Hvor svært kan det være?

1. Antropologiens vidensprojekt er at redegøre for gensidigheden og dynamikken mellem det enkelte handlende menneske og det komplekse sociale fællesskab (Hastrup 2003) Hvor svært kan det være? Et antropologisk blik på interaktionen mellem behandler og patient i den narrative handling på tandklinikken Udarbejdet af Rita Kaae Juli 2009

2. Sundhedsantropologi – eller medicinske antropologi – er et antropologisk fag- område, der belyser de sociale og kulturelle dimensioner af sygdom og sundhed. Den samfundsmæssige udvikling medfører store ændringer i sundhedssektoren og befolkningens forhold til sygdom og sundhed. Ændringerne rækker langt ud over den biomedicinske tilgang her til. Sundhedsantropologien bidrager med et bredt socialt og kulturelt perspektiv. Når sundhedssystemet har behov for at se bredere på sundhed og sygdom, kan man ikke kun se på individet. Man er nødt til at se individet i en sammenhæng. Evnen til at se patienterne i en større sammenhæng øger mulighederne for at for- bedre kommunikationen mellem patient og behandler.

3. Emnevalg • Paradigmeskift indenfor sundhedssektoren. • Stigende forventninger til patienterne. • Stigende fokus på egenomsorgen. • Sundhedsvæsenet skal være med til at give borgeren de nødvendige • kompetencer, viden og færdigheder. • Hjemmet bliver ”arena for forebyggelse”. • På tandklinikken ændres fokus fra behandling til forebyggelse. • På trods af mange års ihærdig indsats indenfor forebyggelse, møder vi stadig • børn og familier i Tandplejen, vi ikke rigtig kan nå.

4. Hvor svært kan det være, at børste tænderne 2 gange daglig? • Hvad er det, der er på spil, når vi stiller krav til forældrene og • har forventninger til deres formåen med tandbørsten?? • Hvilke vilkår spiller ind for forældrenes muligheder for at mestre • hjemmearbejdet. • Hvordan oplever forældre og børn den kliniske situation, • hvor instruktion af tandbørstning finder sted?? • Hvordan opnår forældrene og vi sundhedsprofessionelle det • samme mål?

5. Udbredt opfattelse: • Manglende forbedringer i tandsundheden bl.a skyldes manglende motivation og • interesse fra forældre og børns side. Manglende motivation hænger sammen med • det sociale tilhørsforhold (Threkfall, Hunt, Milsom, Tickle og Blinkhorm 2007). • Mine formodninger: • At mange forældre til børn med dårlig tandsundhed opfatter tandplejepersonalets • hjælp/ vejledning til tandbørstning som unødvendig grundig og nærmest anmassende. • Disse forældre ikke har en klar holdning til nødvendigheden af hjælp til barnets tandbørstning og dermed barnets tandsundhed. • Formålet med undersøgelsen: • At give et mere nuanceret billede af, hvordan forældrene opfatter • Den Kommunale Tandplejes tilbud om hjælp til tandbørstning. • Hvilke faktorer, der har betydning for, at Den Kommunale Tandplejes vejledning • i god tandbørstning kan afstedkomme engagerede, ansvarsfulde og sundhedsbe- • vidste forældre?

6. Oplever forældrene et tandplejepersonale, der har for høje idealer om tandbørstning • og tandsundhed, og føler forældrene, at de kan efterleve, de krav personalet • stiller? • At vise, hvilke faktorer, der kan være med til at forklare de gode grunde, forældrene • kan have til at træffe det valg, at de ikke børster børnenes tænder som anvist. • Valg af Tandpleje til feltarbejde • Hvad gjorde jeg helt konkret/feltarbejde: • observationer • interviewede personalet - fokusgruppeinterview • interviewede forældrene til nogle af de børn , der kom på klinikken . • Interviewene blev gennemført dels på klinikken dels i børnenes hjem eller som en • sidste mulighed pr telefon. • Informanterne: • Klinik I 5 børn i alderen 1½ - 10 år sammen med én af deres forældre • 1 dreng på 15 år • Klinik II 7 børn i alderen 2½ år – 10 år sammen med én af deres forældre

7. Det analytiske perspektiv: det relationelle perspektiv • Mine teoretiske valg: • Den narrative teori (Mattingly og Good) er med til at belyse og forstå interaktionen • mellem behandler og patient i det kliniske møde. Mattingly fører os ind i praksis • med fokus på det terapeutiske emplotment, hvor det at motivere patienten med ud- • fordrende højdepunkter skaber aktive patienter. Good med særlig vægt på reader • respons. • Narrativer: konkrete fortællinger • særlig analytisk forståelse af forholdet mellem individ og samfund, • Narrativer giver os indsigt i sygdom som uløseligt bundet til det samfund, i hvilken den • syge lever. • Pragmatismen og det pragmatiske valg (Mette Bech Risør og Lone Grøn) er med til • at forstå de komplekse hverdagssituationer og prioriteringer. Pragmatiske valg bety- • der, at man handler og responderer praktisk i forhold til den konkrete virkelighed, man • lever i.

