Le LG (linee guida) forniscono delle scelte possibili di trattamento attraverso l’uso

1. I percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA) per la Sclerosi Multipla: evoluzione diagnostica e farmacologica Giacomo Lus Centro Regionale per la Sclerosi Multipla I Clinica Neurologica Seconda Università di Napoli

2. I Percorsi Diagnostico-Terapeutici (PDT) ed i Percorsi Diagnostico-Terapeutici-Assistenziali (PDTA) (“clinicalpathway”) rappresentano uno dei tentativi più interessanti per passare da un’attività di cura ed assistenza basata sulle consuetudini ad una che fonda le sue radici sulle nuove evidenze medico-scientifiche, sul rigore metodologico e sulla centralità del paziente. DIVERSI da: I PO (protocolli operativi) sono dei piani specifici per un singolo trattamento terapeutico, costruiti sulla base di sequenze rigide di comportamenti individuati dagli stessi operatori coinvolti nel trattamento. Le LG (linee guida) forniscono delle scelte possibili di trattamento attraverso l’uso

3. Il percorsoassistenzialeassicura la presa in carico del paziente e garantisce: 1. la diagnositempestiva di malattia; 2. ilmonitoraggioclinico-strumentale; 3. iltrattamento secondo un progettopersonalizzatoche comprende: • trattamentodeglieventiacuti; • trattamentirivolti a modificarel’evoluzionedellamalattia • (terapia con farmaciimmunomodulanti, biologici, immuno-soppressori, altro) • terapiesintomatiche; • cure palliative.

4. diagnosi P D T A

5. DIAGNOSI A ogginon esisteun singolospecifico test chepermetta di definire la diagnosi di SM, sitrattaperciò di un processodiagnosticocomplesso, chespesso non siesaurisce in un unicoattoclinico e puòrichiedere la collaborazione di diversispecialisti. • In generale è necessario: • definire la diagnosi di SM attraverso la verificadeicriteri di riferimento, oppure • identificaresindromicliniche o radiologiche isolate (CIS e RIS) con probabilità • di conversione ad SM; • 2. escluderediagnosi alternative; • caratterizzare/classificareognisingolocaso in base al decorsoclinico • e aifattoriprognostici, in modo tale da assegnareiltrattamentopiùidoneo. Il neurologo segue un iterdiagnosticoinizialmente “standardizzato” chesicompletasuccessivamente con la scelta di unastrategiaappropriata a ognisingolasituazione.

7. Raccoltaaccuratadellenotizieanamnestiche, visitaneurologica ed applicazione di scale di misurazione. • Esamidi laboratorio • a. indici di flogosi, immunoelettroforesiproteica; • ricercadi auto-anticorpiorgano e non organospecifici, tra cui: Settingdiagnostico Expanded Disability Severity Scale (EDSS) MSFC; Ambulation Index (AI); FSS (Fatigue Severity Scale); Scale visuo-analogiche per la valutazione del dolore (VAS); Spasticità: Ashworth modificata anticorpi anti ghiandola tiroide (ATG, ATPO), ANA, Ab anti-dsDNA, ENA, Ab anti-fosfolipidi, anticoagulante lupico, Fattore Reumatoide Studio dei PE l PEV hannounamaggiorerilevanza diagnostica • ricercadi anticorpi anti BorreliaBurgdorferi e antitreponema; • anti-HCV, anti-HBV e HIV (previoconsensoI • nformato); • dosaggiodell’ACE se indicato • Studio dellesottopopolazionilinfocitarie • Tipizzazione HLA (se necessario) RisonanzaMagnetica cerebrale e midollaresenza e con Gadolinio. Secondo le attualilineeguidaconsigliatedallaletteraturacheprevedonosequenze: Studio del liquor la diagnosticaliquoralecomprende la determinazionequantitativadel quozienteIgG/Albumina e la ricerca di unasintesi di IgG con profilooligoclonalemedianteIsoelettrofocusingseguitoda immunoblottingspecificoper leIgG. assiali DP e T2; assiali T1 senza e con gadolinio; assiali FLAIR; sagittali FLAIR. Valutazioneneuropsicologica a discrezione del neurologo, con batteriatestisticamultidimensionalefinalizzataall’esamedelle diverse abilità cognitive. E’ indispensbilechesia: Valutazione del tonodell’umore e dellaqualitàdella vita i. Beck Depression Inventory (BDI) ii. QuestionarioautosomministratosullaQualità di Vita SF-36 “time and cost-saving”; sensibile; riproducibile.

