IL TRATTAMENTO DEL DOLORE IN AREA MEDICA Le linee di indirizzo

1. 37° Congresso Nazionale ANMDO GESTIRE IL FUTURO IN SANITÀBologna 8-11 giugno 2011 IL TRATTAMENTO DEL DOLORE IN AREA MEDICA Le linee di indirizzo Giuseppe Re Medicina Interna, Lugo A.U.S.L. Ravenna Elena Marri Coordinamento Programma Hospice  e Comitato Regionale per la lotta al dolore Regione Emilia-Romagna &

2. Il dolore in area medica • uno dei principali problemi sanitari a livello mondiale • invecchiamento della popolazione generale • aumento delle patologie cronico degenerative (osteoarticolari, neurologiche e vascolari) e dei tumori [Alford et al 2008]

3. La dimensione del problema popolazione anziana oppioidi Molti pazienti ricevono un trattamento insufficiente a controllare il sintomo dolore deterioramento cognitivo Il 50% dei pazienti ritiene che la qualità di vita non venga considerata una priorità della cura globale da parte dei sanitari. Impegno formativo Il consumo di morfina (e più in generale di oppioidi) è considerato a livello internazionale l’indicatore di qualità dei programmi di controllo del dolore ambiente internistico In Italia [WHO, 2000 Breivik et al 2006 Breivik et al 2009 De Conno et al, 2005 Teno et al, 2001 Costantini et al 2002 Ripamonti et al 2000 Melotti et al 2005 Sichetti, Bandieri et al 2010

4. Strategie di inquadramento È definito come esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tessutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di tale danno" nocicettivo acuto cronico neuropatico Complica molte patologie afferenti all’area internistica: patologie muscolo-scheletriche, neurologiche e vascolari e lamaggior parte dei tumori solidi. di origine mista di fine vita È presente anche nelle patologie ematologiche maligne: leucemie e linfomi. [Morselli, Bandieri et al, 2010 Kidd & Urban, 2001 IASP, 1986] [Jones, 2001 Kuch, 2001 Carr & Goudas,1999]

5. Gruppo di lavoro multidisciplinare 194-2010 Elena Marri Pierluigi Aragosti Lorenza Bacchini Elena Bandieri Francesco Campione Giuseppe Civardi Lorena Franchini Massimo Gallerani Teresa Matarazzo Andrea Martoni Cristina Pedroni William Raffaeli Giuseppe Re Rossella Rodolfi Maria Russo Ester Sapigni Stefania Taddei Maria Trapanese Danila Valenti Susanna Vicari • diffondere la cultura dell’attenzione al dolore/sofferenza della persona, per l’umanizzazione delle cure e per la prevenzione dei danni derivanti da una sua cronicizzazione; • sensibilizzare il personale alla valutazione del dolore per il suo adeguato controllo; • facilitare un comportamento di appropriatezza clinica; • garantire la continuità terapeutico-assistenziale. • garantire a tutti i pazienti la rilevazione dell'intensità soggettiva del dolore, attraverso l'utilizzo di scale validate; • garantire il trattamento del dolore attraverso l'adozione dei protocolli terapeutici basati sull'evidenza; • promuovere percorsi di integrazione Ospedale-Territorio FINALITÀ OBIETTIVI Le linee d’indirizzo per trattare il dolore in area medica

6. Centralità del paziente Presupposto per il raggiungimento di questi obiettivi è un cambiamento culturale che mette al centro la persona coinvolgendola attivamente nel percorso di cura. • La fisiopatologia e le strategie di inquadramento • La dimensione del problema • La valutazione e le scale di misurazione del dolore • La gestione del paziente con dolore • Principi generali di trattamento del dolore • Il medico di medicina generale e le cure primarie • Il coinvolgimento dello specialista • Le tecniche invasive • Le strategie non farmacologiche • La comunicazione e la formazione i 10 punti delle linee d’indirizzo

