Instrumentos de Trabalho do Auditor

1. Instrumentos de Trabalho do Auditor Profª.: Luciene 8ºP. Enfermagem

2. Tabela AMB; • Tabela CBHPM; • Revista SIMPRO; • Revista BRASINDICE; • DEF; • CID; • Resol. COFEN 266/01; • Resol. CRM 1.614/01; • ANS Resol. 9.656/98; • ANVISA, etc.

3. Revistas e Tabelas

4. Tabela AMB • A Tabela AMB foi elaborada pela associação Médica Brasileira com o objetivo de atender às especialidades médicas, bem como determinar índices quantitativos para o ressarcimento financeiro dos procedimentos médicos realizados. • O conhecimento da tabela AMB pelo enfermeiro facilita o acompanhamento e composição da conta hospitalar bem como o trabalho em equipe com o médico auditor.

5. Composição da Tabela AMB • A tabela AMB é composta pelo chamado coeficiente de honorários (CH) que é uma unidade utilizada para o cálculo dos honorários médicos frente a determinado procedimento. • O CH é representado em valor real (R$) o qual é multiplicado pela quantidade de CHs prevista na tabela.

6. Composição da Tabela AMB • O CH é um valor estipulado entre prestador e operadora de plano de saúde no momento do credenciamento. Este valor é descrito e firmado em contrato, bem como a utilização da AMB como referência de pagamento. • A tabela AMB é composta por cinco colunas: • 1ª Refere-se ao código do procedimento; • 2ª Consta o nome do procedimento realizado; • 3ª O valor em nº de CH que o cirurgião receberá pelo procedimento; • 4ª O nº de auxiliares indicados para a cirurgia; • 5ª O porte anestésico.

7. Instruções Gerais AMB • A presente Tabela de Honorários Médicos foi elaborada com base em critérios uniformes para todas as especialidades e tem como finalidade estabelecer índices mínimos quantitativos para os procedimentos médicos, tornando viável a implantação do sistema nos diversos tipos de convênios.

8. Instruções Gerais AMB • Esta tabela somente poderá ser alterada na sua estrutura, nomenclatura e quantificação dos procedimentos pela Comissão Nacional de Honorários Médicos, sempre que se julgar necessário corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido, cabendo recurso contra suas decisões à Assembleia de Delegados da Associação Médica Brasileira.

9. O Coeficiente de Honorários (CH) terá seu valor estipulado pela Associação Médica Brasileira e reajustado periodicamente com base no Índice de Preços ao Consumidor (IPC). • O Coeficiente de Honorários (CH) representa a unidade básica para o cálculo dos honorários médicos. - É o fator representado em cruzados, que, multiplicado pelo índice atribuído a cada procedimento nesta Tabela, determinará seu valor.

10. - Os atendimentos serão realizados em consultórios particulares ou nas instituições médicas, dentro das respectivas especialidades, em dias e horários pré-estabelecidos. - A entrega e avaliação dos exames complementares não serão considerados como consulta. - Os valores atribuídos a cada procedimento incluem os cuidados pré e pós operatórios durante todo o tempo de permanência do paciente no hospital e/ou até quinze dias após o ATO CIRÜRGICO. - Esgotado este prazo, os honorários médicos serão regidos conforme o critério estabelecido.

11. Quando se verificar, durante o ato cirúrgico, na cavidade torácica ou abdominal, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, o preço da cirurgia será o da que corresponder, por aquela via, ao maior número de CH acrescido de 50% do valor dos outros atos praticados. • Sendo realizadas várias intervenções, previamente programadas pela mesma via de acesso, serão adicionados ao preço da maior 50% dos honorários das demais.

12. Quando ocorrer mais de uma intervenção, por diferentes vias de acesso, serão adicionados ao preço da intervenção principal 70% do valor referente às demais. Em casos de cirurgias bilaterais no mesmo ato cirúrgico e não previstas nesta tabela, o valor da segunda será equivalente a 70% da primeira. • Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, o pagamento será feito a cada uma delas, de acordo com o previsto nesta Tabela.