8. diagnosi Diagnosi differenziale varianti P D T A NEURITE ottica a. Visitaoculistica b. Campo visivocomputerizzato c. PEV d. ERG, FAG, OCT, RM per orbite se indicato e. Ricercadeglianticorpi anti-aquaporina, se clinicamente utile. Vascolari: vasculiticerebrali con lesionimultifocalicerebrali, fistoleartero-venosespinali o chepossonocausareparaparesi; Infettive: HTLV1, sifilide, neuroborreliosi, ecc.; Neoplastiche: sindromiparaneoplastiche (sindromiatassiche, encefalitelimbica); Autoimmunisistemiche: LES, sindrome da anticorpiantifosfolipidi, sindrome di Sjogren; Metaboliche: leucodistrofiedell’adulto, tipoadrenoleucodistrofia; Malattiedemielinizzantiidiopatiche: a decorsogeneralmentemonofasicoencefalomieliti acute disseminate, mielitetraversa; Nutrizionali: carenza di vitamina B12 e sindromi da malassorbimento; Sarcoidosi; NeuromieliteOttica di Devic; CADASIL; Malattia di Leber; Altro. MIELITE trasversa a. RM del midollo in totosenza e con mdc b. PESS e PEM) c. Visita urologica e uroflussimetria se necessario; d. Ricerca degli anticorpi anti-aquaporina, se indicato.

9. diagnosi P D T A classificazione

10. CLASSIFICAZIONE La classificazionedelle diverse forme di SM è tuttoracontroversa, tuttaviavengonoutilizzatecategorieattualmentecondivisesulla base deidati di letteratura: • Quadriclinico-radiologici con probabilità di conversione a SM: a. SindromeRadiologicamenteIsolata(RIS):riscontrooccasionale, in pazienteasintomatico, di lesioniinfiammatoriedel sistemanervosocentraleallaRisonanzaMagneticacerebrale, cherispettano i criteri di disseminazionespaziale di Barkhof b. SindromeClinicamenteIsolata(CIS):episodioclinicoisolatocaratterizzato da un disordine neurologicoacuto o subacutosuggestivo di demielinizzazione in assenza di criterisufficienti per diagnosi di SM 2. ClassificazionedellaSclerosiMultipladefinita in base al decorso • Recidivante-remittente(RR):forma a ricaduteseguite da completa o parzialeremissionepiùfrequentenellefasiprecocie neiprimianni di malattia; b. Secondariamenteprogressiva(PS):frequenteevoluzionesecondariadella forma a ricadute (circa nel 50% deicasi), caratterizzata da lentaprogressionedelladisabilità in assenzadi recidive; c. Primariamenteprogressiva(PP):decorsoprogressivo in assenza di ricadute sin dall’esordio; d. Progressiviconsovrappostericadute(RP):decorso in cui unalentaprogressione è aggravata da episodicliniciacuti(ricadute) non recuperaticompletamente.

11. diagnosi P D T A classificazione fattori prognostici

12. FATTORI PROGNOSTICI non esiste ad oggi un marcatore in grado di predire con certezza l’evoluzione della malattia nel singolo paziente.

13. diagnosi P D T A classificazione fattori prognostici comunicazione

14. COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI La comunicazione della diagnosi di malattia è un atto medico fondamentale, particolarmente difficile e complesso, affidato al neurologo referente Le modalità di comunicazione della diagnosi “Quando” la persona dovrebbe conoscere la propria diagnosi? “Perché ” è meglio che la persona conosca subito la propria diagnosi? “Quanto” è giusto sapere? “Come” andrebbe comunicata la diagnosi?

15. diagnosi classificazione P D T A fattori prognostici comunicazione follow-up presa in carico