9. Gennemgående temaer: • Gode relationer • Fælles mål og forventninger • Handlinger • Dilemmaer • Kendetegnede for temaerne: • Personalet søger at skabe tillidtil barn og forældre • ”Vi skal have vundet deres tillid på en eller anden måde. Det kan godt være, der skal • 2-3 gange til”. • ”De er gode ved børnene, og de forstår virkeligt at snakke til børnene, og at berolige • dem, hvis de skal have lavet noget. De forklarer tingene. Det synes jeg er positivt. • De accepterer, at børnene er forskellige.” • Personalet skaber fælles mål og handlinger mod den gode tandsundhed, via ind- • dragelse, succes, håb og anerkendelse.

10. At have fælles mål og handlinger Mattingly understreger, at når terapeuten vælger den behandling, der passer til patientens situation, er det vigtigt at tage patientens eget billede med ind i be- dømmelsen. Hun mener også, at behandleren i hele forløbet skal søge at skabe et forløb, hvor stærke og positive oplevelser sammen med håb og drømme driver børn og forældre frem mod en bedre sundhed. Det handler om, at kunne fornemme, hvad forældre og børn kan klare nu og her, og hvad man kan forvente i fremtiden. Jeg kan mærke, at de har et mål om, at de gerne vil have bedre tandsundhed, og at de godt vil have lidt flere børn med 0 huller og sådan, og det ligger der da et stykke arbejde i, og det synes jeg er positivt….. Jeg forventer jo, at de passer godt på børnenes tænder, og at de er gode til at tackle børnene.

11. Inddragelse af forældrene • Under tandbørsteinstruktionen er personalet opmærksomme på at stille h-v • spørgsmål. ”Hvordan synes du det ser ud?”, ”hvordan tror du, det kan blive endnu • bedre?” .Personalet undgår derved at virkes bedrevidende eller fordømmende. • Forældrene opfordres til at fortælle om deres vanskeligheder og selv komme med • forslag til løsninger. • Personalet reviderer deres behandling undervejs på baggrund af forældre og • børns respons. • Patienterne/forældrene skal lære af kroppens erfaringer. Efter indfarvningen får • får forældrene tandbørsten i hånden.

12. Good siger, er man som modtager af historien ikke bare er passiv, men en medskaber af historien. På samme måde er personalet medskaber af historien, som fortælles i børsterummet. Succes Personalet stiller ikke støre krav end de forventer forældrene kan leve op til. Det giver forældrene opfattelsen af succes. Hvis patienterne skal opnå succes, handler det om for personalet at finde ud af, hvor langt de kan gå, og hvor langt forældre og børn kan være indstillet på at gå, for at yde et ekstra stykke arbejde med tandbørsten. At indgyde håb er vigtigt. Det gøres ved, at opmuntre patienten. Det handler jo om at få størst mulig værdi af behandlingen. I flg. Mattingly får vi det ved at indgyde håb. Håb i relation til en ukendt fremtid er vigtig i den narrative struktur, og håb er med til gøre, at vi tør tage risici. ”ja jeg håber da selvfølgelig, at han har fået sådan en ballast fra starten af , at han altid får nogle stærke tænder……så jeg håber det hjælper fremover”.

13. Mattingly pointerer , at ofte er vi som behandlere mere pessimistiske end vores patienter. Det er et dilemma, hvis vi som behandlere er for pessimistiske, og ikke kan se en fælles fremtid og indgyde håb hos patienten. Rose og anerkende patientens indsats ”Jamen det er jo den ros, de giver børnene. Det er ikke kun børnene, der vokser 10 cm. Det gør forældrene også. Det er jo lidt det der, at de også accepterer, at børnene er forskellige”. Er kritikken ikke konstruktiv, bliver den ikke en del af de stærke erfaringer. Selvom personalet tager individuelle hensyn og forsøger at skabe tillid og tryghed, opfatter nogle forældre alligevel hjælpen til tandbørstning som en slags eksamen.