7. Algoritmo L’auspicio che le singole realtà aziendali elaborino percorsi diagnostico terapeutici interdisciplinari e specifici per le patologie maggiormente ricorrenti L’algoritmo al fine di garantire il controllo del dolore a tutti i pazienti di area medica, durante la degenza, e all’interno degli altri contesti di cura (al domicilio o nelle strutture residenziali), in un’ottica di continuità di presa in cura lungo tutto il percorso I percorsi diagnostico terapeutici interdisciplinari

8. Algoritmo

9. Devono essere previsti e disponibili: Algoritmo • Strumenti di valutazione e misurazione del dolore da utilizzare anche per i pazienti anziani e non, non collaboranti e/o con problemi di deterioramento cognitivo. • Linee guida e procedure operative per il trattamento farmacologico secondo le evidenze disponibili in letteratura. • Modalità condivise per la frequenza dei rilievi: almeno una volta al giorno o anche più volte al giorno ogni qual volta si presenti la sintomatologia dolorosa 1

10. Devono essere previsti e disponibili: Algoritmo • La prescrizione terapeutica per il dolore continuativo ela somministrazione di una rescue dose (dose di salvataggio) per possibili episodi di dolore episodico intenso: DEI. • Nel caso di paziente oncologico, se il dolore non è controllato in modo continuativo,la revisione dello schema terapeutico, e dell’intervallo di somministrazione. 2

11. Devono essere previsti e disponibili: Algoritmo • Procedure organizzative concernenti la multidisciplinarità e multiprofessionalità dell'approccio al problema. • La complessità della gestione multidisciplinare rende necessario prevedere, almeno una volta l'anno, momenti di confronto clinico-organizzativi (audit) mirati alla verifica del percorso di applicazione della raccomandazione. 3

12. Devono essere previsti e disponibili: Algoritmo • Strumenti per gestire la fase di passaggio (continuità assistenziale) dall'ospedale al domicilio (Casa-ADI) e/o alle strutture residenziali (Casa Protetta/RSA, Hospice). Puntuale definizione di informazioni e procedure da assicurare per la continuità ospedale-territorio e la gestione integrata e corretta della terapia antalgica anche in contesti istituzionali non ospedalieri (Case Protette, RSA, Hospice) 4

13. Devono essere previsti e disponibili: Algoritmo • Valutazione della soddisfazione del paziente in relazione al trattamento del dolore ricevuto, con gli strumenti usuali di rilevazione della soddisfazione della qualità percepita. • Monitoraggio dell'uso dei farmaci oppiacei a livello ospedaliero e territoriale, che preveda una reportistica periodica di ritorno ai professionisti. 5

14. Le scale di misurazione del dolore 2. multidimensionali: valutano anche altre dimensioni (sensoriale-discriminativa, motivazionale-affettiva, cognitivo-valutativa). • Vengono classificate in: 1. unidimesionali: che misurano esclusivamente l’intensità del dolore; tra queste vengono inoltre identificate specifiche scale da utilizzare in ambiente internistico per i pazienti con difficoltà di comunicazione; • Come unanimemente raccomandato da numerosi documenti di consenso e Linee Guida un trattamento ottimale del dolore prevede la • misurazione del dolore con scale validate. • Tale misurazione deve comprendere sia il dolore cronico sia il Dolore Episodico Intenso (DEI) o Breakthrough Pain. • Scale validate: • Unidimensionali • Multidimnesionali • Per pazienti con deterioramento cognitivo

15. Le scale di misurazione del dolore Il Panel ha giudicato irrinunciabile il ricorso a specifiche scale anche per i pazienti con difficoltà di comunicazione. Esistono diverse scale validate come ad es. la scala PAINAD e la scala Abbey, ampiamente utilizzate in diverse realtà regionali. • Nell'ambito dell'applicazione delle linee guida del progetto ospedale senza dolore, da anni si è diffuso l'utilizzo di scale unidimensionali validate: • scala numerica, NRS(Numerical Rating Scale); • scala analogica visiva, VAS(Visual Analogic Scale); • scale quantitative verbali, VRS (Verbal Rating Scale). (VAS) Le competenze specifiche dell'infermiere per la valutazione del dolore sono indispensabili per il successo dell'applicazione della raccomandazioni. Questo è sottolineato anche da recenti pubblicazioni relative alla gestione del dolore in ospedale in ambito nazionale. PAINAD Pain Assessment in Advanced Dementia, Warden 2003 Il Comitato regionale per la lotta al dolore, ha scelto di adottare la scala numerica (NRS) quale strumento unico regionale per la misurazione del dolore sia in ospedale, sia sul territorio.

