PIJN in de palliatieve fase

1. PIJN in de palliatieve fase Bob Ekdom Anja Flipsen Palliatieteam Midden Nederland (PTMN)

2. Definitie van pijn Pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/ zij zegt dat het aanwezig is (McCaffery)

3. Pijnmodel van Loeser

4. Pijn bij kanker, multifactorieel en multidimensioneel

5. Spirituele dimensie Hoe kun je hierover in gesprek komen? • Wat is daarvoor nodig? voorwaarden • Welke vragen ? tips voor anderen

6. Spirituele dimensie Open staan/ innerlijke ruimte; tijd, rust, oprechte aandacht, luisteren; zonder invullen/ oplossing/ oordeel, nabijheid, respect Open vragen; - Wat betekent pijn voor u -Wat houdt u het meeste bezig op dit moment? - Waar had u steun aan in eerdere moeilijke situaties? - Door wie zou u gesteund kunnen worden en hoe?

7. Vóórkomen van pijn Kanker: 30-40% ten tijde van diagnose 40-70% tijdens behandeling 70-90% bij gevorderde ziekte ALS: 60-70% COPD : 68% Hartfalen: 40% Dementie: 40-80%

8. Indeling en vormen van pijn • Soorten pijn • Nociceptieve pijn • Neuropatische pijn • Andere belangrijke begrippen • Doorbraakpijn • ‘Total pain’

9. Nociceptieve pijn Pijn door weefselbeschadiging • Meestal duidelijk gelokaliseerd • Gaat niet gepaard met gevoelsstoornissen • Door patiënt omschreven als zeurend, drukkend, knagend, scherp, snijdend

10. Neuropatischepijn Pijn door beschadiging zenuw of zenuwplexus • Meestal niet scherp gelokaliseerd, vaak uitstralend • Gaat vaak gepaard met gevoelsstoornissen • Omschreven als brandend, stekend, schietend

11. Doorbraakpijn • Treedt plotseling op • Komt voor naast bestaande (chronische) pijn • Patiënt (her)kent vaak de momenten • Te verlichten met rescuemedicatie

12. Pijn bij ouderen Vaak onderbehandeld • Verminderd geheugen en communicatie • Aanwezigheid andere ziektes • Veel medicatie Bij dementie • Pijnprikkels komen normaal binnen, worden anders verwerkt • Pijnuiting minder duidelijk

13. Diagnostiek • Pijnanamnese • Lichamelijk onderzoek • Op indicatie aanvullend onderzoek

14. Pijnanamnese Landelijk verpleegkundig pijnnetwerk • probleem • oorzaak en samenhangende factoren • symptomen

15. Pijnmeetinstrumenten • VASvisueel analoge schaal • NRS 0-10 numerieke schaal • Smileys

16. Observatie pijn Als patiënt pijn zelf niet aan kan geven • Lichamelijke reacties • Verbale uitingen • Gezichtsuitdrukking • Lichaamshouding en beweging • Verandering in gedrag, slaappatroon

17. REPOS PACSLAC- D PAINAID Observatieschalen

18. PAINAD

19. Fabel of Feit? De patiënt in de palliatieve fase hoeft tegenwoordig geen pijn meer te lijden.

20. Pijn behandelen • Behandelen oorzaak • Pijnstillers • Aanvullende medicatie • Zenuwverdoving of –blokkade • Niet medicamenteuze / aanvullende zorg • Voorlichting en begeleiding

21. Pijn behandelen Niet medicamenteus/ aanvullende zorg • Toepassen warmte/ koude • Massage • Oefentherapie, • TENS • Ontspanningstechnieken • Afleiding • Cognitieve gedragstherapie

22. Basisprincipes pijnmedicatie • Op vaste tijden • Volgens het stappenschema van de WHO • Op geleide van pijnregistratie • Bijwerkingen voorkomen of behandelen • Signaleer weerstanden • Controleer therapietrouw

23. Casus (1) Vrouw, 42 jaar, mammacarcinoom met botmetastasen. Veel pijnklachten, niet reagerend op paracetamol 4x 1000 mg p.o. • Wat is de volgende stap in de medicamenteuze pijnbestrijding?: • NSAID: b.v. diclofenac (Voltaren®) • Codeïne 6x 20 mg toevoegen • Tramadol (Tramal®) 3x 100 mg)

24. Stappenschema Richtlijn pijn Stap 1: Paracetamol +/- NSAID Stap 2: Opioïden Stap 3: Opioïdrotatie Stap 4: Invasieve pijnbehandeling

25. Niet opgenomen in richtlijn • Codeïne : geen voordelen boven morfine, wel vaak medicatie innemen én obstipatie door codeïne • Tramadol: meerwaarde bij behandeling van pijn bij kanker niet bewezen; veroorzaakt misselijkheid

26. Stap 1 Paracetamol • goede en veilige pijnstiller • combinatie met andere middelen versterkt de pijnbestrijding Dosering 4 dd 500 – 1000 mg per os of 3-4 dd 1000 mg rectaal