14. Nogle gange lykkes det ikke, at opbygge et forløb med fokus på forventninger, håb og drømme. Møder forældrene ikke op, kan det ikke lykkes. På samme måde kan der opstå vanskeligheder med at skabe fælles forventninger, dersom forældrene ikke føler sig forstået og lyttet til . ”De snakker ikke særlig konkret til én. Det synes jeg ikke. Det er meget svævende, det de siger…., det jeg tolker hun siger: Lagde du mærke til, at hun ville til at finde tandbørsten frem og vise det igen, hvor jeg så sagde, at jeg godt ved, at jeg skal børste den vej….og det gør jeg altså”. I lfg. Mattingly skal patienten lære af kroppens erfaringer. Bruger forældre og børn deres kropslige erfaringen til information om deres egen indsats, bliver de nemmere ”uddannet” til deres egne behandlere. De kan derved opnå kompetencer, der på nogle områder overstiger behandlerens.

16. I min gennemgang af materialet er det tydeligt, at klinisk arbejde ofte handler om alt det, der ikke handler om tandbehandling. Den del af det kliniske arbejde indebærer en afvejning af, hvad der er muligt og rigtigt at gøre i det enkelte tilfælde. Phronesis er den praktiske visdom eller viden om, hvad der skal til, når livet skal lykkes mellem mennesker. Personalet i tandplejen overvejer et væld af mulige konsekvenser af deres hand- linger, men de skal også bedømme, hvad der er bedst mulig under de givne om- stændigheder. ”jeg synes folk er positive, men hvis der er nogen, der er negative, så ser jeg det lynhurtigt på deres kropssprog, og så kører jeg selvfølgelig ikke videre. Så Prøver jeg en anden indgangsvinkel” .

17. Analysen viser: • Forældrene opfatter Tandplejen som et godt sted at komme med deres børn • At personalet sætter fokus på tandbørstningen og bruger tid til vejledning • og hjælp til at mestre tandbørstningen, det synes samtlige forældre er godt. • ”Jeg har det godt med det, når de fortæller os, hvordan vi skal børste hendes • tænder. Og de siger også, hvis der er noget, vi har glemt at børste- så har vi • noget at gøre noget ved, når vi kommer hjem. Det er jeg glad for de siger. Det • er Ikke nogen kritik. Det skal de have lov at sige” . • ”Jamen jeg synes da det er fint, fordi jeg havde ikke forestillet mig, at der faktisk • skal tages rigtig godt ved for at komme ind bagved. Det har vi sådan set ikke • gjort derhjemme. Det er da rigtig godt for både børn og forældre at være med til. • Jeg synes jo bare, det er fint at lære, hvordan man gør det bedst muligt”.

18. Forældrene er godt klar over, at de har en vigtig rolle i ”historien” om den gode tandsundhed. Men ikke alle forældre opnår det samme ”lette flow” i deres handlinger. Det er tydeligt, at forældrene ønsker det sunde liv, men sundhed handler også om livskvalitet og det gode liv som sådan. ”Godtandsundhed er nok 0 huller. Det vil jeg nok gerne, men det er urealistisk. Der er svært at undgå huller, selvom de får børstet 2 gange om dagen…men sundhed er at tage børnene som de er. Man kan ikke sætte nogle regler op for det, og man kan ikke sige, sådan og sådan gør vi.. For at have god sundhed… man gør det jo, så godt man kan. På en eller anden måde, så har du nok et mål inden i dig selv om, hvilket niveau de egentlig gerne vil gøre det på. Man må gøre det ,så godt kan ………. d.v.s. hvis der kommer noget i vejen, så kan man ikke blive sur over det. Det kan ikke nytte noget, at man lader sig slå ud af det ……det er god sundhed”.

19. I personalets forsøg på at styrke tandsundheden søger de at skabe strukturerede forløb, hvor forældre og børn er aktive centrale aktører, og hvor tandsygdom- men er trådt i baggrunden og patienten er i centrum. Hvad kan spænde ben for udviklingen mod den gode tandsundhed? Dilemmaer i den hjemlige arena: tid og overskud Flere af forældrene er inde på, at det kræver tid og overskud i hverdagen, at børste børnenes tænder 2 gange dagligt. Nogle af forældrene vælger derfor kun at børste børnenes tænder om aftenen. At man nedprioriterer tandbørstningen kan hænge sammen med, at hverdagen er fyldt med mange gøremål eller, hvis man har natarbejde eller møder meget tidligt om morgenen. Jeg møder forældre, der i hjemmet af praktiske grunde og sociale årsager har vanskeligheder ved, at leve op til Tandplejens forventninger om tandbørstninger både morgen og aften. ” Det kan godt være en kamp fordi hun er træt ,og hun vil hellere sove….så er det altså nogle gange, jeg simpelhen siger, at så gør vi det i morgen tidlig”.

