1 / 52

Risque embolique cérébral et chirurgie cardiaque

Risque embolique cérébral et chirurgie cardiaque. Pr Fernando PICO Service de Neurologie et Unité NeuroVasculaire Centre Hospitalier de Versailles Université de Versailles St-Quentin-en-Yvelines fpico@ch-versailles.fr. Les objectifs. Actualités Accidents Vasculaires Cérébraux 2009

ghada
Download Presentation

Risque embolique cérébral et chirurgie cardiaque

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Risque embolique cérébral et chirurgie cardiaque Pr Fernando PICO Service de Neurologie et Unité NeuroVasculaire Centre Hospitalier de Versailles Université de Versailles St-Quentin-en-Yvelines fpico@ch-versailles.fr

  2. Les objectifs • Actualités Accidents Vasculaires Cérébraux 2009 • Distinguer : ‘macro embolie’ = AVC, ‘micro embolies’= encéphalopathie • Connaître la fréquence, FDR, les mécanismes des AVC post opératoire • En pratique, que faire ?

  3. Plan • 4 Actualités AVC 2009 • AVC post chirurgie cardiaque • Traitement

  4. Actualités AVC • Rappel et Épidémiologie • Clinique • Explorations Dg(+) et Dg étiologique • Traitement UNV et thrombolyse IV

  5. Actualités AVC • Rappel et Épidémiologie • Clinique • Explorations Dg(+) et Dg étiologique • Traitement UNV et thrombolyse IV

  6. Les AVC Lésion d’un vaisseau cérébral Une lésion du cerveau 80%Infarctus (AIC) 20%Hémorragie (HIC) HEMATOME HEMORRAGIE - intra-cérébral MENINGEE - sous dural - extra dural

  7. Qu’est ce qu’un AVC ? Perte d’une ou plusieurs fonctions cérébrales d’installation brutale Les traitements • 1990: Filière hospitalière = Unité Neurovasculaire (UNV)- Tous les patients • 1995/2002: ‘déboucher l’artère dans les 3h (4h30): • Thrombolyse IV =5% des patients • CI en cas de chirurgie majeure (<14 j), IDM < 21 j, péricardite< 3mois

  8. Actualités AVC • Epidemiologique: Incidence AVC>IDM • Dijon ‘DIVA’ (Gentil et al. JNNP 2009; 80: 1006-11)

  9. AVC= Problème de Santé publique • En France : 150 000 nouveaux AVC/an • 1ère cause de Handicap acquis de l’adulte • 2e cause de Décès dans les pays industrialisés • Écart entre traitements validés et l’accès à ces traitements: • Mort ou handicap évitables En 2000, en France, si tous les patients victimes d’AVC avaient été pris en charge en UNV: 7500 décès ou handicap auraient été évités (Groupe de travail AVC ARHIF 2002 (Pr Bousser)) (Programme National de réduction de risque CV 2002-2005) • Île de France : • En 2000 :12% des AVC allaient en UNV • En 2007 :40%

  10. Actualités AVC • Rappel et Épidémiologie • Clinique • Explorations Dg(+) et Dg étiologique • Traitement UNV et thrombolyse IV • Santé publique

  11. 30 à 60 secondes. Si l’un des 3 signes est anormal, VPP d’ AVC est 72 % • Utilisable en post opératoire par une IDE • Kothari RU et al. Ann Emerg Med 1999;33(4):373-8.

  12. Diagnostic d’AVC : Difficile (20% FP, 20% FN) • !‘Drôle de sourire post opératoire’ • ! L’hémiplégie gauche car elle est associée à • un syndrome de l’hémisphère mineur: • Non conscience du déficit (anosognosie) • Non reconnaissance de l’hémicorps gauche comme appartenant au patient (hémiasomatognosie) • → Intérêt du dépistage: tendez les bras devant vous • Importance de l’horodatage: • Si déficit constaté au réveil : • heure de début= dernière fois où le patient a été vu normal

