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Workshop Seguridad del Paciente

Workshop Seguridad del Paciente. Aprender de los errores. Este Workshop ha sido diseñado por la OMS y enviado en forma gratuita a esta institución donde se ha adaptado al entorno de trabajo local. Cronograma de actividades. Objetivos del workshop Presentación de los participantes

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Workshop Seguridad del Paciente

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Presentation Transcript

  1. WorkshopSeguridad del Paciente Aprender de los errores XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  2. Este Workshop ha sido diseñado por la OMS y enviado en forma gratuita a esta institución donde se ha adaptado al entorno de trabajo local. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  3. Cronograma de actividades • Objetivos del workshop • Presentación de los participantes • Introducir el tema de errores • Aprender del error (DVD) • Análisis de causa raíz Análisis de causa raíz • Actividades en grupos. Plenario • Aprender del error (DVD) parte 2 • Actividades en grupos. Plenario • Evaluación y cierre XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  4. Objetivos del workshop • Entender por que ocurren los errores • Comenzar a entender que acciones se pueden realizar para mejorar la seguridad del paciente • Ser capaz de poder describir porque no es mayor la seguridad del paciente en el hospital • Identificar políticas locales y procedimientos que permitan mejorar la seguridad en la atención del paciente XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  5. 8 veces en 2011 • 1 en 2012 • 350 personas • Más de 100 instituciones XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  6. ¿Que es un error? Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.* National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  7. Análisis de causa raíz El análisis cauda raíz es un análisis sistemático de todos los factores que predisponen o tiene la capacidad potencial de provocar un error. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  8. Pasos para el análisis 1- Línea de tiempo con los principales hechos 2- Lluvia de ideas para causas y factores contribuyentes 3- “Espina de pescado” para analizar los Factores contribuyentes XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  9. Espina de pescado Sinónimos: Diagrama causa-efecto ó Ishikawa Es una que a través de un gráfico. En la horizontal se grafica el problema y en líneas oblicuas se analizan las posibles causas y sub causas. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  10. Factores Individuales Equipo y Factores sociales Paciente Tareas Educación y entrenamiento Vía de Administración Errónea Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Factores organizacionales y estratégicos XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  11. Factores Individuales Paciente Tareas Educación y entrenamiento Equipo y Factores sociales Vía de Administración Errónea Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Factores organizacionales y estratégicos • Factores individuales • ( de las personas involucradas en el incidente): • Factores físicos • Factores psicológicos • Personalidad • Ej. relaciones en el trabajo, problemas personales. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  12. Factores individuales Paciente Tareas Educación y entrenamiento Equipo y Factores sociales Vía de Administración Errónea Comunicación Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos • Factores del paciente • Condición clínica • Factores sociales • Factores físicos • Factores mentales y psicológicos • Relaciones interpersonales • Personalidad • Idioma • Educación • Nivel de instrucción XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  13. Factores individuales Paciente Tareas Educación y entrenamiento Equipo y Factores sociales Vía de Administración Errónea Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Factores organizacionales y estratégicos • Factores de las tareas • Existencia o no de protocolos • Políticas y procedimientos • Ayuda en la toma de decisiones • Designación de tareas XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  14. Factores individuales Paciente Tareas Educación y entrenamiento Equipo y Factores sociales Vía de Administración Errónea Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Factores organizacionales y estratégicos • Factores de Educación y Entrenamiento • Educación/Entrenamiento • Oportunidad • Supervisión • Disponibilidad • .Competencia profesional, • formación continua: tareas y emergencia XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  15. Factores individuales Paciente Tareas Educación y Entrenamiento Equipo y Factores sociales Vía de Administración Errónea Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Factores organizacionales y estratégicos • Factores de Equipo y • sociales • Cohesión del equipo • Liderazgo: estilo de dirección • Congruencia de los roles • Estructura jerárquica • Percepción de las funciones de cada uno. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  16. Factores individuales Paciente Tareas Educacion y Entrenamiento Equipo y Factores sociales Vía de Administración Errónea Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Factores organizacionales y estratégicos • Factores condiciones de trabajo • Administrativas • Diseño de equipos • Dotación de personal • Tiempo • Capacidad de desarrollar las funciones en las mejores condiciones, hubo distracciones?, • interrupciones?, temp, • luz, ruido, espacio XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  17. Factores individuales Paciente Tareas Educación y Entrenamiento Equipo y Factores sociales Vía de Administración Errónea Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Factores organizacionales y estratégicos • Factores de equipamiento y recursos • Mantenimiento de materiales • Almacenamiento • Idoneidad • Integridad • Posicionamiento • Facilidad de uso XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  18. Equipo y Factores sociales Factores individuales Paciente Tareas Educación y Entrenamiento Vía de Administración Errónea Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Factores organizacionales y estratégicos • Factores de comunicación • Escrita • No verbal • Verbal • Adecuada, • confusa, tardía XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  19. Factores individuales Paciente Tareas Educación y Entrenamiento Equipo y Factores sociales Vía de Administración Errónea Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Factores organizacionales y estratégicos • Factores organizacionales • y estratégicos • Estructura de la organización • Políticas, estándares, • Objetivos • Cultura de la seguridad • Prioridades XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  20. FACTORES PARA EL ANALISIS • F. individuales ( de las personas involucradas en el incidente): fact psicológicos, relaciones en el trabajo, problemas personales. • F. del paciente: edad, enfermedad, idioma, instrucción, actitud, • F. tareas: existencia o no de protocolos, doc. procedimientos, su actualización, su adecuación, ayuda en la toma de decisiones , designacion de tareas, etc • F. formación y aprendizaje: competencia profesional, formación continua: tareas y emergencia XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  21. FACTORES PARA EL ANALISIS F. rel. con trabajo en equipo: cohesión del equipo, estilo de dirección, est. jerárquica, percepción de las funciones de cada uno. F. cond. trabajo y medio amb.: administrativas, capacidad de desarrollar las funciones en las mejores condiciones, hubo distracciones?, interrupciones? , temp, luz, ruido, espacio? F. equipamientos y recursos: mantenimiento materiales, almacenamiento idoneidad de equipo utilizado. F. Comunicación: verbal, escrita, adecuada, confusa, tardía F. organizacionales y estratégicos: politicas, standares, estructura de la organización, cultura de la seguridad, etc XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  22. Factores Individuales • Doctores no perciben • el riesgo e ignoran las • reglas • Error humano • no chequear la droga • Paciente • No hay compromiso • con su quimioterapia • Estrés y demora • Equipo y • Factores • Sociales • Estructura jerárquica • Ej. el Dr. persuade al • farmacéutico a romper • el protocolo • Tareas • Toxicidad de vincristina • administración intratecal • Distracción en chequear • las guías de seguridad • Educación y • Entrenamiento • dres. no familiarizado • con protocolos locales • Administran sin habilidades • confirmadas Vía de Administración Errónea • Condiciones • de trabajo • Medico planta y enfermera • ausente • Medico residente que • realiza la atención le falta • de experiencia • Unidad ocupada • Equipamientos • y recursos • Déficit de Diferentes • lugares de almacenamiento • para drogas intratecales. • Poco personal • Comunicación • Poca claridad sobre las • habilidades del • nuevo Dr. • Cambio de atención de • Farmacéuticos y • enfermeros. • Factores • organizacionales • y estratégicos • El nuevo Dr. inicia el • trabajo sin conocer • protocolos locales • Cultura de desapego a guías XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  23. ¿Seguimos? • Copia 2 : Cuestionario para reflexionar • Copia 3 : Evaluación XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  24. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  25. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  26. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  27. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  28. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  29. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  30. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  31. PREMISAS ISMP • Los errores de medicación son un problema importante de salud pública. • El daño de los medicamentos proviene de las reacciones adversas a los medicamentos y los errores de medicación • La notificación confidencial, no punitiva e independiente como sistemas de aprendizaje han de ser introducidas y reforzadas. • Problema que comparten : pacientes, trabajadores de la salud y las autoridades sanitarias en todos los países XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  32. PREMISAS ISMP • Colaboración entre los países para compartir el aprendizaje • Establecer un centro independiente punto (centro) para la práctica de seguro de los medicamentos de forma colaborativa. • El paciente debe recibir la más alta prioridad, libre de conflictos que pongan en peligro el interés del paciente XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  33. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  34. Logros para AAFH XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  35. Muchas gracias Muchas gracias XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

  36. Muchas gracias rousseau.marcela@gmail.com pamela.bertoldo@gmail.com XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

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