16. La storica scala a “tre gradini” della OMS L'OMS nel 1996ha proposto una scala a tre gradini per la gestione farmacologica del dolore in prima istanza applicabile a quello oncologico, utilizzata successivamente anche per il trattamento del dolore non oncologico. • Dolore lieve (1-3): è indicato il trattamento con FANS o paracetamolo ± adiuvanti; • Dolore moderato (4-6): è indicato il trattamento con oppioidi minori ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti; • Dolore severo (7-10): è indicato il trattamento con oppioidi maggiori ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti.

17. La storica scala a “tre gradini” della OMS • La scala a tre gradini OMS: il caposaldo della strategia farmacologia per una appropriata gestione del dolore. • Uso flessibile della scala OMS: procedere rapidamente al gradino successivo, in caso di inefficacia terapeutica. • Corretta scelta della strategia terapeutica: intensità del dolore, tipologia e caratteristiche soggettive del paziente. • L’approccio a tre gradini, secondo l'OMS, andrebbe inserito in una strategia complessiva che comprenda anche terapie non farmacologiche (anestesiologiche, oncologiche, radioterapiche, fisiatriche, psico-sociali e spirituali).

18. La storica scala a “tre gradini” della OMS • L'uso degli analgesici oppioidi per il dolore cronico negli ultimi 10 anni sta diventando a livello mondiale sempre più diffuso. • Vi sono studi randomizzati e controllati che dimostrano l'efficacia analgesica e la tollerabilità, anche in terapia cronica degli oppioidi, in particolare nei dolori artrosici gravi e in alcuni tipi di dolore neuropatico legati a patologie del sistema nervoso periferico. • Non del tutto definitive sono tuttavia le conoscenze circa gli effetti collaterali e la tossicità a lungo termine degli oppioidi nei pazienti con malattie croniche degenerative a lunga sopravvivenza (in particolare riguardo gli effetti sedativi, le funzioni cognitive e gli effetti sul sistema immunitario). OBJECTIVE WITHDRAWAL SCALE

19. La storica scala a “tre gradini” della OMS • treatment of mild pain (WHO step I analgesics) • treatment of moderate pain (WHO step IIanalgesics) • treatment of severe pain (WHO step III analgesics) Management of cancer pain: ESMO Clinical Recommendations Annals of Oncology 20:170–173, 2009

20. La storica scala a “tre gradini” della OMS • treatment of mild pain (WHO step I analgesics) • treatment of moderate pain (WHO step IIanalgesics) • treatment of severe pain (WHO step III analgesics) Mild pain (NRS: 1–4) is treated with non-opioid analgesicssuch as acetaminophen/paracetamol or a non-steroidal antiinflammatorydrug (NSAID) Management of cancer pain: ESMO Clinical Recommendations Annals of Oncology 20:170–173, 2009

21. La storica scala a “tre gradini” della OMS • treatment of mild pain (WHO step I analgesics) • treatment of moderate pain (WHO step IIanalgesics) • treatment of severe pain (WHO step III analgesics) Patients with moderate pain (NRS: 5–7) havebeen treated with a combination product containingacetaminophen, aspirin or an NSAID plus a weak immediaterelease opioid such as codeine, dihydrocodeine, tramadol orpropoxyphene or a strong opioid at low doses such asmorphine or oxycodone. Management of cancer pain: ESMO Clinical Recommendations Annals of Oncology 20:170–173, 2009