  13. Score NIHSS(0-42)National Institute of Health Stroke Scale 1a. conscience (0-3) …………………………………………….  1b. mois et âge du patient (0-2) ………………………………  1c. ouvrir, fermer les yeux, puis la main normale (0-2) ………  2. oculo-motricité (0-2) ………………………………………….  3. champ visuel (0-3) ……………………………………………  4. paralysie faciale (0-3) …………………………………………  5. maintient des attitudes (M sup 10 s ; M inf 5 s) 1 résiste à la pesanteur ; 2 ne résiste pas 3 ne lève pas le mbre ; 4 aucun mvt 5a. M Sup gauche (0-4)………………………………………  5b. M Sup droit (0-4)…………………………………………  6a. M inf gauche (0-4)………………………………………..  6b. M inf droit (0-4)………………………………………..  7. syndrome cérébelleux cinétique (0-4) …………………………  8. trouble sensitif (0-2) ……………………………………………  9. aphasie (0-3) ……………………………………………………  10. dysarthrie (0-2) ……………………………………………….. 11. extinction, négligence, hémi-inattention (0-2) ……………….  • Langage commun • Neuro vasculaire, • SAMU, SAU • 7 minutes • Bonne repro • Thrombolyse IV: • 4-24 • Gravité initiale • Evolution

  14. Actualités AVC • Rappel et Épidémiologie • Clinique • Explorations Dg(+) et Dg étiologique • Traitement UNV et thrombolyse IV

  15. FLAIR DIFFUSION PERFUSION ARM ACTUALITES DIAGNOSTIQUES F. 36 ans, 1H30 hémiplégie G. NIHSS= 12; TDM normale. Ischémie cérébrale ou non ? 10 à 20% patients déficit neuro focal et TDM Nle: pas un AIC • Épilepsie, Aura migraineuse • Méningo-encéphalite • Myasthénie, PRN aiguë • Hypoglycémie • Hystérie…

  16. En une trentaine d’année : • Scanner : Approche probabiliste pour l’ischémie cérébrale < H24 • IRM : • Certitude diagnostique dès les premières minutes • Approche physiopathologique de chaque patient • Visualisation de la cible thérapeutique = ECG + coronarographie + scintigraphie myocardique du neurologue ACTUALITES DIAGNOSTIQUES

  17. Infarctus cérébral: Les 5 étages étiologiques • Hétérogénéité étiologique (> 150 causes) • Athérosclérose : 30% • Inexpliqué : 20% • Petites artères perforantes intracérébrales = SVD (20%) • 3 causes expliquent 2/3 des AVC • ‘SVD’ • Athérothrombose • Cardiopathies • Artères intracrâniennes • artère basilaire, ACM • Artères cervicales • carotides, vertébrales • Aorte (Crosse aorte) • Cœur (20%) • + le sang

  18. Actualités AVC • Rappel et Épidémiologie • Clinique • Explorations Dg(+) et Dg étiologique • Traitement UNV et thrombolyse IV

  19. Les 3 traitements validés de l’infarctus cérébral AHA 2007 = Recommandations Ia

  20. Il faut faire vite tout le temps ‘ Time is Brain ’ AVC= ‘Agir Vite pour le Cerveau’ (SFNV) • Nbre moyen de neurones perdus/ minute ischémie cérébrale = 4 millions Marler et al. Neurology 2000;55:1649-55.

  21. A retenir actualités AVC • Incidence AVC > IDM • Clinique : • Dépistage: FAST : • ! Négligence en cas d’1/2 plégie gauche • ! Drôle de sourire • Horodatage (+++) • Clinométrie (score NIHSS) • Bilan: IRM cérébrale (+++) et 5 étages • Traitement : • UNV(+++) • Thrombolyse IV: changement de paradigme. • Il faut faire vite ‘Agir Vite pour le Cerveau’

  22. Plan • 4 Actualités AVC 2009 • AVC post chirurgie cardiaque • Traitement

  23. AVC= une des complications les plus redoutées de la chirurgie • Malgré l’amélioration des techniques d’anesthésie et chirurgicales l’incidence des AVC post opératoire de chirurgie cardiaque reste identique du fait du vieillissement des patient ( 1970: 2%; 1990:2%) • Aux USA= AVC post CABG= 1er cause AVC iatrogène (5000-35000/an) Selim. Perioperative stroke NEJM 2007;356:706-13

  24. Chirurgie→ Complications Neurologiques= 6% Roach et al. NEJM 1996; 335:1857-63

  25. AVC déficit neurologique focal clinique 4% • Encéphalopathie • Délire • Dépression • Troubles cognitifs 13% ‘Macro Embolie’ 45% ‘Micro Embolies’

  26. Roach et al. NEJM 1996; 335:1857-63

  27. Roach et al. NEJM 1996; 335:1857-63

  28. Quels sont les mécanismes d’AVC après chirurgie cardiaque ? n =388 • 1% Hémorragie cérébrale • 62% AIC embolique: • Embolies précoces : suite à la manipulation cœur aorte ou la CEC • Embolies tardives: passage en ACFA, IDM