27. Stap 1 vervolg • NSAID`s • b.v. diclofenac, ibuprofen, naproxen Met name bij pijnklachten van spieren of skelet (bv bij botmetastasen) Bijwerkingen: maagklachten, nier- of lever-functiestoornissen, verlengde bloedingstijd

28. Casus (2) De pijn reageert niet op de combinatie van paracetamol en een NSAID. Is de volgende stap: • slow release morfine, b.v. MS Contin® • Fentanyl (Durogesic®) transdermaal 3. Slow release oxycodon (OxyContin®) 4. Methadon

29. Stap 2 algemeen • Start oraal of transdermaal • Kies voor langwerkend preparaat • Voeg kortwerkend preparaat voor doorbraakpijn toe • Geef een laxans

30. Stap 2 : langwerkende opioiden Langwerkend • morfine (MS Contin®) • oxycodon (Oxycontin®) • fentanyl (Durogesic®) Start in laagste dosering • morfine 2 dd 20 mg • oxycodon 2 dd 10 mg • fentanyl 12 µg/h Ophogen in stappen van 50% Geen plafond

31. Stap 2: oraal of pleister • Bij slik- of passagestoornissen • Vanwege gebruikersgemak • Start in laagste dosering • Pleister verwisselen à 72 uur (fentanyl), evt 48 uur

32. Stap 2 kortwerkend Kortwerkend: • oramorph®, morfinedrank, zetpil, sc/iv bolus • oxynorm® , sc/iv bolus • fentanyl via slijmvlies neus/wang/onder tong 15 % van de dagdosering, m.u.v. fentanyl

33. Casus (3) Bij het overgaan op een opioïd bij een patiënt die paracetamol en een NSAID gebruikt: Stopt u de paracetamol en NSAID’s Stopt u de paracetamol Stopt u de NSAID’s Gaat u met beiden door

34. Stap 3 opioidrotatie • Oxycodon • Morfine • Fentanyl • Hydromorfon • Methadon • Buprenorphine Let op omrekenfactor!

35. Buprenorfine • Geregistreerd voor niet-oncologische pijn • Minder misselijkheid, minder obstipatie • Pleisters 5, 10, 20 (Butrans®), 35, 52.5, 70 µg/h (Transtec®) • Verwisselen 1x/week (Butrans®) of 2x/week (Transtec®)

36. Methadon • Opioïd • Werkt ook op andere pijnreceptoren • Invloed op neuropathische pijn

37. Stap 4:invasieve behandeling • Intrathecale of epidurale medicatietoediening • Sc/iv toedienen van opiaten • Zenuwblokkades

38. Casus (4) Er wordt gestart met MS Contin 2x 20 mg p.o. ter preventie van bijwerkingen tevens met: 1. Een laxeermiddel 2. Een anti-emeticum (tegen de misselijkheid) 3. Beiden 4. Geen van beiden; u adviseert om contact op te nemen bij obstipatie en/of misselijkheid

39. Medicatie bij neuropatische pijn Stap 1 • opioïden Stap 2 • amitriptyline • gabapentine • pregabaline Stap 3 • esketamine

40. Fabel of feit? • Opioïden werken verslavend • Opioïden werken levensverkortend

41. Bijwerkingen opioïden • Obstipatie • Misselijkheid/braken • Sufheid • Delier • Droge mond • Urineretentie • Jeuk • Spiertrekkingen • Ademdepressie

42. Bijwerkingen behandelen + bespreken weerstanden = > succes pijnbehandeling

43. Casus (5) Na 48 uur belt patiënte u op. Ze vertelt dat ze erg misselijk is en af en toe moet overgeven. Wat zou u doen?

44. Misselijkheid bij opioïden Treedt met name op in de eerste dagen na starten of dosisverhoging Middelen van voorkeur: • Primperan® 3-4x 10-20 mg p.o. • Haldol® 2x 1-2 mg p.o

45. Casus (6) Patiënte raakt in het eindstadium van haar ziekte, waarbij de pijn sterk toeneemt. Er wordt gestart met morfine sc. Na 24 uur wordt u gebeld dat patiënte erg onrustig is. Wat adviseert U: • U verhoogt de morfinepomp • U start met haldol • U geeft een ander opioïd • U verlaagt de dosering morfine

46. Take home messages • De patiënt heeft pijn als hij zegt dat hij pijn heeft • Pijn is multidimensioneel, vraagt multidisciplinaire aanpak. • Pijnanamnese en pijnmeetinstrumenten helpen het pijnprobleem in kaart te brengen • De behandeling van pijn is afhankelijk van het soort pijn en de mogelijkheid om de oorzaak te behandelen

47. Take home messages 2 • Pijnmedicatie wordt voorgeschreven volgens vaste stappen • Bijwerkingen worden behandeld of voorkomen • Communicatie en continuïteit zijn voorwaarde voor goede pijnbestrijding

48. Informatie Websites • www.pallialine.nl, richtlijn pijn • www.palliatief.nl • www.netwerkpalliatievezorg.nl • www.pijnverpleegkundigen.nl Consultatie PTMN 088-755555