DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE. PREVENCION PRIMARIA EN LA CARDIOPATIA ISQUEMICA.

1. DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE.PREVENCION PRIMARIA EN LA CARDIOPATIA ISQUEMICA. Javier Martínez Basterra. Hospital de Navarra. Pamplona. Congreso 2006, Sociedad Vasco Navarra de Cardiología

2. Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.

3. Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.

4. Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.

5. Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.

6. Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.

7. Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.

8. Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.

9. Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica. • Reducción de Riesgo Relativo de Muerte de un 26%. • Reducción Absoluta de Mortalidad con DAI profiláctico 6.6% (NNT 13). • IECAs: 6,1% • BB: 4,4%

10. Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica. JACC 2006;48:1064-1108

11. Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica. • ¿Todos los enfermos con FE < 40%? • Gran cantidad de enfermos (más de 500.000 dispositivos anuales en USA para FE<35%) • ICD no inocuo: complicaciones implante, descargas no adecuadas, impacto en la calidad de vida, cumplimentación del seguimiento, “alertas” de los dispositivos... • Elevado coste, posiblemente prohibitivo; relación coste-eficacia.

12. Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica. • ¿Se puede “afinar” más?: Seleccionar candidatos. Individualizar (edad, comorbilidad, GF...) Estratificación del Riesgo.

13. Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica.

14. Estratificación del Riego de MS: FE • Valor pronóstico sustancial

15. Estratificación del Riego de MS: FE • Pero: • no bien reproducible • variabilidad > 8,5% • diferentes métodos de evaluación

16. Estratificación del Riego de MS: FE • Y además: • Registro Maastricht prospectivo: solo 19% de pts. isquémicos que tienen MS tienen FE<30%. • Estudio ATRAMI: menos de la mitad de pts. isquémicos con MS tiene FE <35%. • FE de pacientes de estudios de prevención secundaria de MS: AVID 32%, CIDS 34% y CASH 45%. • Muchos pacientes con DAI para prevención primaria no reciben terapia (81% a 5 años en SCD-HeFT). • Los beneficios de mortalidad más marcados se demuestran en Estudios que requieren marcadores de riesgo más allá de la FE reducida.

17. Estratificación del Riego de MS: FE • La utilización sólo de FE como método de corte para estratificación de riesgo, puede no ser una estrategia robusta en pacientes de forma individual. • FE sola pierde sensibilidad y especificidad para usarse como método de estratificación.

18. Estratificación del Riego de MS: anchura de QRS • Análisis de MADIT II mostraba QRS >120ms predictor independiente de muerte. • MUSTT: BRI y TCIV predictores de MS y Mortalidad Total. • Metaanálisis* de estudios de Prevención Primaria: beneficio significativo con DAI si QRS >120ms (RR 30%). *Al-Khatib. AHJ 2005;149:1020-1034

19. Estratificación del Riego de MS: anchura de QRS Pero: • MADIT II: mortalidad a 2 años de pts con QRS<120ms es de 14%. • MUSTT: pac con criterios MADIT II y QRS<120ms tienen mortalidad de 46% a 5 años.** • Metaanálisis* estudios de Prevención Primaria de MS también muestra mejoría, menor pero significativa, si QRS<120ms (RR 18%). *Al-Khatib. AHJ 2005;149:1020-1034 **Packer. Heart Rhythm 2004;1supl:S22

20. Estratificación del Riego de MS: Estimulación Ventricular • Alto riesgo de MS si infarto previo y EP anormal*. • MADIT II: NNT 18, se reduciría a 3 si se añade EP. • Si EP negativa en pacientes MUSTT, significativo menor riesgo de MS o mortalidad global comparado con pts con inducción de TV**. *Buxton. NEJM 1999;341:1882-1890 Moss. NEJM 1996;335:1988-1940 **Buxton. NEJM 2000;342:1937-1945

21. Estratificación del Riego de MS: Estimulación Ventricular Pero: • Test invasivo, caro y hospitalario. • MADIT II: 78% de pts tienen EP durante el implante, y en el 36% es inducible. Mismo beneficio en mortalidad (inducibles y no inducibles). • MUSTT: Subestudio* compara mortalidad global y súbita a 2 y 5 años, de pts no tratados, con EP + ó -: • 2/3 pts no inducibles en EP, con mortalidad súbita a 2años de 12% (elevados falsos negativos). • EP: VPN 88% a 2 años. *Buxton. NEJM 2000;342:1937-1945

