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Presentación de Caso.

Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento. Presentación de Caso. Tumores de Ovario en Mujer infértil. Autores. - Dra. Margarita de la C. Salabarría Fernández Especialista de primer grado en Medicina General Integral

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Presentación de Caso.

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Presentation Transcript

  1. Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Presentación de Caso. Tumores de Ovario en Mujer infértil.

  2. Autores. • -Dra. Margarita de la C. Salabarría Fernández Especialista de primer grado en Medicina General Integral Especialista de II grado en Ginecologia Obstetricia. Profesor Asistente de Ginecología Obstetricia del Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre. • -Dr. Felipe Noriega González Especialista de primer grado en Ginecología Obstetricia • -Dra. Dalis Diago Caballero Especialista de II grado en Medicina Interna Profesor Asistente de Medicina General Facultad Calixto Garcia • -Dr. Raúl Bustamante Especialista de primer grado en Ginecología Obstetricia. • -Dr. Edilberto Gómez Cardoso. Especialista de primer grado en Ginecología Obstetricia. • -Dra..Nancy Vasallo Especialista de primer grado en Anatomía Patológica • Agradecimientos especiales Dra. Yinet Iturralde Especialista de Primer grado en Ginecología Obstetricia, profesora instructora de Ginecologia Obstetricia Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre . 2006

  3. Primer ingreso. Pcte. Y. R. M. Historia de la Enfermedad Actual. -Paciente de 29 años, se atiende en Consulta de Reproducción (3años),Gestaciones 1,Partos 0 ,Aborto 1 (diferido de la trompa). Se detecta en el estudio Obstrucción Tubaria izquierda que no llevo tratamiento y Oligozoospermia del esposo tratada, decidiéndose la Inseminación Homóloga como alternativa del tratamiento. • En el mes de Febrero en la preparación previa para el proceder ,se detecta por Ultrasonido una imagen emplastronada anexial ,por lo que se decide su ingreso.

  4. Exámen Físico • Datos positivos. • Abdomen globuloso, difícil la palpación por proceder laparoscopico, recien realizado. No reacción peritoneal. • Vulva y periné normal. • Sp. Cuello central de 3 cm, bien epitelizado, OCE de nulípara (puntiforme) sano. • TV. Se tacta útero ante versión aumentado de tamaño de mas menos 10cm. • Anejo I - Normal • Anejo D -Se tacta una tumoración alargada aproximadamente 6cm en todo su recorrido con abombamiento del mismo y con grosor de 4cm ,de consistencia firme no dolorosa a la movilización, no fija a planos profundos que ocupa la región inferior, no abombando fondo de sacos

  5. Datos de Infertilidad • Mujer • Edad.29años • HC 430788 • Zona Rural. Guines • Estado civil Casada • Nivel escolar Universitaria. • APP. Alergia a la Penicilina

  6. Exámen Físico • Menarquia 10 años • Primeras relaciones sexuales 19 años • Gestaciones 1 • Partos 0 • Abortos 1 diferido (actual) • Exudado vaginal con cultivo positivo • Estudio moco cervical positivo a Estafilococo infectivo , Echericha coli y Enterococo,para la cual llevo varios esquemas terapeuticos . moco cervical post tratamiento con inyecciones intracervicales -Negativo • Ciclograma (-Curva Ovulatoria alrededor del 14 día) • Histerosalpingografia. -Cavidad uterina normal, trompas derecha permeable ,obstrucción tubaria proximal izquierda ID.Permeabilida tubaria derecha, obstrucción izquierda

  7. Cont. Seguimiento folicular.Ovulatoria alrededor del 14 día. • Abril-04 - Se decidió comenzar con tratamiento con Citrato de Clomifeno (dosis habitual) • A los 14 días presenta un dolor pélvico agudo. • Diagnosticándose • Hiperestimulación Ovárica con Quiste de Ovario Izquierdo de aproximadamente 10cm ( US Y Laparoscopia) . • El mismo desapareció después de la menstruación y la suspensión del Clomifeno

  8. Datos del esposo. • Esposo de 27 años. • APP .Asma Bronquial Tratada con spray de salbutamol. • Operado de Varicocele hace 2 años • Espermograma Oligozoospermia moderada. Teratozoospermia moderada. • -Espermocultivo positivo--Estafilococo infectivo tratado • Espermocultivo negativo

  9. Test de penetración. • Se extrae moco muy escaso y se refleja test de Penetración in vitro que a pesar de tener baja motilidad A=0,8% NO PASAN LA BARRERA . Se observan leucocitos abundantes tanto en el moco cervical como en el semen. • Cultivo del moco positivo a Echericha Coli .(re-infección) tratamiento con Tetraciclinas y local. • -Cultivo post tratamiento negativo • Espermocultivo post tratamiento negativo • Se aplica tratamiento empírico . • -Espermograma post tratamiento. • -Oligoteratozoospermia con presencia de leucocitos escasos y celularidad escasa A+B=25%

  10. Indicación de Inseminación. • 30-1-06 • US • -Se Observan dos imágenes complejas en proyección de ambos ovarios que pudiera tratarse de una hemorragia Intraquística de folículos de bases, existe pequeña cantidad de liquido en el fondo del saco de douglas, no liquido a nivel del espacio hepato renal. • Se sugiere laparoscopía .para descartas Embarazo ectópico y-o Tumor de Ovario. • 30-01-06 Laparoscopía • -Imposible visualizar genitales internos por conglomerado de asas intestinales y epiplón que los recubre ,impresión diagnostica PLASTRON PELVICO. • 30-01-06 Ingresa en el Servicio de Ginecología para tratamiento .