  29. 42% J0 • A noter : • 40 % se réveillent avec le déficit • 47% ont des Sp après réveil N • 14% date d’AVC imprécise

  30. Infarctus cérébral: en post op chir cardiaque étages 1 et 2 (+++), étage 3 ? • Petites artères perforantes intracérébrales • Artères intracrâniennes • artère basilaire, ACM • Artères cervicales • carotides, vertébrales • Hypoperfusion sur sténose ACI • Aorte (Crosse aorte) • Cœur • + le sang

  31. Réduction du risque d’AVC post chirurgie cardiaque

  32. A retenir • Type I ( AVC) = 3%, Type II (encéphalopathie)= 13% voire plus • AVC post opératoire: hémorragie 1% seulement • 62%des AIC = EMBOLIQUES ( Cœur et Aorte) • ‘ Le cœur et l’aorte sont les tueurs du cerveau’’ • Athérome aortique (+++) • .1/2 des surviennent à J0

  33. Plan • 4 Actualités AVC 2009 • AVC post chirurgie cardiaque • Traitement

  34. Étude rétrospective AVC survenant dans les 15 j post op • 36 patients (71.5 ans) traités par thrombolyse IA • Post op chirurgie cardiaque (50%)= 18 patients • 62 % cardioembolique • Délai médian: artériographie 2.5 h et thrombolyse IA 4.5 h (1 – 8h) • Occlusion : ACM M1 (53%) M2 (25%) ACI (14%) Art Basilaire (2%) • 9 décès (26%) • Saignement site opératoire 25% cas (6 mineurs, 3 majeurs)

  35. Smith WS (2007) Technology Insight: recanalization with drugs and devices during acute ischemic stroke Nat Clin Pract Neurol3: 45–53 doi:10.1038/ncpneuro0372 Figure 1 The mechanical clot retriever (MERCI)

  36. Conclusion

  37. Conclusion

  38. Take Home message • AVC=Agir Vite pour le Cerveau: • Former les IDE et IADE à FAST • Contacter votre UNV de référence: • Avis si AVC post op < H6 : thrombolyse IA ? Thrombectomie ? • Procédure interservices ? • Transfert en UNV si pas de risque cardiaque

  39. Mme L.B. 35 ans, adressée le 30 /04/2009 par SAMU 78 pour hémiparésie droite et aphasie brutale < 3h  dans un contexte de post partum • Antécédents: • 2 césariennes dont la dernière le 16/04/09 (J14) à Poissy • Aucun FDRCV connu • TTT : Bromocriptine depuis le dernier accouchement • Mode de vie: • mariée, 2 enfants de 3 ans et de 2 semaines. • Vit avec son conjoint, assistante commerciale dans une banque • Voyages fréquents (Afrique noire, Magreb, Finlande…)

  40. HDM: le 30 Avril 2009, 12:40 Brutalement aphasie et hémiparésie D en présence de son mari appel du SAMU immédiatement. Prise en charge par le SMUR de St Germain H 0:30 : Vigilance normale, pupilles symétriques et réactives Mutisme Hémiplégie D de prévalence brachio-faciale , HLH D Pas de céphalée, ni vomissement, pas de raideur méningée PA: 87/54, FC44/mn, s phy 250 IVL/20mn + 1mg d’atropine IVD Dextro: 0,89g/l, sat 02:98%AA, apyrétique