20. Kaos og konflikter ”Jeg synes, det er rigtig, rigtig svært, fordi de vil jo helst selv, og vi ved jo bare, det kan de ikke endnu….slet, slet ikke…. Vi har kæmpet en kamp , det har vi altså. Det er tre børn, der står ved siden af hinanden, og skal have børstet tænder…….. og tiden, der betyder alt”. Her møder vi en mor, der føler sig afmægtig. Hun kan ikke få datteren til at sam- arbejde. Datteren får ikke børstet sine tænder. Moderen er fanget i et dilemma. Hun vil rigtig gerne gennemføre en tandbørstning på datteren, men hun ønsker ikke at skabe store konflikter. Kan hun blive stærk nok til at forlange, at pigerne kommer ned i badeværelset én af gangen? Kan hun få mere hjælp af personalet til kontrol og reinstruktion? Det afhænger af hendes mod til at spørge personalet, men det handler også om personalets evne til at fornemme, at her kan vi nå længere, hvis blot vi støtter mere op om tandbørstningen.

21. Forældrene bliver fanget i dilemmaer, fordi de ideelt set gerne vil børste børnenes tænder, som tandplejen anviser. På den anden side vil de også gerne være det gode eksempel på en normal afslappet familie, der ikke er fanatisk, men har gode relationer også i hjemmet. Det bliver tydeligt, hvordan det sociale har forrang. Sociale håb overstiger de medicinske. Forældrene springer tandbørstningen over fordi, der er andre ting i livet , der er vigtigere for dem. Der er tale om et aktivt fravalg truffet på basis af fornuftige pragmatiske overvejelser gjort på baggrund af hverdagslivet. ”De kan godt sidde og få en pose slik om fredagen…hvis de så falder i søvn, så synes man næsten ikke, man skal have dem op og stå på benene.. Så bliver det først om morgenen. Hellere det end at vi tager diskussionen, om vi skal til at børste tænder eller ej. Hellere springe over en gang, så det går gelinde næste gang”.

23. Svar på spørgsmålene: Forældrene oplever ikke et tandplejepersonale med for høje idealer om tand- børstning og tandsundhed. Dette gælder også forældre til børn med dårlig tandsundhed. Tvært imod ønsker disse forældre, at der bliver tilbudt mere tid/hjælp til tandbørstning. Forældre til børn med mindre god tandsundhed har også en klar holdning til sundhed og tandsundhed. De stiller blot ikke de samme krav, som de andre forældre gør. I kraft af forældrenes pragmatiske valg, og personalets rummelige og aner- kendende holdning føler forældrene heller ikke, at de har problemer med at efterleve personalets krav, hvilket er enestående. Personalet har stor forståelse for, at hverdagslivet er kompleks, og at forældrene let kan bringes i dilemmaer mellem ”det tandvenlige liv” og ”det fortravlede”, men harmoniske hverdagsliv. Dette hænger i høj grad sammen med de pædagogiske kompetencer, personalet har opnået gennem uddannelse, og at de alle vil den anerkendende tilgang til børn og forældre!!

24. Perspektivering. Det er overraskende for mig, at forældre til de børn, der har mange huller og hvor forældrene virker mindre interesseret i at hjælp deres børn med tandbørstningen, sætter pris på Den Kommunale Tandplejes hjælp og vejledning til forbedring af tandbørstningen. Jeg havde heller ikke forventet, at disse familier har klare holdninger til, hvor vigtig tandbørstningen og tandsundheden er for deres børn. Ønsker vi at fortsætte den gode udvikling, hvor svage patienter med færre res- sourcer bliver inddraget, mener jeg, vi skal prioritere den anerkendende sundheds- Pædagogiske vej. Det er gennem min analyse blevet endnu tydeligere for mig, hvor vigtigt den personlige kontakt til vores patienter er i det sundhedsfremmende arbejde. Sundheds- og adfærdsvaner skabes i tæt relation til patienterne - og vi skal som behandlere være empatiske og signalere, at hver enkelt patient er O.K. Det er vigtigt at få opbygget et tillidsforhold til patienterne, for gør vi ikke det, kan vi ikke forvente, at de får lyst til at gøre noget selv.

25. Mange politikere og fagfolk ønsker en centralisering indenfor sundhedsvæsenet. Man ønsker at effektivisere og styrke den faglige udvikling. I en centralisering bør vi sundhedsprofessionelle fortsat sikre den tætte kontakt til patienterne.