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CONDUTA EXPECTANTE NO PNEUMOTÓRAX EM NEONATOS SOB VENTILAÇÃO Expectant Management of Pneumothorax in Ventilated Neonates Ita Litmanovitz, MDa,b and Waldemar A. Carlo, MDc
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CONDUTA EXPECTANTE NO PNEUMOTÓRAX EM NEONATOS SOB VENTILAÇÃO Expectant Management of Pneumothorax in Ventilated Neonates Ita Litmanovitz, MDa,b and Waldemar A. Carlo, MDc a Neonatal Department, Meir Medical Center, Kfar Saba, Israelb Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israelc Department of Pediatrics, University of Alabama, Birmingham, Alabama Pediatrics 122 No. 5 November 2008, pp. e975-e979 Apresentadores: João Vitor,Lucas Mazoni,Luciano Pedreiro Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br 16/2/2009
Introdução • Pneumotórax é mais freqüente no período neonatal quando comparado a outro período da vida. • Pneumotórax sintomático: 0,08% nascidos vivos, 5 a 7% de RN com peso ≤ 1500g. • Fatores de risco para pneumotórax: • Síndrome de desconforto respiratório • Aspiração meconial • Hipoplasia pulmonar • Ressuscitação ao nascimento • Ventilação com pressão positiva • Uso de Surfactante e uso de ventilação mecânica de alta freqüência com baixo volume reduzem a incidência de pneumotórax.
Introdução • Pneumotórax assintomático em crianças sem doença pulmonar: nenhum tratamento é necessário. • Toracostomia com colocação de dreno é necessário em crianças sob ventilação; porém resulta em morbidades importantes. • Dois relatos recentes descreveram uma conduta mais conservadora no pneumotórax sintomático, porém essas crianças não estavam sob ventilação mecânica. • Por mais de uma década, os autores do artigo tiveram experiência com a conduta expectante em crianças, criticamente doentes, portadoras de pneumotórax sob ventilação.
Objetivos • A proposta desse estudo foi avaliar a incidência e o resultado no manejo do pneumotórax sem toracostomia com dreno. • Determinar as características clínicas e laboratoriais que distinguem crianças com pneumotórax que podem ser tratadas sem inserção de dreno torácico.
Métodos • Realizado estudo retrospectivo de recém-nascidos admitidos na UTI neonatal da Universidade de Alabama, em Birmingham, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2005. • Durante o período de estudo, entre 6 a 12 neonatologistas foram responsáveis pelos pacientes nessa UTI neonatal. • Decisões para o tratamento do pneumotórax eram tomadas pelo neonatologista. • Consenso da equipe, o dreno de tórax não está sempre indicado em pacientes com pneumotórax, mesmo naqueles submetidos à ventilação. • O estudo foi aprovado por uma banca crítica institucional.
Métodos • Crianças com pneumotórax foram identificadas através da pesquisa em banco de dados da UTI neonatal. • Todos os dados foram coletados após a alta hospitalar da criança pelo mesmo funcionário treinado, usando definições padrões. • Análise de dados NÃO incluíram: • Crianças que não receberam ventilação com pressão positiva • Crianças com anomalias congênitas • Crianças que necessitaram de toracostomia de urgência.