  11. Ultrasonidos • 1-2-06 US • -Útero de aspecto normal ,líquido en fondo de saco Imágen compleja predominantemente sólida con algunas calcificaciones en proyección del anejo derecho que mide 69x48mm y Ovario Izquierdo con aumento de la densidad ,T anexial y algunas calcificaciones. Se sugiere Laparoscopía. -8/02/06 • US TV. • Útero de características normales mide 47x26x35mm. Hacia el fondo de saco de Douglas y por detrás se observa moderada cantidad de líquido, además una imagen compleja con ecos densos en su interior que no emiten sombra acústica de superficie irregular midiendo en todo su conjunto 93 x 45mm

  12. Complementarios • (31/01) -Hemoglobina 12,7g/l Hematocrito 0.40 -Leucograma 7,7x 10 9/l Poli 0,61 Linf 0,30 Eosin.0,01 -Coagulación –sangramiento coágulo retractil TS 2min TC 6 min Plaquetas adecuadas • (1/02) -Hemoglobina 11,5g/l Hematocrito 0,32 Leucograma 6,1x109/l Poli 0,61 Linf 0,38 Eosin0,00 Mono 0,01 • (2/02) -Acido Urico 257 -Creatinina 84 -Urea 2,1 -Orina Negativa -Coagulograma TS 1min TC 10min Coágulo retráctil, Plaquetas 255x109, -Eritrosedimentació 50mm, - Gonadotropina en sangre 28.90

  13. Discusión • SINDROMES • Síndrome doloroso pélvico. • SINDROME TUMORAL ABDOMINAL ( dado por estudio clínico y complementarios) • NOSOLOGICAMENTE • -Enfermedad Inflamatoria Pélvica Etapa III..Plastrón pélvico. • Diagnóstico Diferencial. • 1-Embarazo intrauterinos . • 2-Fibroma Uterino. • 3-Quiste de Ovario..

  14. Tratamiento. • -Medidas Generales • -Medidas específicas • -Rocefhyn 1 gr EV cada 12horas. X 8 días • -Gentamicina 80mg 160mg x día x 8 días • -Metronidazol EV-Oral por 10 días

  15. Re-Discusión. • 9/02/06 • Síndromicamente . • -Síndrome amenorreico secundario. • -Síndrome tumoral abdominal. • Nosológicamnte. • 1-Embarazo ectópico diferido y abortado ,emplastronado Dado los antecedentes de infertilidad ,procederes realizados ,obstrucción tubaria presente, Trastorno menstrual, movimiento de las Gonadotropinas y resultados eco gráficos.

  16. Conducta. • -Culminar el tratamiento con antibióticos y continuar el seguimiento con • -Seguimiento en Consulta Externa de Infertilidad- • - Examen físico • -Gonadotropinas en sangre y orina • -Seguimiento eco- gráfico

  17. Seguimiento • 20-02-06 • Test Gonadotropinas en orina negativo • Test Gonadotropinas en sangre realizado • Eritrosedimentacion 18mm • Examen ginecológico No se realiza por estar con su menstruación 18-02 • US Abdominal • Útero Normal • Por detrás y hacia la izquierda imagen compleja de 115x34mm que impresiona un Embarazo ectopico no reciente de diagnostico anterior no otras alteraciones • Se completo el esquema del proceso inflamatorio con Cipruofluoxacina y tetraciclinas • 24-02-06 • Test en orina negativo • Test de Gonadotropianas 48,5mUIxml • USTV • Imagen compleja en anejo derecho de 93x62 con liquido en el fondo de saco • Imagen eco lucida redondeada que pudiera recordar un saco gestacional que mide 25mm difuso con paredes irregulares • ID E. Ectopico diferido en anejo derecho • Examen ginecológico • Útero de tamaño ,forma y consistencia normal • Anejo Izquierdo no doloroso • Anejo derecho Se palpa una tumoración de consistencia blanda de aproximadamente 5 cm móvil, no dolorosa.

  18. 3-02-06 • Asintomático • Test en orina negativo • Test Gonadotropinas en sangre 15.0mUIxml • Eritrosedimentacion en 30mm • US • Imagen igual a la anterior de 97mm • En discusión del colectivo medico de infertilidad se decide que estudiar el moco cervical para después que fuese negativo realizar Laparoscopia contrastada para valorar estado de la trompa y permeabilidad • 4-04-06 • Asintomático • Test de Gonadotripians en sangre 7,8mUIxml • Eritro en 13mm • Gilicemia 3,0mmolxl • Urocultivo Negativo • US • Imagen compleja de anejo derecho compatible con embarazo ectopico deferido de 73x50mm • Se recibe cultivo positivo a Enterococo y se aplica tratamiento . • 3-05-06 • Se recibe cultivo negativo indicándose Laparoscopia • La paciente reaparece en Consultas en el mes de Septiembre .