13. Nos casos cirúrgicos quando se fizer necessário acompanhamento ou assistência de outro especialista, seus honorários serão pagos de acordo com o atendimento prestado e previsto no Capítulo referente à especialidade. • AUXILIARES DE CIRURGIA Os honorários dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos serão fixados nas proporções de 30% dos honorários do cirurgião para o 1º auxiliar, de 20% para o 2º e 3º auxiliares (quando o caso exigir).

14. Atendimentos de Urgência e Emergência Os honorários médicos terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: • No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte. • Aos sábados, após as 12h. • Em qualquer horário nos domingos e feriados.

15. CBHPM 5ª Edição

16. Instruções Gerais CBHPM CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA HIERARQUIZADA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS • A presente Classificação de Procedimentos foi elaborada com base em critérios técnicos e tem como finalidade hierarquizar os procedimentos médicos aqui descritos, servindo como referência para estabelecer faixas de valoração dos atos médicos pelos seus portes.

17. Os portes representados ao lado de cada procedimento não expressam valores monetários, apenas estabelecem a comparação entre os diversos atos médicos no que diz respeito à sua complexidade técnica, tempo de execução, atenção requerida e grau de treinamento necessário para a capacitação do profissional que o realiza. • A pontuação dos procedimentos médicos, que foi realizada por representantes das Sociedades Brasileiras de Especialidades com assessoria da FIPE – Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas, está agrupada em 14 portes e três subportes (A, B e C). Os portes anestésicos (AN) permanecem em número de oito e mantém correspondência com os demais portes. Os portes de atos médicos laboratoriais seguem os mesmos critérios dos portes dos procedimentos, mas correspondem a frações do menor porte (1 A ).

18. Atendimento de Urgência e Emergência • 2.1 Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes eventualidades: 2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; • 2.1.2 Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados; • 2.1.3 Ao ato médico iniciado no período normal e concluído no período de urgência/ emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgência/ emergência.

19. Normas Gerais Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pós-operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ato cirúrgico. Esgotado esse prazo, a valoração do porte passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares (código 1.01.02.01-9), ou para as consultas em consultórios (código 1.01.01.01-2), quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial.

20. - Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados. - Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%). - Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Classificação. - Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal.

21. Auxiliares de Cirurgia A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, também para o quarto auxiliar. .Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião.

22. Revista SIMPRO • Publicação específica; direcionada à classe médico-hospitalar em seus diversos segmentos: Hospitais, Clínicas, Operadoras de Saúde, Centros Médicos e Cirúrgicos. Associações e Instituições de ensino do setor. • Ferramenta utilizada na gestão das áreas de compras, faturamento, licitações, auditoria médica, financeiro, pagamento de contas médicas e recurso de glosas.

23. Apresenta diversas informações importantes como o nome do fabricante, importador ou distribuidor, a descrição completa de Equipamentos, Materiais Permanentes, Reutilizáveis e Descartáveis, a indicação de uso, o preço fábrica vigente na data da última pesquisa, dentre outras. • Os preços de medicamentos publicados pela Simpro são fornecidos pelas empresas através de listas de preços e produtos, sendo comparados com os preços publicados pela Anvisa em seu site www.anvisa.gov.br. • Edição bimestral. • Não pode ser baixado pela internet.

24. Guia farmacêutico BRASÍNDICE • A Revista é montada por seções específicas que abrangem assuntos farmacêuticos e hospitalares. • Publicação: quinzenal. • Pode ser baixado através da internet.

25. Lei 9.656/98 • A Lei 9.656, de 03 de Junho de 1998 dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil. • Artigo 1º: submetem-se às disposições desta lei as pessoas jurídicas de direto privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade.

26. ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar • A Agência Nacional de Saúde Suplementar nasceu pela lei 9.961 de 28 de Janeiro de 2000, como instância reguladora de um setor da economia em padrão de funcionamento. A partir daí a saúde suplementar passou a conviver com o sistema público, consolidado pelo sistema único de saúde (SUS), nascido a partir da constituição federal de 1998. A saúde foi legitimada como direito da cidadania assumindo status de bem público.

27. Quem Somos • A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): É a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. • Regulação: É o conjunto de medidas e ações do governo que envolvem a criação de normas, o controle e a fiscalização de segmentos do mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público.

28. Missão • Promover a defesa do interesse público nas assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores de serviços e consumidores, e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.