22. Estratificación del Riego de MS: Estimulación Ventricular *Buxton. NEJM 2000;342:1937-1945

23. Estratificación del Riego de MS: Estimulación Ventricular • Con estimulación ventricular programada negativa, la mortalidad sigue siendo alta. • Aunque estudios de EP han demostrado que es predictora de mortalidad total y súbita, independientemente de FE en pacientes post infarto, un resultado negativo en FE < 30% no es tranquilizador. • No adecuado valor predictivo negativo.

24. Estratificación del Riego de MS: Escalas de Riesgo • MADIT II: factores de riesgo independientes asociados con mayor mortalidad en grupo control: • edad > 72 años • FE < 25% • FA • GF III-IV • Cr > 1,4 • QRS > 130ms Si no hay ninguno de ellos, bajo riesgo: no beneficio con DAI

25. Estratificación del Riego de MS: Escalas de Riesgo • MUSTT: predictores de mayor mortalidad total: • Tt ºcon Digital • FE < 30% • BRI o TCIV • TVNS • edad > 65 años. Con este modelo, ptes con sólo FE < 30% tienen un riesgo de mortalidad total a 2 años de 6,2% y de muerte arrítmica de 3,5%.

26. Estratificación del Riego de MS: Monitorización ECG • ESV y TVNS • ECG de señal promediada • Variabilidad de la frecuencia cardiaca • FC durante y después del ejercicio • Sensibilidad barorefleja • Niveles BNP Bailey. JACC 2001;38:1902-1911 Jouven. NEJM 2005;352:1951-1958

27. Estratificación del Riego de MS: Alternancia voltaje onda T • Test anormal aumenta el riesgo de muerte total a 2 años : 17,8% vs 3,8%. Mejor que anchura de QRS para identificar pacientes de alto riesgo en población similar a MADIT II.. Identifica pacientes de bajo riesgo con mucho menor beneficio de DAI en población similar MADIT II. Bloomfield. Circul. 2004;110:1885-1889.

28. Estratificación del Riego de MS: Alternancia voltaje onda T Bloomfield. Circul. 2004;110:1885-1889.

29. Estratificación del Riego de MS: Alternancia voltaje onda T • Metaanálisis*: • Multiplica por 4 el riesgo de eventos arrítmicos • VPP de 19,3% • VPN de 97,2% • No diferencias entre isquémicos y no isquémicos • Test negativo identifica ptes de bajo riesgo de eventos arrítmicos. Identifica ptes sin beneficio de DAI. • Adecuado valor predictivo positivo para ayudar a decidir qué ptes deben recibir DAI. JACC 2005; 46:75-82

30. Estratificación del Riego de MS: Alternancia voltaje onda T • Estudio*: ptes con C. Isquémica y FE < 35%: • “Test no negativo”: aumenta riesgo de mortalidad global 2,24 y de mortalidad arrítmica 2,29. Chow. JACC 2006; 47:1820-1827

31. Estratificación del Riego de MS: Alternancia voltaje onda T • Revisión*: • Test de Alternancia de Microvoltaje de onda T no solo identifica pacientes isquémicos de alto riesgo de arritmias sino que indica quienes no se van a beneficiar de DAI. • Puede usarse como screening de pacientes MADIT II para identificar los que no se benefician de DAI. Reduciría en NNT de 18 a solamente 7. • Pendiente de definir criterios de normalidad estandarizados y de resultado de nuevos estudios (MASTER 1). *Sredniawa. IPEJ. 2006;6(4):214-225

32. Prevención Primaria de Muerte Súbita en Cardiopatía Isquémica. • El DAI es un tratamiento efectivo en Prevención Primaria de MS en la Cardiopatía Isquémica. • Las Guías actuales de MS son difícilmente generalizables. Es necesario individualizar. • Hay que optimizar el Ttº médico y revascularizar. • Se necesitan mejores métodos de estratificación de riesgo para el implante de ICD en Prevención Primaria.