Métodos • Análise de dados incluiu: • Dados demográficos: idade gestacional, peso de nascimento • Diagnóstico respiratório e radiológico: pneumotórax unilateral, bilateral ou hipertensivo. • Suporte respiratório: configurações do ventilador. • Tempo para o diagnóstico do pneumotórax. • Crianças foram divididas em dois grupos: • Com inserção de dreno torácico; • Sem inserção de dreno torácico, divididas em: • Instituída toracocentese (aspiração com agulha) • Instituída conduta expectante • Os dois grupos foram comparados pelo T teste. • Teste quiquadrado foi usado para comparar variáveis categóricas entre os grupos. • Análises foram feitas usando SPSS 15 (SPSS Inc, Chicago,IL) • Significância estatística: P < .05
Discussão • Dos que tiveram pneumotórax enquanto usavam ventilador 26% foram tratados com tubo torácico • Mais maduros • Parâmetros mais baixos do ventilador • Melhores gasometrias • 77% não necessitaram de drenagem por tubo torácico • decisão baseada no estado clínico • Necessidade de tubo subsequente foi menor naqueles que receberam conduta expectante • Os menos doentes receberam conduta expectante ao invés da aspiração por agulha
Discussão • Estudo limitado: observacional e retrospectivo • Uso de dados confiáveis que identificaram todos os lactentes com pneumotórax • Decisão clínica para manejo de pneumotórax e a definição de falha: neonatologistas com diferentes abordagens para o tratamento de pneumotórax Incidência de pacientes que podiam ser tratados sem tubo torácico poderia ser maior
Discussão • Pneumotórax é uma condição ameaçadora á vida com alta mortalidade e morbidade • Reconhecimento e tratamento rápidos evitam dano por hipoxemia, hipercapnia e déficit de retorno venoso • Nesta coorte 12% que se apresentaram com descompensação aguda necessitaram de ressuscitação • Não é claro na literatura a frequencia com que um pneumotórax progride rapidamente e a frequencia que se resolve espontaneamente em lactentes sobre pressão positiva
Discussão • Há dados limitados para se documentar a seguranças da conduta expectante. Consultem: • Trevisanuto et al • Katar et al • Este estudo é único: maior coorte de lactentes com pneumotórax durante ventilação tratados sem tubo • Taxa de sucesso • Conduta expectante 90% versus 57% da aspiração por agulha
Conclusão • Foi documentado alta taxa de sucesso com o manejo expectante de pneumotórax em um grupo seleto de lactentes. • Mais estudos deveriam ser feitos da conduta expectante, particularmente naqueles com suporte ventilatório relativamente baixo e níveis aceitáveis de gasometria.
ABSTRACTOBJECTIVE. The purpose of this study was to assess the incidence and outcome of managing a pneumothorax without tube thoracostomy and to determine the clinical and laboratory characteristics that distinguish infants with a pneumothorax who can be treated without chest-tube insertion. • METHODS. A retrospective study was performed of neonates who were admitted to the neonatal intensive care unit at the University at Alabama at Birmingham from 1992 to 2005 and had a pneumothorax while on mechanical ventilation. Infant characteristics, respiratory and radiologic diagnoses, and respiratory management data (ventilator settings and blood gases) were compared between infants who initially were treated with a chest tube versus those initially treated without a chest tube. • RESULTS. A total of 136 ventilated infants with pneumothorax while on a ventilator were included in the final analysis; 101 (74%) were treated initially with a chest tube and 35 (26%) without a chest tube. Of those who did not receive a chest tube initially, 14 were treated with needle aspiration and 21 with expectant treatment. Infants who were treated initially without a chest tube were on a lower ventilator settings (mean airway pressure and fraction of inspired oxygen) and had better blood gases (arterial oxygen saturation, PCO2, and pH) compared with infants who were treated with a chest tube. Infants who were treated initially with needle aspiration were more likely to require subsequent chest-tube insertion than infants who had expectant treatment (43% vs 10%). • CONCLUSIONS. It is possible to treat expectantly without initial chest-tube placement a select group of ventilated neonates with pneumothorax.
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Consultem também: O estudo publicado no Pediatrics em 2003 por Rainer C et al (Breast deformity in adolescence as a result of pneumothorax drainage during neonatal intensive care.Rainer C, Gardetto A, Frühwirth M, Trawöger R, Meirer R, Fritsch H, Piza-Katzer H. Pediatrics. 2003 Jan;111(1):80-6, 2003) relata a deformidade da mama na adolescência como resultado da drenagem do pneumotórax durante o período neonatal.