22. La storica scala a “tre gradini” della OMS • treatment of mild pain (WHO step I analgesics) • treatment of moderate pain (WHO step IIanalgesics) • treatment of severe pain (WHO step III analgesics) Morphine is most commonly used in severe pain (NRS: 8–10).Oral administration is the preferred route. If given parenterally,the equivalent dose is one-third of the oral medication. Management of cancer pain: ESMO Clinical Recommendations Annals of Oncology 20:170–173, 2009

23. La storica scala a “tre gradini” della OMS Oppioidi a lungo termine nel dolore cronico non neoplastico • Gli studi in letteratura sono pochi; • L’evidenza è debole; • Una documentazione d’efficacia per la risoluzione del dolore e il miglioramento dello status funzionale esiste solo per il tramadolo Considerare la pratica clinica basata sull’opinione degli Esperti Pain Physician 2011; 14:133-156

24. La storica scala a “tre gradini” della OMS Precauzioni universali e approcci multimodali • La vigilanza e le frequenti interazioni possono in alcuni casi essere inadeguate alla prevenzione di comportamenti problematici; • Le strategie farmacologiche atte a limitare condizioni d’abuso devono essere prese in considerazione Considerare approcci multimodali e usare la massima cautela in contesti di dolore cronico con disordini da sostanze d’abuso Pain Med 2011

25. La storica scala a “tre gradini” della OMS • Qualora la terapia del dolore attuata non sia efficace, è indispensabile il coinvolgimento dell’Algologo, essenziale per l’inquadramento diagnostico e una buona riuscita del progetto terapeutico • Non esiste un paziente con una farmacocinetica degli oppioidi uguale ad un altro ed anche il fenomeno della Tolleranza, e gli stessi effetti indesiderati si possono manifestare in modo diverso. • Utile è il supporto di centri specialisti per condividere l’uso di oppioidi ad alte dosi specie quando si renda necessaria la pratica di “rotazione oppioide “ • Alcune tecniche invasive che possono ridurre o abolire il dolore, sono applicabili nel malato con dolore cronico. Si utilizzano nelle sindromi dolorose croniche non rispondenti alle terapie farmacologiche La Regione Emilia-Romagna ha individuato specifici requisiti di accreditamento a complessità crescente, per Ambulatori e Centri HUB (strutture di terapia del dolore). Algologo

26. La storica scala a “tre gradini” della OMS • Low back pain • Ernia discale operata dove permane dolore • Radicolopatie • Dolori post-traumatici della colonna vertebrale • Dolori da artrosi della colonna vertebrale • Ulcere trofiche agli arti inferiori di origine vascolare o diabetica • Arto fantasma. • Arteriopatia obliterante Alcune tecniche invasive che possono ridurre o abolire il dolore, sono applicabili nel malato con dolore cronico. Si utilizzano nelle sindromi dolorose croniche non rispondenti alle terapie farmacologiche e vengono indicate dagli specialisti algologi che valutano rischi e benefici in rapporto alle condizioni generali del paziente Le tecniche invasive: principali indicazioni

27. La storica scala a “tre gradini” della OMS • Si tratta di interventi di natura fisica (es. esercizio) o comportamentale (es. tecniche di auto-aiuto), che per lo più richiedono la consapevole ed attiva partecipazione del paziente al programma terapeutico. • In genere affiancano la terapia farmacologica e ne potenziano gli effetti; talvolta consentono di ridurre la posologia dei farmaci o la frequenza di assunzione. Alleviano lo stress che accompagna il dolore stesso e aiutano il paziente a recuperare la capacità di controllo nella vita di relazione. • Alcune di queste modalità (distrazione, rilassamento, immaginazione-visualizzazione) sono in grado di distogliere l’attenzione del paziente, determinando la rottura del circolo vizioso dolore ansia-tensione. • Il coinvolgimento attivo del paziente aiuta a rafforzare l’autostima, il senso di fiducia nei trattamenti e il controllo sul dolore. Interventi non farmacologici Numerosi interventi non farmacologici si sono dimostrati efficaci, da soli o in associazione a quelli farmacologici, nel trattamento del dolore cronico, soprattutto dell’anziano e dovrebbero far parte dell’approccio multidisciplinare alla terapia del dolore Le strategie non farmacologiche: i metodi d’associazione