  41. - ouvrir une main 0 exécute correctement un seul ordre sur les 2 1 n’exécute aucun des 2 ordres (choisir la main non parétique) 2 2 Oculomotricité mouvements volontaires normaux 0 (horizontale seule) déviation réductible du regard 1 déviation forcée ou paralysie totale 2 3 Champ visuel champ visuel intègre 0 (compta ge des doigts atteinte d’un cadran 1 ou en cas de coma, hémianopsie complète 2 test à la menace) absence de vision 3 4 Paralysie faciale mobilité normale et symétrique 0 (montrer l es dents, paralysie mineure (sillon nasogénien effacé, sourire asymétrique) 1 lever les sourcils, paralysie partielle (concernant la partie inférieure de la face) 2 fermer les yeux) paralysie faciale complète (faciale supérieure et inférieure) 3 G D T 5 Motricité MS normale = maintien du membre (90° ou 45°) durant 10 secondes 0 0 5 bras gauche (G) maintien possible (90° ou 45°) mais < 10 secondes 1 1 G 5 bras droit (D) mouvement contre la pesa nteur mais pas de maintien possible 2 2 D 5 = 5 + 5 mouvement très limité mais le membre supérieur ne décolle pas du lit 3 3 T G D aucun mouvement possible 4 4 6 Motricité MI normale = maintien du membre (30°) pendant 5 secondes 0 0 6 cuisse gauche maintien possible (30°) mais < 5 secondes 1 1 G 6 cuisse droite mouvement contre pesanteur mais pas de maintien possible 2 2 D 6 = 6 + 6 mouvement très limité mais le membre inférieur ne décolle pas du lit 3 3 T G D aucun mouvement possible 4 4 7 Ataxie pas d’ataxie (ou déficit moteur déjà pris en compte) 0 (épreuves doigt - nez ataxie présente pour un membre 1 et talon - genou) ataxie présente pour deux membres 2 8 Sensibilité sensibilité normale 0 ( face, tronc, bras, discret déficit : piqûre mal perçue 1 jambe côté AVC) déficit sévère à total : piqûre non perçue 2 9 Langage normal 0 aphasie discrète à modérée : communication difficile mais possi ble 1 aphasie sévère : expression fragmentaire, communication très limitée 2 aphasie globale 3 10 Dysarthrie articulation normale Articulation SAMU 78 Evaluation clinique des AVC - NIHSS : National Institute of Health Stroke Scale 1a Conscience vigilant, réagit vivement 0 Réactivité globale non vigilant, somnolent, réagit ou répond après stimulation mineure 1 réaction adaptée uniquement après sti mulation intense ou douloureuse 2 réponse stéréotypée (neurovégétative) ou aréactivité totale 3 1b Conscience répond bien à 2 questions : son âge et le mois de l’année 0 Orientation dans le répond bien à une des 2 questions 1 temps : âge, mois ne répond à aucune des 2 questions, aphasique 2 1c Conscience exécute bien 2 ordres : fermer - ouvrir les yeux, fermer NIHSS du SMUR = 17 • Hémiplégie D : • PF: 1 • MSD: 4 • MID: 1 • Aphasie : 3+2 • Age et mois: 2 • HLH D: 2 Exécution d’ordres simples 0 dysarthrie discrète à modérée : gênant peu la compréhension 1 dysarthrie sévère : discours inintelligible 2 11 Extinction aucune négligence (ni visuelle, ni tactile, ni spatiale) 0 Recherche de négligence d’une modalité (visuelle ou tactile ou spa tiale) 1 négligence négligence sévère : hémicorps complet, plusieurs modalités 2 Score total (0 à 42) 0=normal 42 = totalité des points 40=gravité maximale 17

  42. IRM à 2h25 du début des troubles

  43. CAT ?

  44. En Pratique • Une thrombolyse IV est discutée • ATCD récent de chirurgie: J 14 d’une césarienne • Risque d’hémorragie pelvienne • Evaluation de ce risque différent selon gynéco obstétricien du CH de Poissy ou du CHV • Discussion de l’indication d’une thrombolyse IA • collègiale avec les neurologues vasculaires • contact avec le service de Neuroradiologie interventionnelle de Lariboisière • Décision: transfert en hélicoptère pour thrombolyse in situ

  45. Radiologie interventionnelleCHU Lariboisière NIHSS = 7 ( H 4:00 ) Artériographie: thrombus intra-luminal de la terminaison M1 G, non occlusive, sur 1 cm. TTT : 20mg de rtPA in situ (3 x moins qu’en IV) sur 20mn Thrombolyse in situ Recanalisation Thrombus d’un cm sur segment M1

  46. Résultat ARM à l’admission ARM n°2 à J5 • Recanalisation complète à H 5:00 du début du déficit • Pas de complication hémorragique • Retour USINV H24 • NIHSS = 0 - RAD à J7 • IRM n°2: AIC striatum G séquellaire, ARM N IRM n°2 à J5

  47. Les AIT =Sd de menace du cerveau !!! Nvelle définition de l’AIT : Déficit neurologique transitoire < 1 heure (avant <24h) sans signe d’infarctus cérébral à l’imagerie 1/3 des patients qui ont un AVC ont eu un AIT (+++) • Le risque d’AIC à 1 mois après 1 AIT = 10%(Johnston et al. JAMA 2000) • risque est max dans les 48ères heures 5% • Le risque de récidive à 1 mois d’un AIC= 4% • Le risque d’AIC est 2* plus grand en cas d’AIT/AIC • Il faut les hospitaliser pour le bilan surtout si l’AIT est récent ( Express Study: PEC rapide ↓ 80% risque AVC (Lancet 2007 Rothwell) • Dernière opportunité de prévention (‘golden opportunity’) avant AIC

More Related