  19. Laparoscopia. • 26-09-06 • LAPAROSCOPIA • INFORME. • Útero de tamaño y aspecto normal.,color rozado, superficie regular ,consistencia normal. • Anejo Izquierdo. Observamos Quiste de Ovario de mas menos 10’12cm de color algo azulado claro • Anejo derecho. Gran ramillete vesicular de aspectomolar que crece a cavidad ,no se ve ovario de ese lado • Trompas normales • ID. Embarazo molar extrauterino Quiste tecaluteínico Izquierdo.

  20. Segundo ingreso. Pesquizaje de Factores de riesgo. • 26-09.06 • Test de Gonadotropinas en sangre 11,15 mUIxml • Grupo A positivo • Eritrosedimentación 36mm • TGO 20uxl • TGO 24uxl • Hemograma con diferencia Hb 12,0gxl Leucograma normal • Coagulograma completo Normal • Plaqueta s229x10xl • Serología No reactiva • RX pelvis y tórax Normales • Examen físico general normal.

  21. Cont. • Acido úrico 303 mmolxl • Test Gonadotropinas en orina negativo • Orina patológica Ligeras trazas. leucocitos 30x c. • UTV (26-09-06) • Útero mide 30 x 65x93mm Endometrio ecogénico, grosor 8 mm Imagen compleja predominantemente sólida en proyección anexial Izquierda que mide 82x68mm • Llama la atención la presencia de liquido libre en cavidad • Bazo, Hígado, Riñones normales.

  22. Discusión Diagnóstica. • Nosológicamnete. • Enfermedad Trofoblástica Extrauterina. • Se plantea por el hallazgo Laparoscopico, el movimiento de las gonoadotropianas aunque es atípico para esta enfermedad.

  23. Tratamiento. • Análisis de Factores favorables • Metrotexate (dosis Profilácticas). • Las complicaciones con el medicamento fueron vómitos y diarreas , anemia liguera.

  24. Seguimiento ecográfico • Mucosa endometrial engrosada y ecogénica de 76mm , esta rechazado por una imagen compleja hacia el lado Izquierdo que mide 100x49mm • Por detrás de esa imágen hay líquido con celularidad. • Se sugiere valorar • Se propone laparotomía exploratoria

  25. Discusión Colectiva. • Sosteniendo los siguientes diagnósticos • 1-Enfermedad trofoblástica extrauternina de diagnostico Laparóscopico. 2-Tumor sólidos de Ovario productor de hormonas que me respondiera la movimiento discreto pero en ascenso y descenso de las gonadotropinas en sangre, en este caso pensamos en los Teratoblastomas del tipo de los Corioepiteliomas

  26. Rediscusión colectiva • 1-Enfermedad trofoblastica extrauterina de diagnostico Laparoscopico. CON EVOLUCION Y PRESENTACION TOTALMENTE ATIPICA; ya que no corresponden las cifras de gonadotropinas y asintomatica. 2-Tumor sólido de Ovario Dadas las ecografías y Laparoscopias que fuera productor de hormonas responsable del ascenso y descenso de las gonadotropinas en sangre, pensamos en los Teratoblastomas del tipo de los Corioepiteliomas siendo fundamentalmente en mujeres jóvenes, con antecedentes de un embarazo anterior y producen tejido trofoblastico y por supuesto niveles elevados de gonadotropinas

  27. Diferenciales. • -Posible ramillete de quistes de hidátiles de Morgany ,que a pesar de no tener las características microscópicas típicas su diagnostico seria por anatomía patológica • -Restos embrionarios o rudimentos embrionarios qu pudieran corresponder al embarazo ectópico diferido y abortado por la trompa • Teniendo en cuenta la complegidad del caso el resultado de la discusión fue realizar Laparotomía exploratoria con toma de muestra para estudio.

  28. INFORME OPERATORIO • HALLASGOS • Se Observa QUISTE del Ovario Izquierdo de aspecto endometriósico que se rompe en su manipulación expulsando secreción típica realizándose exéresis del mismo. • En el Ovario derecho el mismo se encuentra bilobulado y dividido por una tumoración vesicular en forma de racimo que nos recuerda la Mola hidatiforme siendo necesario la extirpación del mismo el cual se realiza en bloque ,por lo que se continua con Histerectomía total abdominal, se revisa el resto de las estructuras y no se detectan otras tumoraciones . • Se envía las piezas a Anatomía patológica

  29. Fotos. Dra Yinet Iturralde • Proceder Quirúrgico • Dra.Margarita Salabarria • Anatomía patológica

  30. Resultado de Anatomia PatologicaDra.Nancy Vasallo • Tumores de Ovario. • Cistoadenoma seroso Bilateral. • Cistoadenofibroma.(componente del ovario izquierdo. • Útero normal. • Trompas normales.

  31. La verdad de nuestra especialidad es en • que hay enfermos no enfermedades. • Muchas Gracias .

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