28. La storica scala a “tre gradini” della OMS • Per alleviare il dolore è necessario ridurre la tensione muscolare, distogliere l’attenzione e intervenire sulla depressione. • L’intervento psicologico deve prendere in considerazione anche le specifiche emozioni correlate al dolore: tristezza, rabbia, preoccupazione, senso di vulnerabilità e senso di precarietà esistenziale. • Gli interventi psicologici sono efficaci sul trattamento del dolore sia acuto sia cronico in tutte le sue manifestazioni (dolore da cancro, muscolo-scheletrico, miofasciale, artrite reumatoide, osteoartrosi, fibromialgia, emicrania e cefalea, ecc.), come pure nella riduzione della disabilità, dell’ansia, della depressione, dei disturbi psicosomatici, dell’assunzione di farmaci e nell’aumento della compliance alle cure Interventi psicologici maggiormente efficaci: • 1)Interventi di sostegno esistenziale • 2) Terapia cognitivo-comportamentale (CBT) • 3) Biofeedback • 4) Ipnosi • 5) Visualizzazione attraverso immagini • 6) Tecniche di rilassamento I metodi clinico-psicologici Turner 1982, Vlaeyen 2005, Turk 2008, Eccleston 2009

29. Riflessioni su interventi farmacologici e non farmacologici • La formazione deve coinvolgere il personale sanitario delle equipe assistenziali e toccare tutti i punti della rete. • La formazione dei professionisti, oltre agli aspetti clinico terapeutici deve prestare attenzione alle criticità anche di tipo relazionale ed emozionale che possono interferire con l’adesione al programma terapeutico. • La formazione deve essere finalizzata a promuovere: • una diffusa cultura della valutazione e gestione del dolore come competenza di base in tutti i professionisti (medici, infermieri, operatori sociosanitari, psicologi); • livelli di competenza più specialistici/avanzati in alcuni professionisti; • un approccio clinico integrato e lo sviluppo di relazioni tra équipes assistenziali, malato e contesto familiare, in ogni fase del processo diagnostico, terapeutico e assistenziale. Comunicazione e Formazione

30. Riflessioni su interventi farmacologici e non farmacologici • Numerosi interventi non farmacologici si sono dimostrati efficaci, da soli o in associazione a quelli farmacologici, nel trattamento del dolore cronico, soprattutto dell’anziano. • In genere affiancano la terapia farmacologica e ne potenziano gli effetti; talvolta consentono di ridurre la posologia dei farmaci o la frequenza di assunzione. • Alleviano lo stress che accompagna il dolore stesso e aiutano il paziente a recuperare la capacità di controllo nella vita di relazione.

31. Riflessioni su interventi farmacologici e non farmacologici • Le strategie non farmacologiche del controllo del dolore possono essere subordinate a quelle farmacologiche solo quando la strategia esistenziale complessiva di chi soffre è una strategia biologica che riconosce nel controllo del dolore un fine in sè. • In tutti quei casi in cui la strategia del controllo del dolore è un mezzo al fine di realizzare una strategia esistenziale non biologica, non è corretto subordinare le strategie non farmacologiche del controllo del dolore a quelle farmacologiche. • In altre parole, non possiamo chiedere a chi soffre di rinunciare alle modalità “non scientifiche” di controllo del dolore. La formazione dei professionisti, oltre agli aspetti clinico terapeutici, deve prestare attenzione alle criticità anche di tipo relazionale ed emozionale che possono condizionare l’adesione al programma terapeutico.

32. “il copricapo a imbuto è simbolo di stupidità: il dotto crede di sapere, ma alla fine forse è più ignorante del folle che deve curare ” Hieronymus Bosch , 1480