16. Il paziente con SM neo diagnosticata 1. RM cerebrale e cervicale senza e con mdc annuale; 2. visita neurologica trimestrale c/o ambulatorio dedicato con esami in visione. Nel caso di ricaduta clinica il paziente SM può rivolgersi direttamente al Centro SM attraverso un contatto telefonico. Tale percorso facilitato consente di programmare rapidamente (entro 48 ore) una visita neurologica urgente e, se necessario, di effettuare la terapia dell’evento acuto. Il paziente con CIS 1. RM cerebrale e cervicale senza e con mdc entro 3 mesi rispetto alla prima RM eseguita (che spesso coincide con l’esordio clinico); a seguire: 2. RM cerebrale e cervicale senza e con mdc nel corso dei primi 2 anni al 6°, 12° e 24° mese; 3. RM cerebrale e cervicale senza e con mdc e visita neurologica annuale dopo il 2° anno; 4. Visite neurologiche con esami in visione dopo ogni RM. FOLLOW-UP Il paziente con SM che inizia una terapia con immunomodulanti/immunosoppressori 1. Colloquio informativo. Il paziente deve poter partecipare alla scelta terapeutica a seconda delle proprie esigenze lavorative e famigliari, nel rispetto dei valori individuali, ma nello stesso tempo deve essere indirizzato alla scelta del farmaco indicato alla sua condizione clinica; 2. RM cerebrale e cervicale senza e con mdc prima dell’inizio della terapia (se non ha concluso recentemente l’iter diagnostico). Questa valutazione strumentale è di fondamentale importanza poiché rappresenta il punto di partenza con cui confrontare i successivi controlli in corso di trattamento. Il clinico deve considerare l’evoluzione/la stabilità radiologica come significativo, sebbene non sufficiente, parametro di risposta ai trattamenti; 3. Visita neurologica basale con somministrazione di scale di misurazione (EDSS, eventualmente MSFC); 4. Esami di laboratorio: batteria pre-trattamento; 5. Addestramento alla somministrazione del farmaco; 6. Follow-up primo anno: 7. Follow-up dal 2° anno in poi: a. Esami di laboratorio ogni 6 mesi; b. RM cerebrale e cervicale senza e con mdc in base alla valutazione clinica; c. visita neurologica semestrale ambulatoriale con esami in visione; a. Valutazione della tollerabilità del farmaco dell’aderenza alla terapia al 1°, 3°, 6° e 12° mese; b. Esami di laboratorio al 1°, 3°, 6° e 12° mese; c. Visita neurologica, EDSS al 3°- 6° e 12° mese; d. RM cerebrale e cervicale senza e con mdc al 12° mese

17. Fisiatra Oculista PRESA IN CARICO UrologoSessuologo Endocrinologo Teammulti discliplinare Psicologo Ginecologo Foniatra logopedista Neurofisiologoclinico Altri (proctologo, cardiologo, nutrizionista, dermatologo) Psichiatra Neurologo Assistenzasulterritorio medicina di base assistenza sociale

18. diagnosi classificazione P D T A fattori prognostici comunicazione follow-up presa in carico terapia

19. Lo stato attuale delle terapie registrate per la SM Farmaci di prima linea (interferoni, glatiramer acetato; immunosoppressori): esperienza consolidata, efficacia parziale, buon profilo di safety Farmaci di seconda linea (natalizumab, fingolimod, immunosoppressori): esperienza post-marketing più limitata, maggiore efficacia, maggiori EC Natalizumab e fingolimod sono sottoposti a registro AIFA

22. IMMUNOMODULANTI Preparazione del paziente al trattamento con beta-interferoni e glatiramer acetato - follow-up in corso di terapia

23. IMMUNOSOPPRESSORI Preparazione del paziente al trattamento con immunosoppressori e follow-up in corso di terapia a. dose di 8-10 mg/mq ogni 28 gg per 3-5 mesi (fase induttiva) b. seguito da 10-12 mg/mq ogni 3 mesi (terapia di mantenimento). Dosaggio 1000 mg/mq 1 v / mese per 12 mesi.

24. Percorso terapeutico per i trattamenti di II linea Ab JCV Ab JCV

25. TERAPIA PER LE RECIDIVE Metilprednisolone1-2 g e.v. in soluzione fisiologica 500 cc/die somministrato in 1-2 ore al mattino x 3-5 gg consecutivi, associato a protezione gastrica con inibitori di pompa per 30 gg. Un recente studio ha dimostrato che la terapia steroidea con metilpresdnisolone ad alte dosi somministrata per via orale ha un’efficacia comparabile a quella e.v. nel ridurre le lesioni captanti gadolinio alla RM in pazienti con SM subito dopo una ricaduta clinica. Ha inoltre il medesimo profilo di tollerabilità e sicurezza

26. Spasticità • Antispastici per uso orale • 1. baclofen • 2. tizanidina • 3. eperisone cloridrato • 4. gabapentin • 5. diazepam • 6. Cannabis) • Trattamenti locali • - Agenti anestetici locali • - Neurolisi chimica • - Tossina botulinica • Interventi neuro-ortopedici • Baclofen Intratecale (ITB) Dolore antidepressivi antiepilettici oppioidi cannabis Terapiasintomatiche Fatica Fampridina Cannabis Disturbi vescicali

27. P D T A Economia del processo Aderenza